《臨證醫案指南》對社區孕產婦中醫健康管理指導及運用

陳燕妮 曹陽

不良妊娠在臨床中經常發生，影響因素較多，尤其是孕前、妊娠早期，任何不良狀況均可能會引起胎兒不正常發育。孕前、孕期保健主要從健康教育、醫學檢查出發，但是對女性體質個體差異關注不夠。中醫上稱“臟腑本弱、因妊重虛”，如調理不合適，潛在問題將會增加妊娠疾病，甚至會導致妊娠提前結束。本研究結合葉天士的中醫理論從中醫保健出發，結合基本公共衛生服務，探討了孕產婦中醫健康管理方法。葉天士為清代著名醫家，世醫出身，幼承家學，對中醫溫熱病學，婦產科學的臨床發展產生了重要的影響。

1 從臟腑看孕婦分期保養

1.1 孕早期葉天士認為在孕婦期、產前，用藥應以涼血順氣為主，尤應注重肝脾胃三經的調攝[1]。早期調理肝氣，養陰。《內經》：“五志過極，皆從火化。就懷妊娠惡阻，按徐之才逐月安養，亦在足少陽經，正取清熱養胎。”例如：“養胎氣,某懷妊三月，肝氣攻沖，脅痞，嘔吐紅痰。肝氣。”“懷妊百日，丙丁養胎，胎熱，從戌亥時升，耳前赤痱刺痛，當養陰制火。”“殞胎每三月，是肝虛。肝虛滑胎。”養肝。《素問》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”“肝者，罷極之本，魂之居也。”肝主疏泄，調暢全身氣機，推動血液和津液的運行，因此，肝主升，肝氣橫逆，胎氣上沖。肝藏血，有貯藏血液和調節血量的生理功能。血以護胎，肝血失養，胎無以滋養。妊娠中期應當助胎氣，主要是調理脾胃，生津液為主。“始而熱入陰傷，少腹痛，溺不爽，秋暑再傷，霍亂繼起。今不饑不食，全是胃病，況懷妊五月，胎氣正吸脾胃真氣，津液重傷，致令咳逆。胃虛咳逆。”“五六月當脾胃司胎，厥陰內風暗動，不饑吞酸，全屬中虛。肝風犯脾胃。”

1.2 孕中后期葉天士在妊娠中后期注重脾胃的調養。妊娠中期，養陰為主，胃陰不足引起咳逆，妊娠后期用藥應當利胎氣。葉天士注重補益脾胃，涼血調氣。“懷妊八月，子腫，腹漸墜。正氣虛弱，補劑必須理氣。”《素問》：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”主要生理功能是主運化，升清和統攝血液。脾胃為后天之本，運化水谷和水液，對于人體整個生命活動，至關重要。主升清，維持人體內臟相對恒定的位置,葉天士[2]認為胎氣系于脾，脾氣虛弱，胎無所寄托，墜滑難免矣。至于胃為水谷之海，機體的生理活動和氣血津液的化生，都需要依靠飲食的營養。妊婦全賴水谷之精華以養身護胎。

2 孕期常見疾病用藥指導

2.1 妊娠嘔吐妊娠嘔吐中提出，應分清病機。如醫案中提到：“秦，十七，經停三月，無寒熱，診脈大，系惡阻減食。黃芩、知母、蘇梗、砂仁、橘紅、當歸、生白芍。”“惡阻，本欲惡心飲食，今夾時邪，頭痛身熱。當先清熱。時邪發熱。竹葉、連翹、生甘草、黃芩、花粉、蘇梗。”提示在妊娠伴外感，當先驅邪外出。

2.2 妊娠血虛妊娠血虛中提到“血液僅僅養胎，春陽升舉，上焦易燥，喉嗆心噪，皆陰虧陽亢。”滋陰補血。用藥為鮮生地、茯神、白扁豆、玄參心、川石斛。

2.3 妊娠便秘“懷妊九月，足少陰腎脈養胎，上受熱氣，肺痹喘急，消渴胸滿，便溺不爽，皆為肺與大腸相表里之現癥……議以清肺之急，潤肺之燥，俾胎得涼，則安，去病身安，自為不補之補。古人先治其實，實者邪也。熱傷肺陰。用藥為泡黃芩、知母、鮮生地、花粉、阿膠、天冬。”

