鼻咽癌臨床路徑

1 適用對象

第一診斷為鼻咽癌(ICD-10：C11)。

2 診斷依據

根據《臨床診療指南·耳鼻喉頭頸外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年版)。

癥狀：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸部淋巴結腫大、顱神經損害或遠處轉移癥狀。

體征：鼻咽部、頸部有新生物。

輔助檢查：間接鼻咽鏡、纖維或電子鼻咽鏡、鼻咽部增強CT和(或)磁共振(MRI)、血清VCA-IgA，EB-DNA、全身骨掃描或正電子發射型計算機斷層顯像(PET)檢查。

病理學鼻咽部和(或)頸部轉移灶明確診斷。

3 治療方案的選擇

根據《臨床治療指南·耳鼻喉頭頸外科分冊》(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年)《頭頸腫瘤綜合治療專家共識》(中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，中國抗癌協會放射腫瘤專業委員會，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010年)《中國鼻咽癌診療指南》(中國抗癌協會鼻咽癌專業委員會，2007年)《2010鼻咽癌調強放療靶區及劑量設計指引專家共識》(中國鼻咽癌臨床分期工作委員會，中華放射腫瘤學雜志，2011年)《2012ESMO臨床實踐指南：鼻咽癌的診斷、治療與隨訪》(歐洲腫瘤內科學會)。

鼻咽癌分期對預后意義重大，也是影響治療方案選擇的主要因素。目前主要采用2008中國鼻咽癌分期和2010第七版世界抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會標準，以MRI檢查作為分期依據。根據分期選擇不同治療方案。其原則是：放射治療為主，輔以化學治療和手術治療。

①早期：對應鼻咽癌Ⅰ期，單用放射治療；②中期：對應鼻咽癌Ⅱ期，無淋巴結轉移者可考慮單純放療；伴淋巴結轉移者同步放化療。③晚期：對應鼻咽癌Ⅲ、ⅣA、ⅣB期。多采用同步放化療，聯合輔助化療；放療效果欠佳者可輔助誘導化療+同步放化療。④出現遠處轉移者，采用化療為主，輔以放療。⑤放療后殘留或復發局限者可考慮手術切除。⑥復發者再次放療或放化療。⑦放療技術包括：調強放療、適形放療、近距離放療及立體定向放療；外照射放射源采用直線加速器或60Co；近距離采用192Ir。每周1.8～2 Gy/次，1次/d，5 d，總劑量60～75 Gy。⑧化療藥物：同步放化療化療藥物多選擇順鉑(P)；輔助及新輔助化療方案為順鉑+5-Fu(PF)、順鉑+紫杉醇(TP)、順鉑+紫杉醇+5-Fu(TPF)或吉西他濱+順鉑(GP)，每21 d重復1次，4～6個療程。

4 標準住院日

單純放療和同步放化療者≤42 d。非首次化療者≤7 d。原發部位或頸部殘留或復發采用手術切除者≤21 d。

5 進入路徑標準

第一診斷必須符合鼻咽癌疾病編碼(ICD-10：C11)。當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

6 住院期間檢查項目

6.1 必需的檢查項目 血、尿常規；肝功能、腎功能、電解質、血糖、凝血功能；感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等)；胸部X線片、心電圖、腹部超聲；間接鼻咽鏡、纖維或電子鼻咽鏡、鼻咽部增強CT和(或)MRI；標本送病理學檢查。

6.2 根據患者病情，可選擇檢查項目 顱腦、胸部、腹部CT或MRI，血清VCA-IgA，EB-DNA，肺功能，輸血準備，全身骨掃描或PET檢查等。

7 預防性抗生素選擇與使用時機

按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令[2012]84號)和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發[2015]43號)合理選用抗生素。

8 需要采取手術者手術日為入院后5 d內

①麻醉方式：全身麻醉。②手術：見治療方案的選擇。③術中用藥：止血藥、抗生素。④輸血：視術中情況而定。⑤標本送病理檢查。

9 術后住院治療7～16 d

①抗生素：按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(衛生部令[2012]84號)和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發[2015]43號)合理選用抗生素。②鼻腔沖洗。③傷口換藥。

10 出院標準

一般情況良好。沒有需要住院處理的并發癥。

11 變異及原因分析

治療過程中出現并發癥，需要特殊診斷治療措施，延長住院時間。伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進一步檢查和診斷，延長住院時間。