腫瘤相關(guān)性貧血

王杞濛

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110032)

貧血指的是外周血單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)量減少或者血紅蛋白濃度減低，導(dǎo)致機(jī)體不能對周圍組織細(xì)胞充分供氧的疾病。而腫瘤相關(guān)性貧血指的是腫瘤患者在疾病的發(fā)展和治療過程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。

1 病因與分類

腫瘤相關(guān)性貧血可以由很多因素引起，主要包括腫瘤方面的因素、機(jī)體自身的營養(yǎng)吸收和抗腫瘤治療方面的因素。

1.1 腫瘤方面 腫瘤出血、腫瘤侵犯骨髓造血系統(tǒng)、惡性腫瘤消化功能紊亂、納差、葉酸攝入不足、鐵代謝異常、腎臟功能損傷和腫瘤釋放相關(guān)的細(xì)胞因子對骨髓造血功能的影響等因素都會(huì)引起腫瘤相關(guān)性貧血。一般情況下，腫瘤相關(guān)性貧血是低增生性、正常細(xì)胞性、正色素性、實(shí)驗(yàn)室檢查血清鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正常或者升高。

目前，腫瘤相關(guān)性炎癥越來越得到大家的關(guān)注。腫瘤相關(guān)性炎癥會(huì)加大釋放炎性細(xì)胞因子(如TNF、IL-1和IFN-γ)，上述因子不僅能抑制紅細(xì)胞生成素的生成，也能抑制貯存鐵的釋放與紅系祖細(xì)胞的增殖，尤其是炎癥細(xì)胞因子導(dǎo)致了鐵調(diào)素的升高，而后者具有阻止鐵釋放至其轉(zhuǎn)運(yùn)子-轉(zhuǎn)鐵蛋白的分子，最終的結(jié)果就是造血系統(tǒng)對貧血反應(yīng)遲鈍。

1.2 化療方面 放化療最常見的不良反應(yīng)是骨髓抑制。化療藥物的應(yīng)用是腫瘤相關(guān)性貧血的一個(gè)重要因素，這些藥物可以抑制紅系造血以及促進(jìn)紅系細(xì)胞的凋亡，同時(shí)化療藥物還可以造成腎臟損傷，導(dǎo)致內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素生成減少。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 神經(jīng)系統(tǒng) 貧血常見的癥狀是頭暈頭痛、精神萎靡、失眠多夢、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中。特別多見于維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血。

2.2 皮膚黏膜 皮膚黏膜主要表現(xiàn)為蒼白，其機(jī)制主要是通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)引起有效血容量重新分布。

2.3 呼吸系統(tǒng) 輕度貧血時(shí)，患者靜息狀態(tài)下呼吸次數(shù)可不增加，活動(dòng)后機(jī)體處于低氧高二氧化碳狀態(tài)，刺激呼吸中樞，引起呼吸加深加快。重度貧血時(shí)，平靜狀態(tài)也有可能出現(xiàn)氣短，甚至端坐呼吸。

2.4 循環(huán)系統(tǒng) 急性失血時(shí)主要是對低血容量的反應(yīng)，如外周血管收縮等。非失血性貧血由于血容量不低，主要表現(xiàn)為心臟對組織缺氧的反應(yīng)，如心悸、心率加快，尤以活動(dòng)后為甚。長期貧血，心臟超負(fù)荷工作且供血不足，會(huì)導(dǎo)致貧血性心臟病。

2.5 消化系統(tǒng) 貧血可以影響消化系統(tǒng)功能或結(jié)構(gòu)，使消化腺分泌減少甚至腺體萎縮，導(dǎo)致消化功能減低，消化不良，出現(xiàn)腹部脹滿、食欲減退、大便的規(guī)律和性狀改變。患者可有吞咽異物感(缺鐵性貧血)、舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌(巨幼細(xì)胞貧血)等。

2.6 泌尿系統(tǒng) 腎性貧血在貧血前和貧血同時(shí)有原發(fā)腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。