2.4 胎動不安胎動不安中提到“懷妊，痢滯半月，胃陰既虧，陽氣上逆，咽中阻，飲水欲噦，舌尖紅赤。津液已耗，燥補燥劫，恐陰愈傷而胎元不保。議益胃和陽生津治之。痢傷胃陰。”“血液護胎，尚且不固，心中如饑空洞，食不能納，況又戰栗嘔逆。凡內外搖動，都是動胎”從來有胎而病外感，麻、桂、硝，黃必加四物，是治病保胎第一要法。在胎動不安中提出，外感用藥需要固本解表。

2.5 產后抑郁除了妊娠便秘，妊娠腹痛常見疾病之外，葉天士還提到了產后抑郁癥，“昨午憂悲嗔怒，答辯后陡然頭暈，繼以嘔逆……似嘆息聲。”葉天士認為該病機為胃土大虛所致，用藥需要護陽固陰，存體為要。

3 指導孕期用藥原則

葉天士認為醫生應該明辨每一位孕產婦的舌脈，注重細節，辨別虛實，辨證論治。用藥不可過于剛燥，過于發汗，應該注重陰液的維系。當實邪有余，即使在妊娠期，也不應該盲目進補，而應該驅邪外出。并且非常注重養護陰液，認為胎兒致使母體陰液虧虛，妊娠雜病除了臟腑氣機之外，病機多為陰虛火旺，津液不足引起。故用藥多用生地、花粉、白芍等滋陰生津的藥物。氣血兩虛，葉天士注重補益脾胃，認為脾胃為氣血化生之源。同時要注意祛瘀生新，排出惡露的生理特點，還提出了相關的用藥，如益母草、赤芍、炒山楂等。

4 產婦中醫體質學說

葉天士提出產婦體質為氣血虧虛為主。“產后氣血大虧……外感六氣，稍有感觸，既足治病”認為婦人產后氣血均大傷，正氣虛弱，容易外感時邪而發病。認為產后陰液不足，在夏季容易感受暑邪。在產婦社區管理應該記錄相關情況，可以在孕期為孕婦做體質測試表，對女性孕期體質類型進行中醫保健，調節或盡量改變其偏頗，使其趨向“陰平陽秘”，對女性生殖健康及優生優育均具有非常重要的意義[3]。

結合中醫管理保健理論，本文采取案例進一步探討，具體分析如下。

5 中醫管理服務方法工作中的實際運用

2014年9月—2017年8月友誼社區婦幼保健院相關醫務人員參與孕前體制辨識，并針對所在轄區10家社區衛生服務中心建檔的2564例孕婦開展調研。從孕前體質辨識到產后42 d全程中醫健康管理具體方法如下。①孕前，對待孕人員進行中醫體質辨識，對其進行評分管理。針對待孕人員體質類型等進行起居調養、藥膳食療控制，建立健康檔案，有社區醫生進行電話溝通、搜集資料，并建立追蹤隨訪制度。通知待孕人員到專業機構進行中醫優生優育健康培訓指導。②孕期，社區衛生服務需要結合醫生開具的健康狀況評估表分析，對孕婦進行早、中、晚健康狀況評估，可將孕婦的健康狀況分為三個等級。根據狀況評級進行食療藥膳、個人衛生管理，以及心理、運動方面的中醫藥指導，并加強識別需要產前診斷、高危轉診的孕婦，通知孕婦到婦幼保健院進行培訓，參加對應孕期的胎教、體操、母乳喂養培訓。③產后，社區衛生服務中心需要產后第15天、第42天進行上門訪視，及時對妊娠結局進行健康評估。加強對孕婦中醫體質、中醫藥干預的分析，并及時做出全面合理的評估。實施全程中醫健康管理，可充分提高孕產婦、家屬的科學常識，便于其進行合理的調養、保健工作。全程健康教育模式提高了孕產婦和新生兒的健康水平[4]。

