超聲檢查在婦科急腹癥中的運用體會

胡水平

婦科急腹癥是以腹痛為主要癥狀的婦科急癥，臨床特點為起病急、癥狀重，嚴重時可危及生命。超聲檢查可在短時間內做出診斷，協助臨床醫生制定合理治療方案，為患者爭取最佳治療時機。本文回顧性分析了2013—2015年我院婦科及急診科收治行超聲檢查的女性急腹癥患者50例的超聲資料，以總結如何應對各種婦科急腹癥超聲檢查的心得體會?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013—2015年我院收治的女性急腹癥患者50例臨床資料。其中異位妊娠35例，年齡21～45歲，平均31歲；急性盆腔炎6例，年齡32～48歲，平均41歲；卵巢黃體破裂6例,年齡25～39歲，平均29歲；卵巢囊腫蒂扭轉3例，年齡26～45歲，平均33歲。本組急腹癥患者均以急性腹痛就診，病程數小時至數天，其中有停經史18例，陰道不規則流血23例，惡心、嘔吐32例、發熱6例；妊娠試驗陽性35例；盆腔可觸及包塊33例；2例因劇烈腹痛及內出血出現暈厥。本組急腹癥患者均行超聲檢查，保存資料及圖像于工作站中。

1.2 方法應用GE VOLUSON E8和GE LOGIQ P6 PRO彩色多普勒超聲診斷儀，采用凸陣探頭頻率3.0～5.0 MHz和陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz。所有患者均行腹部超聲檢查，適度充盈膀胱，患者平臥位，于下腹部行縱向、橫向和多角度掃查，觀察子宮、卵巢和腫塊的相互關系。已婚患者經陰道超聲檢查，排空膀胱，取膀胱截石位，使用陰道探頭，可清晰顯示子宮內膜及雙卵巢大小、形態和卵泡。經腹和經陰道超聲的聯合應用，提高了對婦科急腹癥的診斷準確率。

2 結果

本組婦科急腹癥超聲診斷與臨床術后診斷符合率94%，誤診率6%。其中異位妊娠35例，符合率97%(34/35),聲像圖表現為：子宮增大，內膜呈蛻膜樣改變，宮腔內未見妊娠囊，有時可見假孕囊，附件區非特異性囊實混合性包塊，界限不清，大小不等、形態不規則，部分包塊內可見妊娠囊的組織結構，包塊破裂時盆腔內可見大量積液。急性盆腔炎6例，符合率83.3%(5/6)，聲像圖表現多種多樣。①急性子宮內膜炎、子宮肌炎：子宮略大、輪廓模糊，肌層回聲減低不均，內膜增厚、回聲減低，炎癥區血流豐富。②急性輸卵管、卵巢炎：一側或雙側附件區管道狀、臘腸狀或不規則形低回聲，其內見密集點狀強回聲及弱回聲，管壁不均勻增厚，邊界模糊不清。累及卵巢時可見卵巢增大、回聲減低、血流豐富。③盆腔蜂窩組織炎：子宮略大，漿膜層增厚毛糙，肌壁回聲不均。子宮周圍見不規則低至無回聲。卵巢黃體破裂6例，符合率83.3%(5/6)，聲像圖表現為：卵巢包膜不完整，卵巢囊性或混合性包塊，邊界不清；或附件區囊實性包塊，內見邊界不清的卵巢及黃體回聲；盆腔大量液性暗區。卵巢囊腫蒂扭轉3例，符合率100%(3/3)，聲像圖表現為：患側卵巢消失，盆腔內探及混合性包塊，形態不規則，有包膜，囊壁水腫增厚，未見血流信號。

