食道超聲引導下微創房間隔缺損封堵術的護理進展

鄧福英

房間隔缺損是指左右心房間隔上的缺損［1］。其發病率約占先天性心臟病的5%~10%［2］, 是原始房間隔在胚胎發育過程中左、右心房之間先天發育不全, 導致左、右心房之間遺留孔隙形成異常通路, 是臨床上較常見的先天性心臟畸形疾病之一。目前的治療方案主要有手術治療和非手術治療兩大類。非手術治療主要以藥物內科治療和氧療為主。隨著 “雜交手術”這一概念的引入, 先天性心臟病的手術方式已由單純的體外循環下房間隔缺損修補術轉向多科治療模式：如經皮導管介入封堵術及食道超聲引導下微創房間隔缺損封堵術等［3,4］。即自1997年封堵術應用于臨床以來, 特別是國產封堵器的問世, 封堵器的不斷改進以及封堵技術的日益成熟和迅速發展, 其手術成功率大幅度的提高, 使房間隔缺損的封堵治療得到迅速又廣泛的應用于臨床［5］。微創封堵手術不斷發展與創新, 手術室護士在護理方面也必須緊跟向前, 不斷更新專業知識與技能, 為患者提供更好更優質的護理。

1 手術前護理

1. 1 心理護理 手術前1 d進行術前訪視, 以簡單確切、易懂的語言與患者和家屬溝通, 告知患者和家屬房間隔封堵手術的最新進展、先進的設備及精湛的技能、手術經過、注意事項以及封堵失敗的應對等。耐心地對患者及家屬提出的疑問進行解答, 讓其對食道超聲引導下微創房間隔缺損封堵術的手術治療有一個較全面的了解, 消除其緊張恐懼感, 使患者及家屬以最好的狀態更好的配合手術治療［6］。

1. 2 物品準備 首先根據術前訪視了解到患者的一般情況,準備適合當天手術患者的體位墊、預防壓力性損傷的各種保護墊等, 患有先天性心臟病的患者一般都比較瘦弱, 在擺放手術體位時應注意做好防護, 防止壓力性損傷的發生。術前認真檢查各儀器設備, 保證功能良好并處于備用狀態, 根據患者的一般情況、手術方式和器械要求準備好術中常規用物［7］。查閱患者的心臟彩超, 根據超聲提示房間隔缺損的大小準備各種型號的房間隔缺損封堵器及封堵器輸送鞘管、專用小胸骨牽開器等, 另外常規準備胸骨鋸、除顫儀、開胸手術物品、體外循環用物等, 備緊急開胸時使用。

2 手術中護理

2. 1 感染、壓力性損傷及心臟驟停的預防 手術在百級層流手術間進行, 術中控制參觀人數, 減少人員進出, 參與手術人員嚴格無菌技術操作, 避免術后發生切口感染。在左上肢開放靜脈通道, 待麻醉誘導氣管插管后安置手術體位, 在患者身體的受壓處墊上預防壓力性損傷的保護墊, 以備封堵器封堵失敗需要中轉開胸行體外循環房間隔缺損直視修補術時防范壓力性損傷的發生。手術前粘貼好一次性體外除顫電極片［8］。因為有些患者在封堵器進入心臟的輸送過程中會突然發生心跳驟停, 需要緊急心外電除顫, 故術前必須粘貼好。

2. 2 低體溫的預防 術日接患者進入手術間后先在手術床上鋪上循環水溫毯, 預防手術中發生低體溫, 同時也是中轉開胸體外循環溫度調節的必備。加強患者術中保暖, 將術中室溫調節至25℃, 循環熱水毯調至38℃。必要時將液體加溫至37℃, 輸入患者體內。有研究表明, 術中應用強力空氣加熱器、電熱毯、循環熱水毯等對患者進行體溫保護, 有效減少術中發生低體溫, 可降低感染率、縮短住院時間, 有利于患者早日康復［8］。