社會進步帶動了出生人口素質的提升，優生優育水平大幅提升。加強對孕產婦中醫健康管理具有重大意義。提高準父母對分娩生理過程的了解，提高母子健康，是當下社區工作人員的主要責任。從中醫健康管理角度出發，需要加強健康管理的“未病先防”政策，孕前就及時糾正不良生活習慣，從飲食、起居、心理狀況分析潛在隱患問題，并及時進行干預管理。根據亞健康孕婦的體制，進行體制、健康狀態分析，并制定個性化的監控調養干預方法。借助藥膳、食療、中藥干預等方法進行管理，消除潛在隱患。將中醫體質學理論充分應用與系統研究、中醫干預方面。現代醫學中，一般會針對育齡婦女備孕前半年便開始中醫體質辨識，并及時進行中醫健康指導、中醫藥干預[5-6]。從而改善孕婦不良體制。根據調查問卷結果進行處理，如果偏頗程度較輕的狀況，可進行飲食、運動、心理狀態的調整，如果偏頗程度過重的孕婦，可能無法靠自我調整修復，一般需要專家用藥解決問題。

6 提高中醫健康管理的方法

6.1 提高重視程度，增加資金投入從上述分析可以看出，中醫藥對孕產婦的保健工作具有重大意義，為此，當地政府，如省衛生廳、衛生局等機構需要加強對中醫藥健康管理的資金投入。

6.2 增加健康教育宣傳作用孕產婦中醫藥服務方面，需要及時進行健康教育管理，普及專業的孕產婦知識，借助媒體宣傳提高孕產婦保健水平。

6.3 加強醫護人員的培訓，為了提高服務質量從事孕產婦健康管理的社區工作人員，需要及時進行系統的培訓、考核，保證基層婦幼保健團隊的專業性。并及時編寫工作指南，提高操作規范性。確定工作流程、考核方法的有效秩序。

6.4 建立考核目標，提高項目效果如果遇到特殊孕婦，可建立中醫健康護理專家組，提高干預科學性。保證考核結果、服務經費等與項目效果的聯系。

中醫藥健康管理后，服務效果十分顯著，當地孕產婦的遵從率大幅提高。中醫健康指導后，可降低早孕反應、不良狀況，同時可避免后期乳汁不足、惡露不盡等問題。中醫藥已經受到了認可形成了科學規范化的中醫婦幼保健模式。通過中醫保健與婦幼保健工作的結合，實現了良性循環機制。如孕期藥膳指導、耳穴貼壓工作，可降低孕婦不敢用藥，怕引起胎兒不良癥狀的心理，同時可有效解決孕婦不適癥狀。

綜上，中醫藥在社區孕婦保健工作中具有重大意義，提高整體健康指導的合理性，并帶動中醫藥參與到衛生服務工作中是當下主要任務，對孕婦和胎兒健康而言，具有重大現實意義。

[1] 顧宛瑩．葉天士調經特色談[J]．吉林中醫藥，1993(6）：41．

[2] 葉天士．臨證醫案指南[M]．北京：人民衛生出版社，2006：441．

[3] 李萍．妊娠期孕婦中醫證候及合并血小板減少病因臨床探討[J]．時珍國醫國藥，2012，23(11)：2929-2930．

[4] 鄭國英．全程健康教育模式在孕產婦管理體系中的運用分析[J]．中國婦幼保健，2010，25(8)：1030-1031，1076．

[5] 趙輝，鄭曉麗．中西醫結合體檢及“治未病”理念在健康管理中的優勢之我見[J]．中醫藥管理雜志，2010，18(8)：749-750．

[6] 黃靜，楊立，朱群麗．社區中醫健康管理對腦梗死恢復期患者再住院情況的影響[J]．中醫藥導報，2014，20(15)：99-101．