3 誤診病例

分析本組少數病例誤診的原因，沒有結合臨床表現、實驗室等結果綜合分析判斷，各種疾病臨床表現及聲像圖特征相似，僅借助現有資料難以鑒別，應結合實驗室檢查結果綜合分析，以提高診斷的準確率。輸卵管妊娠破裂1例，35歲，突發腹痛，自測尿hCG陰性，超聲顯示：雙卵巢輪廓不清，雙卵巢及子宮周圍見不均回聲包塊，邊界不清，形態不規則，包塊局部可見血流信號，盆腔見大量液性暗區。超聲提示：盆腔內不均回聲包塊、盆腔大量積液，卵巢黃體破裂？在我院復查血hCG陽性，術后病理證實：輸卵管妊娠破裂。輸卵管妊娠：輸卵管妊娠多有停經史，突然撕裂樣劇痛，自下腹一側開始向全腹擴散，陰道流血量少，暗紅色，可有蛻膜管型排出，休克程度與外出血不成正比，體溫正常有時低熱，盆腔檢查宮頸舉痛，直腸子宮陷凹有腫塊，陰道后穹隆穿刺可抽出不凝血液，hCG檢測多為陽性。

卵巢黃體破裂1例，31歲，突發腹痛，無尿，血hCG結果等待中，超聲顯示：左卵巢結構紊亂，卵巢周圍見不均回聲包塊，盆腔大量積液。超聲提示：左附件區不均回聲包塊、盆腔大量積液，宮外孕待除外？術后病理證實：卵巢黃體破裂。卵巢黃體破裂：多無停經史，下腹一側突發性疼痛，無陰道流血或如月經量，無休克或有輕度休克，體溫正常，盆腔檢查無腫塊觸及，一側附件壓痛，陰道后穹隆穿刺可抽出血液，hCG檢測陰性。輸卵管妊娠及卵巢黃體破裂均白細胞計數正?；蛏愿?，血紅蛋白下降[5]。因輸卵管妊娠及卵巢黃體破裂均可表現為盆腔內不均回聲包塊，仔細觀察輸卵管妊娠破裂時，部分包塊內可見環狀輸卵管斷面結構，其內可見血流信號。而卵巢黃體破裂時多可見部分卵巢結構，僅卵巢結構內可見血流信號，其周圍包塊內多無血流顯示。

急性盆腔炎1例，43歲，患者發熱伴右下腹疼痛，超聲顯示：右下腹見一囊實性包塊，大部分為囊性，形態不規則、壁厚，可見較厚分隔，內部透聲不佳，見密集點狀強回聲，壁及分隔上可見血流信號。提示：右下腹囊實性包塊，注意闌尾周圍膿腫？術后病理證實：急性輸卵管卵巢膿腫。闌尾周圍膿腫：臨床上與急性盆腔炎相似，均有體溫升高，白細胞計數增加，右下腹疼痛，闌尾周圍膿腫多表現為右下腹闌尾區不均回聲包塊，多以實性為主，可呈指狀或不規則形，內可見密集點狀強回聲，可見血流信號。

4 討論

超聲檢查廣泛地應用于婦科急腹癥的診斷中，超聲影像特征結合臨床表現及實驗室檢查對婦科急腹癥診斷的準確率可達近95%。隨著超聲診斷儀分辨率的提高，經腹、經陰道超聲的聯合應用，使超聲診斷婦科急腹癥的準確率大幅度提高。

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，包括輸卵管妊娠、間質部妊娠等。95%～98%發生于輸卵管(其中80%發生于輸卵管壺腹部)。其臨床表現有停經、腹痛、陰道流血、盆腔包塊，部分患者因急性出血劇烈腹痛而出現暈厥與休克。超聲檢查能清晰顯示宮內有無妊娠囊，附件區包塊及盆腔積液量多少，結合臨床表現及人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定，有助于異位妊娠的診斷。經陰道超聲檢查，對未破裂型異位妊娠有重要意義。輸卵管妊娠的早期，經腹超聲很難檢出，陰式超聲可顯示直徑＜1 cm的包塊。超聲造影宮外孕早期未破裂時可見周圍組織的增強以及胎兒心臟心腔的微弱增強，較大孕周時可見卵黃囊及羊膜腔的造影劑充盈缺損表現[1]。

