甲狀腺自動拉鉤在甲狀腺手術中應用效果

崔建春 劉學偉 姜久志 宋仁鳳 于長帥 高洋 馬帥 李立

[摘要] 小切口微創甲狀腺手術具有安全、微創、美容、醫療費用低等明顯的優點，已經成為我國當前三級醫院甲狀腺手術的主流。本研究通過采用甲狀腺自動拉鉤，輔以弓狀拉鉤，完成小切口甲狀腺手術上下皮瓣的牽開以及術區的顯露，使切開顯露這一手術環節更加簡單、方便、快速、微創、安全。其在國內多家縣級基層醫院臨床應用，均獲得了良好的臨床效果，有望在更大范圍內的基層醫院推廣使用。

[關鍵詞] 甲狀腺；小切口；自動拉鉤；弓狀拉鉤

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0177-04

[Abstract] Small incision thyroid surgery has become the mainstream of thyroid surgery in China′s first-class hospital at Grade 3 because of its obvious advantages such as safety， minimal invasiveness， cosmetic use， and low medical costs. In this study， the use of thyroid automatic retractor， combined with arched retractor to complete the retraction of the upper and lower flaps of the small incision thyroidectomy and the exposure of the surgical field， so that the surgical procedure of cutting and exposing is more simple， convenient， fast， minimally invasive， and safe. It has achieved good clinical results through clinical application in a number of county-level primary hospitals in China， and is expected to be promoted and used in a wider range of primary hospitals.

[Key words] Thyroid； Small incision； Automatic retractor； Arched retractor

甲狀腺結節和甲狀腺癌是外科系統中的多發病和常見病。高頻超聲獲得的甲狀腺結節的患病率為20%～76%，甲狀腺結節中甲狀腺癌的患病率為5%～15%，從而導致甲狀腺手術病例數逐年增高[1]。甲狀腺手術級別為Ⅲ～Ⅳ級。甲狀腺惡性疾病的根治性手術為Ⅳ級，難度較大，風險較高；甲狀腺良性疾病的手術為Ⅲ級，我國各地區的縣級以上醫院均已常規開展。隨著對美容要求的不斷提高，甲狀腺Miccoli腔鏡手術可以使頸部的手術切口縮小到僅2.0 cm。各種完全腔鏡下的甲狀腺手術將手術切口隱藏到乳暈、腋窩，甚至是口腔內，其實現的僅是頸部無切口，而非真正意義上的微創。此外，甲狀腺腔鏡手術需要一定的設備，手術技術難度較大，學習曲線較長，從而限制了該項技術在基層醫院的廣泛應用，故甲狀腺傳統開放性手術目前仍然是主流技術。如何操作能夠使甲狀腺開放手術更加簡單、快速、微創、美觀，是甲狀腺外科醫生一直努力追尋的目標。本研究組在2015年開始應用甲狀腺自動拉鉤完成甲狀腺開放性手術皮瓣的上下牽開，并在多家基層醫院推廣使用，均獲得了良好的臨床效果[2]。

1 甲狀腺傳統開放性手術中存在的問題

切開顯露是甲狀腺傳統開放性手術最基本的手術步驟之一。切開皮膚、皮下及頸闊肌后，需要在頸闊肌的深面與頸前肌筋膜之間以電刀上下游離皮瓣，并多采用與切口上下方的手術巾向遠處縫合固定的方法牽開皮瓣，然后縫扎頸前靜脈，再橫斷頸前肌，從而完成甲狀腺手術的切開顯露步驟，且要求盡可能將全部甲狀腺組織在一個術野內完全顯露；其后的切除甲狀腺病變過程通常需要2～3個拉鉤幫助牽開顯露術野；最后再上下縫合已經橫斷的頸前肌、頸闊肌、皮下皮膚。這樣的方法導致手術切口較長，一般6～8 cm；上下游離皮瓣容易損傷頸前靜脈，導致出血，影響手術術野的清晰度，延長了手術時間；橫斷頸前肌后再縫合，導致肌肉對合處容易與前面的頸闊肌黏連，使患者在進行吞咽運動時頸部皮膚局部黏連固定，影響美觀；由于需要2～3個拉鉤輔助顯露術野，故需要2～3位醫生作為助手參加手術，耗費人力資源較多；此外，由于手術步驟多，導致手術時間較長，影響手術室每天每個手術間的周轉，同時麻醉的費用也高，占用的醫保資源較大，患者經濟負擔較重。傳統的甲狀腺開放手術方法已經無法滿足患者對外科手術微創、美容的需求，無法滿足節省醫療資源、減少醫保支出、降低患者住院費用的醫改要求。

甲狀腺開放性小切口手術是近年興起的一種縮小手術切口、減小手術創傷的微創手術方法。一般認為切口≤3.0 cm[3]，但為了甲狀腺病變顯露清楚，手術中往往采用多人、強力拉鉤顯露的方法，導致切口皮緣受損明顯，最終影響了頸部切口的美觀。

