張玉琴教授辨識體質治療甲狀腺結節臨床經驗總結

熊曉東 張玉琴

甲狀腺結節類屬于中醫學“癭病”的范疇。病因主要與情志、飲食、水土及體質有關，發病機制不外乎氣郁、痰阻、血瘀壅結頸前所致。甲狀腺結節的患病率逐年上升，一般人群中通過觸診的檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達20%～76%，可單發或多發，以中年女性為常見。其中，5%～15%的結節為惡性。西醫治療本病常用手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療、高頻超聲消融治療、甲狀腺激素抑制治療等，療效不盡如人意。中醫通過辨體質，借助于中藥的多靶點治療的優勢，在甲狀腺結節的治療中取得了令人滿意的療效。甲狀腺結節中醫辨證分型尚未統一，各醫家從不同方面論治，均取得顯著療效。李中南[1]對無明顯癥狀的甲狀腺結節患者，采取舒肝解郁、健脾化痰、同時伍用軟堅散結之品；林蘭[2]將甲狀腺結節分為五個證型辨證論治；陳如泉[3]用八大法則辨證論治甲狀腺結節。

張玉琴教授，遼寧省名中醫，全國首屆百名杰出女中醫師，全國第五批、第六批名老中醫藥專家傳承指導老師。張玉琴教授長期從事內分泌代謝性疾病的中西醫防治工作，尤其是在中醫防治甲狀腺結節的工作中，取得了顯著的成就。筆者有幸侍診，現總結老師辨識體質治療甲狀腺結節經驗如下。

1 辨識體質論治

1.1 氣郁體質體質特征：神情抑郁，煩悶不樂，憂慮脆弱，舌淡紅，苔薄白，脈弦。體格檢查：頸部結節，質軟。治法：疏肝理氣，行氣散結。方藥：柴胡疏肝散加減。組成：柴胡、陳皮、川芎、香附、白芍、厚樸、枳實、荔枝核、青皮、半夏、甘草。外用：疏癭膏局部貼敷。

1.2 濕熱體質體質特征：面垢油光，口苦口干，身重困倦，大便粘滯不暢或燥結，小便短黃，男性陰囊潮濕，女性易帶下增多，舌紅，苔黃膩，脈滑數。體格檢查：頸部結節，質韌。治法：清熱除濕，解毒散結。方藥：三仁湯加減。組成： 白蔻仁、薏苡仁、竹葉、厚樸、制半夏、杏仁、夏枯草、炙甘草、白花蛇舌草。外用：清癭膏局部貼敷。

1.3 氣虛體質體質特征：疲乏、氣短、自汗，平素語音低微，懶言，四肢乏力，精神倦怠，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。體格檢查：頸部結節，質軟。治法：補益中氣，軟堅散結。方藥：補中益氣湯加減。組成：黃芪、柴胡、人參、當歸、白術、陳皮、升麻、甘草。外用：益癭膏局部貼敷。

1.4 血瘀體質體制特征：膚色晦黯，色素沉著，容易出現瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀點，舌下絡脈紫黯或增粗，脈澀。體格檢查：頸部結節，質硬。治法：行氣通絡，活血散結。方藥：桃紅四物湯加減。組成：桃仁、紅花、當歸、熟地、白芍、川芎、三棱、水蛭、柴胡、香附。外用：消癭膏局部貼敷。

1.5 痰濕體質體質特征：形體肥胖，腹部肥滿，胸悶，痰多，口黏膩或甜，舌質淡，苔膩，脈滑。體格檢查：頸部結節，質韌。治法：健脾祛濕，化痰散結。方藥：香砂六君子湯加減。組成：白術、茯苓、陳皮、半夏、黨參、木香、砂仁、浙貝母、白芥子。外用：化癭膏局部貼敷。

1.6 陽虛體質體質特征：畏寒怕冷，手足不溫，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲。體格檢查：頸部結節，質軟。治法：補腎溫陽散結。方藥：金匱腎氣丸加減。組成：附子、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、牛膝、車前子、熟地。

1.7 陰虛體質體質特征：口燥咽干，手足心熱，鼻微干，喜冷飲，大便干燥，舌紅少津，脈細數。體格檢查：頸部結節，質軟。治法：滋陰散結。方藥：六味地黃丸加減。組成：生地、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、牛膝、車前子、熟地、茯苓、白芥子、鹿角膠。外用：養癭膏局部貼敷。

1.8 特稟體質體質特征：哮喘，風團，咽癢，鼻塞，噴嚏等。體格檢查：頸部結節，質軟。治法：疏風散結。方藥：玉屏風散加減。組成：防風、黃芪、白術、當歸、黨參。外用：散癭膏局部貼敷。