輸卵管間質部妊娠是特殊、少見的輸卵管妊娠，因輸卵管間質部肌層較厚，妊娠可維持至14～16周才發生破裂。臨床多表現為妊娠14～16周時突發性腹痛，伴有臉色蒼白，手腳冰冷、大汗淋漓等休克癥狀。對于發育正常的子宮，其超聲表現為子宮不對稱性增大，妊娠側子宮角膨隆外突，在孕囊的近子宮側可見肌層組織回聲，對側僅見孕囊壁，無肌層回聲，孕囊與宮腔線有一定距離，不與宮腔相通[2]。

急性盆腔炎臨床多表現為下腹痛伴發熱，體溫升高達38～40℃，白帶多呈膿性，臨床檢查宮區有壓痛，附件區有壓痛、增厚或包塊形成。超聲表現為：子宮略增大，肌層回聲減低，血流信號豐富。急性附件炎膿腫形成：子宮旁混合回聲腫塊，形態不規則，邊界不清[3]。

卵巢黃體破裂腹痛均發生于月經中后期，往往在性生活等外力作用后，血hCG陰性。其超聲表現為：卵巢包膜不完整，隨之出現卵巢囊性或混合性包塊，邊界不清，或表現為附件區一囊實性包塊，內見邊界不清的卵巢及黃體回聲[4]，伴有大量盆腔積液。

卵巢囊腫蒂扭轉好發于瘤蒂長，活動度好的腫瘤，常在突然改變體位時發生。超聲表現為：患側卵巢消失，盆腔內探及囊性、實性或混合性包塊，形態不規則，有包膜，壁水腫增厚，包塊周圍及盆腔內可見滲出性積液。

婦科急腹癥應與化膿性闌尾炎、輸尿管結石相鑒別?；撔躁@尾炎具有典型的臨床特征，轉移性右下腹疼痛，伴發熱、惡心、嘔吐等癥狀。其超聲表現為闌尾區低回聲或混合回聲包塊，邊界不清，部分包塊周邊及右髂窩可見積液。輸尿管結石的臨床特點為腎區叩擊痛，伴惡心、嘔吐，結合超聲及實驗室檢查較易鑒別。

超聲醫生應熟練掌握各種婦科急腹癥的臨床表現。異位妊娠破裂表現為突然下腹痛，常有急性失血癥狀和腹腔內出血的體征，有停經史及陰道不規則出血史；檢查是宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹隆穿刺有血等。卵巢黃體破裂的臨床表現與異位妊娠相似，但病情較輕，多發病于排卵期或月經中期以后。急性盆腔炎，下腹痛逐漸發生，可伴有腰痛；腹部壓痛點較低，直腸指診盆腔有對稱性壓痛；伴發熱及白細胞計數增高，常有膿性白帶，陰道后穹隆穿刺可獲膿液，涂片檢查細菌陽性。卵巢囊腫蒂扭轉有明顯而劇烈腹痛，腹部或盆腔檢查中可捫及有壓痛性的腫塊[5-6]。在診斷過程中，應仔細分析超聲影像特征，結合臨床及實驗室檢查結果綜合分析，對疾病盡快做出正確診斷。

超聲檢查診斷婦科急腹癥具有方便快捷、安全無創、診斷準確率高等優點，超聲醫生應熟練掌握各種疾病的超聲圖像特征，密切結合臨床表現及實驗室檢查，以提高診斷的準確性，為臨床診療提供可靠依據。

[1] 項明慧，任衛東．臨床超聲造影診斷圖譜[M]．沈陽：遼寧科學技術出版社，2007：116．

[2] 蔡愛露，劉守君．超聲診斷疑難病例分析[M]．2版．沈陽：遼寧科學技術出版社，2008：86．

[3] 孔秋英，謝紅寧．婦產科影像診斷與介入治療學[M]．北京：人民衛生出版社，2001．

[4] 姜玉新，張運．超聲醫學高級教程[M]．北京：人民軍醫出版社，2015：297-298

[5] 樂杰．婦產科學[M]．北京：人民衛生出版社，2003：114．

[6] 吳在德，吳肇漢．外科學[M]．北京：人民衛生出版社，2003：493．