針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的影響

鄭嬋娟,夏文廣,陳燕志,張璇,王娟,李思成

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針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者上肢功能恢復(fù)的影響

鄭嬋娟1,夏文廣1,陳燕志2,張璇1,王娟1,李思成1

(1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430015;2.漢川市第三人民醫(yī)院,漢川 432300)

觀察針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能恢復(fù)的影響。將103例腦卒中恢復(fù)期伴上肢運動功能障礙患者隨機分為治療組54例和對照組49例。兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療,治療組在此基礎(chǔ)上采用循經(jīng)辨證針刺治療,對照組采用假針刺治療。觀察兩組治療前后及3個月隨訪時上肢Fugl-Meyer運動功能(U-FMA)評分、Wolf運動功能測試量表(WMFT)評分、改良Barthel指數(shù)(MBI)評分及健康調(diào)查簡易量表(SF-36)各項評分的變化情況。兩組治療后及3個月隨訪時U-FMA評分、WMFT評分及MBI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。治療組治療后及3個月隨訪時U-FMA評分、WMFT評分及MBI評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。兩組治療后及3個月隨訪時除社會功能、軀體疼痛評分外,SF-36其余各項評分組內(nèi)及組間比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。針刺配合康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中患者的上肢功能。

針刺療法;腦卒中;上肢功能;康復(fù)訓(xùn)練;上肢Fugl-Meyer運動功能;Wolf運動功能測試量表;改良Barthel指數(shù);健康調(diào)查簡易量表

《中國腦卒中防治報告(2015)》提示腦卒中為中國第一位死亡原因,嚴(yán)重威脅了人類健康和生命安全。中風(fēng)后約70%～80%存在運動功能障礙,以上肢為甚[1],嚴(yán)重影響患者日常生活活動能力和生存質(zhì)量[2]。針刺治療中風(fēng)有幾千年的歷史,雖然有大量的臨床報道,但因大部分未嚴(yán)格遵循國際修訂的針刺臨床研究指南[3],其結(jié)果在國際上引起較多爭議。

本研究在中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)辨證的基礎(chǔ)上,以循經(jīng)取穴為核心,采用隨機、對照的方法觀察循經(jīng)辨證針刺配合康復(fù)訓(xùn)練對中風(fēng)患者上肢運動功能的影響,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

103例腦卒中恢復(fù)期伴上肢運動功能障礙患者均為2015年6月至2016年12月湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)醫(yī)學(xué)中心門診及住院患者。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組54例和對照組49例。兩組性別、年齡、病程、卒中類型、病灶部位及發(fā)病部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。本研究經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審核同意(2015018),臨床試驗注冊號為ChiCTR-10R-14005249。

表1 兩組治療前卒中類型、病灶部位及發(fā)病部位比較 (例)

表2 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合1995年中華醫(yī)學(xué)會修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》及國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或MRI確診為初發(fā)腦梗死或腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程為1～6個月;③患肢及手無周圍神經(jīng)損傷或外傷性疾病;④年齡為40～80歲,性別不限;⑤意識清楚,能合作;⑥簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重疾病者;②精神失常或智力及認知功能嚴(yán)重低下(MMSE評分＜16分),不能完成各項量表的測定者;③嚴(yán)重失語癥、不能配合治療及相關(guān)評定者;④顱內(nèi)壓增高、腫瘤、妊娠者;⑤診斷為痰濕蒙神、風(fēng)火上擾者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均給予腦卒中二級預(yù)防藥物及康復(fù)治療,常規(guī)藥物包括抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、控制血糖等。

康復(fù)治療為運動療法、作業(yè)治療、物理因子治療等。運動療法包括神經(jīng)促通技術(shù)和運動再學(xué)習(xí)技術(shù),如患肢主、被動關(guān)節(jié)活動度的維持及訓(xùn)練、橋式練習(xí)、體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等,每次30 min。作業(yè)治療包括患肢肩胛骨的松動訓(xùn)練、取物訓(xùn)練及手指伸展及抓握訓(xùn)練等,主要采用磨砂板、滾筒、多功能上肢訓(xùn)練系統(tǒng)等,設(shè)計不同的作業(yè)訓(xùn)練,每次30 min。物理因子治療采用神經(jīng)肌肉促通儀,刺激頻率為3～1000 Hz,上、下肢各15 min。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的物理治療師和作業(yè)治療師進行上述康復(fù)治療,每日1次,每星期治療5次,連續(xù)治療4星期。