2 張玉琴教授辨識體質治療甲狀腺結節的總體思路

2.1 辨病辨體質互參隨著現代科學技術的發展，超聲影像學有了飛躍式的突破，高分辨率的超聲使甲狀腺結節檢出率達到20%～76%，借助超聲影像學技術可以明確結節的大小、形態、位置及與周圍組織間的關系。因此借助于現代醫學的手段顯著提高了甲狀腺結節的診斷率。老師認為西醫的辨病是辨體質的前提和基礎。張玉琴老師在臨床中觀察到很多甲狀腺結節患者在體檢中發現，而自身無不適癥狀，中醫無法用辨證論治的方法有效干預治療。張玉琴老師依據王琦[4]的九種體質類型判定標準，即平和質、陰虛質、陽虛質、氣虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質。予以辨識體質中藥干預治療甲狀腺結節。

2.2 口服外敷內外合治明·陳實功《外科正宗》指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”指出癭瘤主要由氣、痰、瘀壅結而成。中醫經典記載“若其病既有定所，在皮膚筋骨間，可按而得之，用藥包敷之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，教服藥尤為得力。”中藥外敷是運用中藥歸經原理，以氣味均厚藥物為引導率領諸藥，在局部通過皮膚滲透下達病灶所在之處，在病變處產生藥物濃度的相對優勢，從而發揮軟堅散結的作用。針對本病病機及中藥外敷的特點，老師在辨識體質應用口服中藥的同時，予局部外敷自制中藥貼膏。例如：疏癭膏、化癭膏、清癭膏、益癭膏、消癭膏、溫癭膏、養癭膏、散癭膏。

2.3 軟堅散結貫穿全程《素問·至真要大論》指出：“結者散之”“堅者削之”“堅者軟之”“留者攻之”這是指針對病變性質不同采用不同的方法治療。張玉琴老師在甲狀腺結節的治療中辨識體質論治的同時，常常伍用軟堅散結之品。如：痰濕體質予化痰散結，應用浙貝母、白芥子。浙貝母清熱化痰消腫；白芥子溫肺化痰、利氣散結，散“皮里膜外”之痰。血瘀體質予活血散結，應用三棱、紅花。三棱破血，行氣，消積，止痛；紅花活血通經、去瘀止痛。濕熱體質予解毒散結，應用夏枯草、白花蛇舌草、連翹。夏枯草清泄肝火、散結消腫、清熱解毒、祛痰止咳、涼血止血；白花蛇舌草清熱解毒、利濕通淋；連翹清熱解毒、消腫散結。陰虛體質予養陰散結，應用龜板、鱉甲、牡蠣。龜板滋陰潛陽、補腎健骨、養心安神、調經止血；鱉甲養陰清熱、平肝熄風、軟堅散結；牡蠣斂陰、潛陽、止汗、澀精、化痰、軟堅。氣虛體質予益氣散結，應用雞內金、黃芪。雞內金消積滯、健脾胃；黃芪補氣固表、托毒排膿、利尿、生肌。氣郁體質予行氣散結，應用莪術、青皮、荔枝核。莪術行氣化痰、清心解郁、利膽退黃；青皮疏肝破氣、散結消痰；荔枝核溫中、理氣、止痛。陽虛體質予溫陽散結，應用肉桂、附子。附子回陽救逆、補火助陽、散寒除濕；肉桂補元陽、暖脾胃、除積冷、通血脈。特稟體質予疏風散結，應用黃芪、防風。黃芪補氣固表、利尿生肌、增強體質；防風解表祛風。

2.4 察證情衷中參西《諸病源候論·癭候》曰：“諸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患。”指出癭病的病因主要是情志內傷及水土因素。《圣濟總錄·癭瘤》從病因的角度對癭病進行了分類，“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之；憂、勞、氣則本于七情。”《靈樞·壽夭剛柔》曰：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”指出先天稟賦決定了體質的差異性，體質的差異決定了疾病的易感性。

甲狀腺結節是各種原因導致甲狀腺出現一個或多個組織結構異常的團塊[5]。甲狀腺結節大多數為良性結節，惡性結節發病率為5%～15%，惡性結節的發生與性別、年齡、家族史、放射接觸史等密切相關。張玉琴老師認為，甲狀腺結節的診治首要應用現代超聲影像技術進行良惡性結節的初步判斷，必要時行甲狀腺結節細針穿刺明確病理診斷。對于惡性結節行手術切除等治療，術后中藥調理。

2.5 調臟腑重肝脾腎癭病病位在頸前喉結處。足厥陰肝經“循喉嚨之后，上入頏顙”；足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”；足少陰腎經“入肺中，循喉嚨，挾舌本”。肝、脾、腎三經的經脈循行均過咽喉附近。說明癭病與肝脾腎三臟密切相關。肝臟主疏泄。情志不暢，肝失調達，肝郁氣滯，氣血運行不暢，津液聚集成痰，氣滯痰凝壅滯于頸前，則成癭病。脾臟主運化。飲食失調，脾失健運，水濕不化，聚而成痰，痰凝頸前而發為癭病。腎臟主氣化。腎臟內寓真陰真陽，是五臟六腑之本，腎陽是人體陽氣之根，腎陽不足，不能溫脾陽，脾不運化，水濕內生，聚而成痰，凝聚于頸前而發為癭病。