2. 3 與手術醫生默契配合 由于此手術是在非直視下進行,手術過程中手術醫生一邊操作一邊看著彩色超聲儀器上的圖像, 依靠超聲來確定房間隔缺損的位置, 從而引導醫生將術前測量好的房間隔缺損封堵器隨著輸送鞘管進入圖像上顯示的缺損位置, 因此手術護士的配合非常重要。此手術必須由熟練配合體外循環直視手術的護士擔任。熟練掌握手術步驟及熟悉手術醫生的習慣, 手術所需用物準備齊全, 手術中高度集中精神, 注意力與手術醫師同步, 根據手術進程及時準備封堵器材, 手術中的配合快速準確［9,10］。為了預防血栓發生, 提前將封堵傘放入肝素生理鹽水中浸泡, 輸送鞘管注入肝素生理鹽水備用。密切配合手術醫生在食道超聲實時掃描圖像引導下監測下核實封堵器的位置。經過測量房間隔缺損的大小、直徑、缺損邊緣組織厚度以及房間隔缺損封堵器型號和支撐力等具體情況綜合判斷后, 采用鞘管送入封堵器實施封堵, 如果位置合適、穩固, 檢查無或僅少量 (2 mm)殘余分流, 則可釋放封堵器。放入封堵器后再次超聲檢查, 確認無殘余分流, 及時發現封堵器有無移位、脫落的發生及封堵器卡壓、摩擦傳導束引起心律失常等［5］, 若各項指標均正常即可退出輸送鞘管, 封堵完成。

2. 4 意外情況處理 封堵操作不能完成：術中發現存在較嚴重并發癥應放棄封堵。封堵器脫落：90%以上封堵器脫落是發生在術后12 h內, 雖然發生率<1%, 但卻是封堵術最嚴重的并發癥之一。其中大部分脫落發生在封堵手術進行的過程中。故手術前備好體外循環所需的插管物品、開胸手術器械與物品以及體外循環轉流設備。胸骨鋸保持備用狀態, 直到封堵手術結束, 便于及時應對手術中出現的突發問題。術中發現封堵操作無法完成或封堵器脫落時應馬上啟動常規開胸手術程序, 取出封堵器, 并同期修補房間隔缺損, 以免因封堵失敗改體外循環護士不能配合手術, 影響手術進展。巡回護士要常規備好多巴胺、硝酸甘油、腎上腺素等藥物, 熟悉心臟手術各種藥物的配置。

3 討論

傳統進行的外科開胸房間隔缺損直視修補手術, 治療徹底, 手術效果好, 但是手術需要在體外循環下進行, 手術出血相對較多、創傷較大、手術后切口疼痛, 患者難以耐受,而且并發癥多、住院時間長。而最早先進行的微創封堵術是經皮穿刺介入封堵術, 但此手術方法存在對外周血管損傷、放射性損傷及相關的并發癥發生率較高等情況［2］。外科微創封堵治療房間隔缺損是由心導管法介入封堵術移植而來的新技術, 該技術是近幾年來迅速發展起來的結合了介入技術與外科手術特點的一種“雜交”技術。目前經超聲引導下微創房間隔缺損封堵術已經非常成熟, 對于單純的房間隔缺損達到根治的效果。相對于經皮穿刺介入封堵術, 只需要進行心臟超聲檢查, 避免了X線照射對醫務人員和患者身體帶來的損害［3］。尤其對處于生長發育期的兒童損害更大。而且該方法不受患者年齡、體重和外周血管的限制。該術式具有輸送路徑短, 操作簡單直接, 容易調整輸送鞘管角度, 安全性更高, 使封堵器卡位更加精確, 手術效果也更確切, 適應證更加寬泛［2］, 封堵失敗時可“一站式”立即轉成常規開胸直視修補手術［5］, 而相對于開胸直視修補手術其無需進行體外循環, 一般不需要輸血和血液制品, 無心臟缺血再灌注損傷,手術時間短、出血少、瘢痕小、避免了外科手術創傷大、風險高、術后并發癥多等缺陷, 尤其適合于女性及兒童患者,其由于大大縮短手術時間, 這不但減輕了患者的創傷, 在重癥監護病房停留和住院時間也明顯縮短, 節約了大量的醫療資源, 而且又能達到良好的臨床治療效果而被廣泛應用于臨床。

綜上所述, 食道超聲引導下微創房間隔缺損封堵術具有創傷小、術后恢復快等優點, 在心臟外科領域迅速發展。該術式技術難度大、護理配合要求高, 需要手術室護士既要具有熟練配合封堵手術的能力, 又要具有熟練配合體外循環心臟直視手術的能力。隨著微創心臟外科手術的不斷發展, 對手術護理技術的要求也不斷提高。通過齊全的物品準備、感染的控制管理, 術前心理護理, 術中皮膚護理、體位的安全擺放、體溫的管理以及與手術醫生的默契配合等既可以減少并發癥的發生, 更是確保手術順利開展以及手術成功的重要措施。