3 治療

3.1 輸血治療 一直以來，輸注紅細(xì)胞是治療腫瘤相關(guān)性貧血的主要方式，通過輸注紅細(xì)胞可以迅速升高血紅蛋白水平，可用于促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療無效的患者。但是，通過輸血治療腫瘤相關(guān)性貧血的缺點(diǎn)也比較多。第一，反復(fù)多次輸血容易引起過敏反應(yīng)、急性溶血反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、輸血導(dǎo)致的心源性肺水腫。第二，輸血可感染肝炎、梅毒和獲得性免疫缺陷病毒(HIV)等傳染病。第三，對癥輸血治療雖然可以短時(shí)間內(nèi)提高血紅蛋白，但惡性腫瘤持續(xù)存在以及抗腫瘤藥物的使用可使血紅蛋白很快降至輸血前水平。輸血治療可使患者血紅蛋白的波動(dòng)較大。因此，惡性腫瘤患者的血紅蛋白降至＜7 g/L才考慮輸血治療。

3.2 EPO 90年代初開始應(yīng)用的促紅細(xì)胞生成素類藥物治療成為治療腫瘤相關(guān)性貧血的最主要治療方法。該藥的主要優(yōu)點(diǎn)是符合生理、使患者生活質(zhì)量明顯改善以及耐受性好。EPO是一種人內(nèi)源性糖蛋白激素，可以刺激紅細(xì)胞的生成。

正常情況下，腎臟以及肝臟可以合成一定含量的促紅細(xì)胞生成素，是一種集落刺激因子，生理功能是與紅系祖細(xì)胞的表面受體結(jié)合，促進(jìn)骨髓內(nèi)紅系定向干細(xì)胞分化為紅系母細(xì)胞、有核紅細(xì)胞的血紅蛋白合成以及骨髓內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞和紅細(xì)胞的釋放。

EPO可皮下注射或靜脈注射，每周給藥2～3次，給藥劑量需依據(jù)患者貧血程度、年齡及其他相關(guān)因素調(diào)整，一般治療的推薦方案如下。治療期：非透析患者每周75～100 IU/(kg·d)，若發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞壓積增加不理想(每周增加＜0.5 Vol%)，可于4周后按15～30 IU/(kg·d)增加劑量，但最高劑量每周≤30 IU/(kg·d)。紅細(xì)胞壓積應(yīng)增加到30 Vol%～33 Vol%，但宜≤34 Vol%。維持期：如果紅細(xì)胞壓積達(dá)到30 Vol%～33 Vol%和(或)血紅蛋白達(dá)到100～110 g/L，則進(jìn)入維持治療階段。推薦將劑量調(diào)整至治療期劑量的2/3。然后每2～4周檢查紅細(xì)胞壓積以調(diào)整劑量，避免紅細(xì)胞生成過速，維持紅細(xì)胞壓積和血紅蛋白在適當(dāng)水平。

對促紅細(xì)胞生成素、人白蛋白或哺乳動(dòng)物細(xì)胞衍生物過敏的患者，血液透析難以控制的高血壓患者，鉛中毒等患者，孕婦及哺乳期婦女禁用。

3.3 鐵劑 當(dāng)血清鐵＜50 mg/dL，血清鐵蛋白＜12 μg/L時(shí)給予鐵劑補(bǔ)充。一般輕度缺鐵性貧血的患者每周給予靜脈鐵劑100 mg，一般兩周血紅蛋白可上升至正常。重度缺鐵性貧血的患者每周給予靜脈鐵劑100 mg，共4周，如果血紅蛋白上升20 g/L，可在連續(xù)給藥，直至缺鐵性貧血得到緩解，患者癥狀消失。口服鐵劑的優(yōu)點(diǎn)是使用方便，缺點(diǎn)是吸收少，胃腸道刺激癥狀比較嚴(yán)重。現(xiàn)臨床常用的口服鐵劑為琥珀酸鐵和琥珀酸亞鐵。