2.2 治療組

參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將中風(fēng)患者分為肝腎虧虛證、風(fēng)痰瘀阻證及氣虛絡(luò)瘀證。主穴取百會、內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中、手三里、外關(guān)。肝腎虧虛證加太沖、太溪;風(fēng)痰瘀阻證加豐隆、合谷;氣虛絡(luò)瘀證加足三里、氣海。參照2006年《腧穴名稱與定位》(GB/T12346-2006)進行穴位定位。每次單側(cè)取穴,先左后右行交替針刺。針刺操作參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》,常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.35 mm×25～75 mm毫針進行針刺,百會平刺0.5～0.8寸;內(nèi)關(guān)行瀉法;水溝行雀啄法(眼球濕潤為佳);三陰交行提插補法;極泉用提插瀉法,以有抽動感和麻脹為度;尺澤、委中用提插瀉法致肢體出現(xiàn)抽動感。余穴按虛補實瀉法操作。留針30 min。

2.3 對照組

采用假針刺進行治療。取治療組所取穴位旁2 cm處,避開周圍已知穴位及經(jīng)絡(luò)分布。常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×25 mm毫針淺刺入皮膚(1～4 mm),不要求得氣,留針30 min。

兩組均每星期治療5次,連續(xù)治療4星期。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用上肢Fugl-Meyer(upper extremities motor function test of Fugl-Meyer assessment, U-FMA)[4-5]評定患者上肢運動功能,U-FMA共10項,總分為66分,分值越低表示運動能力越差。

采用Wolf運動功能測試量表(Wolf motor func- tion test, WMFT)[6]評定患者運動功能,WMFT由15個項目組成,包括簡單關(guān)節(jié)運動和復(fù)合功能動作,分值越高表示運動質(zhì)量越好。

采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index, MBI)[7]對患者日常生活活動能力進行評定,MBI總分為100 分,分值越低表示功能障礙越嚴(yán)重。

采用健康調(diào)查簡易量表(36-item short form health survey questionnaire, SF-36)[8]評定患者生存質(zhì)量,SF-36共36個條目、8個維度,分值越高表示生活質(zhì)量越好。

以上指標(biāo)兩組治療前后分別進行評定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用檢驗,組間比較用方差分析;重復(fù)測量的方差分析比較不同時間點的重復(fù)測量數(shù)據(jù);計數(shù)資料采用卡方檢驗。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后及3個月隨訪時U-FMA評分比較

由表3可見,兩組患者治療前U-FMA評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個月隨訪時U-FMA評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05,＜0.01)。治療組治療后及3個月隨訪時U-FMA評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05,＜0.01)。

表3 兩組治療前后及3個月隨訪時U-FMA評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后及3個月隨訪時WMFT評分比較

由表4可見,兩組患者治療前WMFT評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個月隨訪時WMFT評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。治療組治療后及3個月隨訪時WMFT評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜0.05)。

表4 兩組治療前后及3個月隨訪時WMFT評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后及3個月隨訪時MBI評分比較

由表5可見,兩組患者治療前MBI評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個月隨訪時MBI評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療后及3個月隨訪時MBI評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。

表5 兩組治療前后及3個月隨訪時MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對照組比較2)＜0.01,3)＜0.05

3.3.4 兩組治療前后及3個月隨訪時SF-36各項評分比較

由表6可見,兩組患者治療前SF-36各項評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后及3個月隨訪時除社會功能、軀體疼痛評分外,其余各項評分組內(nèi)及組間比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01,＜0.05)。

表6 兩組治療前后及3個月隨訪時SF-36各項評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01,2)＜0.05;與對照組比較3)＜0.01,4)＜0.05

3.4 不良反應(yīng)

兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組針刺部位出血1例,疼痛1例;對照組針刺部位出血1例。患者均能耐受,無需特殊處理。

4 討論

證候是中醫(yī)學(xué)獨有的概念,辨證論治為其特色與精髓。“證”與“治”密不可分,辨證的目的在論治。針刺則以辨證論治為核心,經(jīng)絡(luò)學(xué)說和藏象學(xué)說為基礎(chǔ),形成獨特的循經(jīng)辨證針刺治療,即整體觀下的個體化治療理念。中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關(guān),因此醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)為中風(fēng)循經(jīng)辨證針刺之治法;循經(jīng)取穴即“經(jīng)脈所過,主治所及”,故本研究取督脈之百會、水溝,手陽明之手三里,手少陰之極泉,手厥陰之內(nèi)關(guān),手太陰之尺澤,手少陽之外關(guān),足太陰之三陰交,足太陽之委中,同時辨證分型予以配穴,觀察上肢運動功能的恢復(fù)[9-12]。根據(jù)“治病求本”的治療原則,腦為元神之府,督脈入絡(luò)腦,百會、水溝為督脈穴,具有醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣之功,且百會居巔頂,為各經(jīng)脈陽氣會聚之處,是治療中風(fēng)的重要穴位。三陰交為三經(jīng)交會穴,可補三陰、調(diào)氣血、滋補肝腎。外關(guān)是八脈交會穴,通陽維脈,可疏風(fēng)利脅、通經(jīng)活絡(luò)。