結合肝脾腎三經在咽喉的循行，以及肝脾腎三臟失調與癭病形成的關系。張玉琴老師在臨床中常常應用健脾、補腎、疏肝之法調理肝脾腎，進而治療甲狀腺結節。

3 臨證驗案

3.1 驗案一初某某，男性，49歲，工程師，2015年6月19日初診。主訴：右側頸部腫大1周。1周前發現右側頸部腫大，無發熱，無頸部疼痛，彩超提示右側單發甲狀腺結節，大小約1.5 cm×1.2 cm，形態規則，血運豐富，甲功三項均正常。查體：甲狀腺結節質韌，隨吞咽動作上下移，無壓痛。患者面部出油較多，額頭為主，口苦，身重乏力，大便粘滯不暢，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：甲狀腺結節。中醫診斷：癭病。體質類型：濕熱體質。治療原則：清熱除濕解毒散結。方藥：白蔻仁20 g、薏苡仁30 g、竹葉15 g、厚樸8 g、制半夏8 g、杏仁10 g、夏枯草20 g、炙甘草6 g、白花蛇舌草15 g。14劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。清癭膏局部貼敷。

二診：甲狀腺結節質軟，患者面部出油減少，口微苦，仍身重乏力，大便粘，小便略黃，舌紅，苔薄黃，脈滑數。守原方14劑。清癭膏局部貼敷。

三診：彩超提示右側單發甲狀腺結節，大小約0.8 cm×0.6 cm，形態規則，血運豐富。諸癥無，舌淡紅，苔薄，苔色黃白相兼，脈滑。方藥：陳皮20 g、白術15 g、茯苓10 g、半夏8 g、砂仁6 g、炙甘草6 g。30劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。。清癭膏局部貼敷。

四診：彩超提示右側單發甲狀腺結節，大小約0.6 cm×0.5 cm，形態規則，血運豐富。舌淡紅，苔薄白，脈滑。停用中藥湯劑，清癭膏局部貼敷1個月。

半年后隨訪：結節消失，未再復發。平素陳皮代茶飲。

3.2 驗案一鄧某某，女性，38歲，公務員，2016年1月16日初診。主訴：頸部腫大2個月。2個月前發現頸部腫大，無發熱及疼痛，未予重視。由家人陪伴就診，查彩超提示雙側多發甲狀腺結節，右側最大約1.8 cm×1.6 cm，左側最大約2.0 cm×1.5 cm，形態規則，血運豐富。甲功五項：均正常。查體：甲狀腺結節質硬，隨吞咽動作上下移，無壓痛。患者膚色晦黯，口唇黯淡，經前乳房、小腹脹痛，經期2～3 d，經色紫黯有血塊，納可，夜寐安，二便調，舌紫暗，脈澀。西醫診斷：甲狀腺結節。中醫診斷：癭病。體質類型：血瘀體質。治療原則：行氣通絡活血散結。方藥：桃仁10 g、紅花10 g、當歸15 g、熟地15 g、白芍20 g、川芎15 g、三棱10 g、水蛭6 g、柴胡10 g、香附10 g。14劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。消癭膏局部貼敷。

二診：患者頸部腫大無變化，甲狀腺結節質硬，患者膚色略黯，口唇淡黯，舌紫暗，脈澀。守原方14劑(經期停用)。消癭膏局部貼敷。

三診：患者頸部腫大縮小1/2，患者膚色正常，口唇淡紅，經前無乳房、小腹脹痛，經期5～7 d，經色淡紅，無血塊，納可，夜寐安，二便調，甲狀腺結節質韌，舌淡暗，脈細。彩超提示雙側多發甲狀腺結節，右側最大約1.0 cm×1.0 cm，左側最大約1.2 cm×0.8 cm，形態規則，血運豐富。方藥：桃仁8 g、紅花8 g、當歸15 g、熟地15 g、白芍20 g、川芎15 g、柴胡10 g。30劑，每劑水煎300 mL，100 mL/次，2次/d，早飯前、晚飯后口服。消癭膏局部貼敷。

四診：患者無頸部腫大，彩超提示甲狀腺未見結節。囑咐患者調情志、避風寒、慎起居。

半年后隨訪：未再復發。

4 結語

甲狀腺結節發病率高，西醫治療本病療效不盡如人意。中醫采用辨識體質論治，應用口服中藥、局部外敷貼膏，伍用軟堅散結的中藥治療甲狀腺結節，獲得顯著療效。其方法可廣泛應用于臨床。

[1] 趙華．李中南治療甲狀腺結節經驗［J］．河南中醫，2012，32(4)：504-505．

[2] 李鳴鏑，魏軍平，倪青．林蘭教授辨治甲狀腺結節的經驗［J］．國際中醫中藥雜志，2012，34(10)：938-940．

[3] 趙勇，徐文華，陳繼東，等．陳如泉教授治療甲狀腺結節和用藥經驗［J］．世界中西醫結合雜志，2014：9(1)：20-21．

[4] 王琦．中醫體質學［M］．北京：人民衛生出版社，2009：322-326．

[5] 高天舒．實用中西醫甲狀腺病學［M］．沈陽：遼寧科學技術出版社，2013：155．