大數據下的新農合醫療基金審計

曹艷華

新農合制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，它是惠及我國億萬農民的一項新制度，其目的是減輕農民看病經濟負擔，提高農民健康水平，對促進農村經濟發展和穩定社會具有重要意義。新農合定點醫療機構從開展以來，較大地促進了農村醫療水平的提高，受到群眾的擁護和支持。但新農合醫療基金管理中存在的漏洞也不容忽視。筆者淺談一下這次在新農合基金管理中審計調查的心得體會。

借助AO篩疑點。審計人員在新農合調查項目實施過程中， 首先制定審計調查方案，根據方案確定本次審計的工作思路和重點，并制定三分之二審計工作方法，即利用三分之一審計時間查閱賬本并利用AO系統找出疑點，再利用三分之二的審計時間去走村進戶，深入基層對疑點進行內查外調，力求事實清楚，證據確鑿。同時，審計組通過對農合辦進行審前調查，了解到四所鄉級新農合衛生院為兩所公立兩所是私立，并采集農合辦相關電子數據。

審計人員通過分析新農合運行過程中的資金流動、業務流程，確定住院表、醫療費用明細表二張重要的數據表，通過AO的數據庫數據采集轉換功能，將業務數據采集轉換成財務數據，然后運用AO的賬表分析即科目明細賬審查功能實現“聯查”。 首先分析業務數據，篩選出病人的就診情況，其次是將業務數據整理、采集。隨后在服務器上對住院表、醫療費用明細表進行“粗”加工，再將“粗”加工數據采集到AO。經整理的住院表、醫療費用明細表對照，通過住院表和醫療費明細表中的字段如ybh 醫保號、xm 姓名、jyrq 結算日期、fyze 費用總額和醫療費明細表中的字段lsh 流水號、mxxmje 明細項目金額、mxxmfsrq 明細項目發生日期等字段分析對照，對照后生成抽樣住院表、抽樣醫療費用明細表，用同樣的方法可生成間斷住院表、間斷醫療費用明細表。爾后通過采集“抽樣”數據表，通過數據轉換，生成所需要的業務數據，實現了住院表“聯查”醫療費用明細表。

通過篩查，審計人員發現A鄉衛生院五保戶這一群體就醫頻率特別高，而且A鄉衛生院是一所私立醫院，私立醫院是部門利益化，利益個人化為目的。審計組決定重點抽查A鄉衛生院。審計組從農合辦財務系統調取A鄉衛生院新農合五保戶報銷的醫療信息，并拷取民政部門五保戶信息資料作參考。通過住院表和醫療費用表等關聯表比較得出，五保戶王小毛8月7日至9日因冠心病在A衛生院住院8天，8月9日至10日因慢性膽囊炎在B院住院2天。8月9日至24日因闌尾炎在C院住院16天，一個人在同一天竟能住三個醫院，這顯然是不可能的！ 五保戶王衛國6月16日至27日因冠心病在A衛生院住院12天，6月27日至7月9日又因腦出血后遺癥入住A院13天。審計組確定對五保人群作重點排查。

敲定重點，深入調查。審計人員通過商定，先去較遠的A鄉私立衛生院進行調查。審計組一行四人第二天一早6點至7點鐘每人手拎一兜早飯佯裝是送飯家屬分批進入病房樓，按事先商定好的樓層對照床頭卡進行查看。7點半，審計組四人匯合并匯總查看情況。從匯總的情況看，當日住院病人31人，掛空床17人，73歲的五保老人劉某和66歲的五保老人潘某也在掛空床之列！按照常理，五保老人年齡大，行動不便，A鄉衛生院又為病人提供一日三餐，這些老人不應該在掛空床之列！帶著疑問，審計組成員經過商討，直接聯系鄉辦民政部門，以慰問方式去敬老院看望五保老人。并要求民政部門提供敬老院老人名單，經過和民政部門及老人們攀談，得知劉某和潘某剛吃過早飯就在門口溜達呢。審計人員曹某隨即找到潘某聊天，問潘某身體狀況，得知潘某近期根本沒住院，并得知老人的新農合本根本不在自己手里存放。

順著疑點。 一追到底。審計組四人掉頭再去A鄉衛生院，出示公函后，負責業務的劉院長熱情接待了審計組。此時已是上午10點半鐘，審計組在劉院長的陪同下再次查閱病房，走到劉某床前，還沒等審計人員開口，劉院長就煞有其事地高喊醫務人員“小勤哪？這病床上人去哪啦，這么早就輸完了？”審計人員曹某隨即問隔壁床的病人：“你這屋的病人今天上午幾點輸完了？”“沒有別哩人哪？這屋就我自個呀”。隔壁病人的回答讓劉院長的笑容立刻不自在起來。笑容可掬的劉院長開始向審計人員解釋：“由于醫務人員較少，病床號弄錯是常有的事。”解釋歸解釋，審計組立即要求提供31個住院病人病歷和近一個月病人病歷，并要求劉院長通知病人劉某和潘某來醫院。同時，審計組長趙某一個眼色，兩個審計人員立即去收費室拷貝相關數據。

審計組經抽查當月病人病歷，并通過電子數據對比發現，A鄉衛生院6月21日至7月20日住院補助費用中，當月普通患者68人，住院378天，總費用64636.40元，平均6天/人，人均費用951元，；其中五保戶患者18人，住院211天，總費用46234.90元，平均12天/人，人均費用2569元。五保戶患者人均住院天數和費用明顯高于普通患者。

此時，已近中午，要喊的劉某和潘某也沒來到，無耐的劉院長，此時也只有一一道來：由于農村五保戶、低保戶享受醫療不同渠道全部補償的政策，醫院為了拉病號，五保戶是不需要患者個人墊款的。醫院能帶來收入對象的只有一個——病人，只有擁有病人，方可增加收入。所以，醫院和五保戶關系處的就比較熟悉，他們的農合本就常年在我們這兒存放……

原來這些五保戶是被莫名病了，不是真病。事實證明，A院在參合五保戶不知情的情況下，編造處方套取農合資金，從新農合辦機構報銷高額醫藥費用，老百姓的“救命錢”就這樣流失，嚴重損害了參合農民的利益。

《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》指出：要建立有效的農民合作醫療管理體制和社會監督機制。縣級人民政府可根據本地實際，成立由相關政府部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的農村合作醫療監督委員會，定期檢查、監督農村合作醫療基金使用和管理情況。農村合作醫療經辦機構要定期向農村合作醫療管理委員會匯報農村合作醫療基金的收支、使用情況；要采取張榜公布等措施，定期向社會公布農村合作醫療基金的具體收支、使用情況，保證參加合作醫療農民的參與、知情和監督的權利。可見加強對新農合醫療基金的監管刻不容緩！

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