現(xiàn)代研究認為早期、系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)干預(yù)能顯著減少中風(fēng)后各種并發(fā)癥,縮短病程,改善功能障礙。中風(fēng)后上肢運動功能障礙嚴(yán)重影響了日常生活能力和生存質(zhì)量,《中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》推薦物理治療、作業(yè)治療為常規(guī)康復(fù)措施,隨著康復(fù)技術(shù)的發(fā)展,鏡像治療[13]、虛擬現(xiàn)實技術(shù)[14]及非侵入性腦刺激技術(shù)[15]等相繼被提出,但以上措施均不能有效地解決這一難題。針刺治療中風(fēng)有其獨特療效和優(yōu)勢,如何與現(xiàn)代康復(fù)治療結(jié)合,促進中風(fēng)患者上肢功能的恢復(fù),減少殘疾和殘障是中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)策略的目標(biāo)。

本研究綜合應(yīng)用循經(jīng)辨證針刺配合常規(guī)康復(fù)治療4星期后發(fā)現(xiàn),治療組較對照組U-FMA評分、WMFT評分、MBI評分及SF-36評分均明顯提高,上肢功能改善更顯著;3個月后隨訪,治療組仍優(yōu)于對照組,提示循經(jīng)辨證針刺配合常規(guī)康復(fù)治療是一種有效的康復(fù)措施,可顯著改善上肢功能障礙,且作用持續(xù)存在。兩組患者的不良反應(yīng)均較輕微且無明顯差異。夏雋暉等[16]報道針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后抑郁具有安全、有效、費用低廉的特點,是較好康復(fù)策略。Chen X等[17]發(fā)現(xiàn)針刺增加了肢體與腦部的聯(lián)系,減少無關(guān)運動皮層和同側(cè)聯(lián)帶運動的代償,顯著促進偏癱的恢復(fù)。LiL等[18]的循證醫(yī)學(xué)研究認為采用針刺治療中風(fēng)具有比不針刺或常規(guī)治療更好的臨床療效,值得推薦,但仍需更多隨機對照試驗來證實。針刺治療作用機制包括改善大腦運動區(qū)的血液循環(huán);減少凋亡,促進神經(jīng)功能的修復(fù);改善腦部能量代謝;促進腦功能重塑等。近期研究[19]發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)控大腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮層環(huán)路,誘導(dǎo)大腦內(nèi)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),廣泛抑制邊緣葉系統(tǒng)腦功能的活動,從而對全身多系統(tǒng)多器官進行調(diào)節(jié)。

綜上所述,循經(jīng)辨證針刺配合常規(guī)康復(fù)治療有助于中風(fēng)后上肢功能的恢復(fù),能改善患者日常生活能力,提高生存質(zhì)量,值得臨床推廣和應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性,沒有進行多中心的隨機對照研究,也未采用fMRI或PET等技術(shù)檢測大腦功能性的改變。因此,神經(jīng)影像學(xué)指導(dǎo)下的循經(jīng)辨證針刺多中心臨床研究是下一步的研究方向。

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Effect of Acupuncture plus Rehabilitation Training on Upper Limb Functional Recovery in Stroke Patients

-1,-1,-2,1,1,-1.

1.,430015,; 2.’,432300,

To investigate the effect of acupuncture plus rehabilitation training on upper limb functional recovery in convalescent stroke patients.One hundred and three convalescent stroke patients with upper limb motor dysfunction were randomized to a treatment group (54 cases) and a control groups (49 cases). Both group received conventional rehabilitation training. In addition, the treatment group received along-meridian syndrome differentiation-based acupuncture and the control group, sham acupuncture. Upper limb Fugl-Meyer Assessment (U-FMA) score, the Wolf Motor Function Test (WMFT) score, the modified Barthel Index (MBI) score and the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) score were recorded in the two groups of patients before and at the end of treatment and at the 3-month follow-up.In the two groups there were statistically significant differences in the U-FMA score, the WMFT score and the MBI score at the end of treatment and the 3-month follow-up compared with before (＞0.05 or＜0.01). At the end of treatment and the 3-month follow-up there were statistically significant differences in the U-FMA score, the WMFT score and the MBI score between the treatment and control groups (＜0.05 or＜0.01). The scores of SF-36 items except social functioning and bodily pain had statistically significant differences within the two groups at the end of treatment and the 3-month follow-up compared with before and between the two groups at the end of treatment and the 3-month follow-up (＜0.01 or＜0.05).Acupuncture plus rehabilitation training can markedly improve upper limb function in stroke patients.

Acupuncture therapy; Cerebral stroke; Upper limb function; Rehabilitation training; Upper limb Fugl-Meyer motor function; The Wolf Motor Function Test; The modified Barthel Index; The Short Form Health Survey

1005-0957(2018)01-0011-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.01.0011

湖北省武漢中青年醫(yī)學(xué)骨干人才基金項目(武衛(wèi)計201363);人力資源和社會保障部留學(xué)人員科技活動項目擇優(yōu)資助(2015192)

鄭嬋娟(1976—),女,副主任醫(yī)師

夏文廣(1974—),男,主任醫(yī)師

2017-09-28