2 自動拉鉤的設計和應用

為解決傳統甲狀腺手術存在的上述問題，本研究設計了甲狀腺自動拉鉤，配合以自制的弓狀拉鉤，輔助完成整個手術術野的顯露，以縮小切口、簡化手術步驟、減輕手術創傷、縮短手術時間。

2.1 材料與設計

甲狀腺自動拉鉤以鈦合金制成，由牽開柄和牽開臂兩部分組成。牽開柄在橫向和縱向均有曲度，兩個方向的曲率半徑分別為3.0、1.0 cm，橫向上的長度是可變化的，縱向上的高度是不變的；牽開臂由彈力鈦合金絲中間部彎曲360°制成，牽開臂與牽開柄上端背側相連，牽開臂在每側的1/2長度處逐漸向內彎曲，以保證自動拉鉤在工作狀態下兩個牽開柄是水平的。為適應甲狀腺手術不同的切口大小，甲狀腺自動拉鉤按甲狀腺手術切口大小的不同設計成4個型號，型號的大小即為切口的長度（圖1）[4]。

弓狀拉鉤是將普通皮鉤進行改進，設計成“弓”狀，以鈦合金制成。即將皮鉤的垂直臂改為45°，而垂直臂的最前端改為與垂直臂向內垂直，且兩端的寬度分別為0.5、1.0 cm。甲狀腺自動拉鉤型號見表1。

2.2 操作方法

患者取仰臥位，取頸前胸骨上窩上二橫指處延皮紋切口，長3.0 cm（圖2）；對于切除甲狀腺病變組織偏大的，可適當延長切口。常規切開皮膚、皮下及頸闊肌后，適當游離頸闊肌后間隙，延上下方向直接置入甲狀腺自動拉鉤，頸闊肌與頸前肌之間會自動瞬間被牽開（圖2A）。然后延頸白線以止血鉗鈍性“十”字法將頸前肌分開一個小的間隙（圖2B），先置入弓狀拉鉤小頭，左右拉開頸前肌，待分離開的頸前肌間隙足夠大時，再換成弓狀拉鉤的大頭，繼續左右拉開頸前肌，一般以電刀輔助切開頸前?。▓D2C）。最后將自動拉鉤重新置入于頸前肌的下方（圖2D），即完成了甲狀腺組織的顯露。若術中冰凍病報告回示為惡性，則需要適當擴大切口至5.0～6.0 cm，自動拉鉤則更換為5.0～6.0 cm型號。

3 效果

3.1 甲狀腺自動拉鉤設計符合人體解剖學原理

人體頸部皮紋是橫向的，為了美觀，甲狀腺手術只能取橫向水平延皮紋切口。甲狀腺雙側腺葉沿氣管縱向生長，這就要求手術術野暴露時必須也是縱向為主。應用甲狀腺手術自動拉鉤將橫向的切口進行縱向的牽開，充分顯露，從而方便手術操作。

自動拉鉤的牽開柄設計成雙向曲度，上下曲度便于將皮膚、皮下、頸闊肌及頸前肌都收攏在牽開柄的曲度內，達到完整牽開；左右曲度是將切口上下皮緣的受力變得更加均勻，防止局部受力過大，導致皮緣損傷，影響切口愈合。自動拉鉤工作時，上下牽開柄呈水平狀態，可以保證牽開的切口左右方向不偏且牽開的切口上下皮瓣受力更均勻。不同大小的甲狀腺手術切口使用不同型號的自動拉鉤，可以避免小切口使用大的自動拉鉤，致使上下皮瓣受力過大而受損。甲狀腺自動拉鉤依靠自動拉鉤牽開臂的力量來持續牽開上下皮瓣。牽開柄設計成雙向曲度，且自動拉鉤按切口的大小不同而設計不同的型號，保證了對手術切口皮緣的保護，防止、減輕損傷。

3.2 甲狀腺自動拉鉤和弓狀拉鉤聯合應用促進手術方法改進

應用甲狀腺手術自動拉鉤和弓狀拉鉤后，手術方法及步驟得到了改進和優化。常規切開皮膚、皮下及頸闊肌，適當游離頸闊肌后間隙，直接置入甲狀腺自動拉鉤，頸闊肌會瞬間自動被上下牽開，簡化了傳統的電刀上下游離頸闊肌皮瓣的過程，且節省了時間，徹底避免了游離皮瓣過程中出現因層次不清而導致損傷頸前靜脈反復出血的情況發生[5]。

普通皮鉤改為弓狀拉鉤后，分離頸前肌的方法也進行了改進。采用移植普通外科闌尾手術分離腹壁肌肉組織的方法，延頸白線以止血鉗鈍性“十”字法將氣管前頸前肌分開一個小的間隙，然后置入弓狀拉鉤左右拉開頸前肌，多以電刀輔助上下方向切開頸前肌，最后將自動拉鉤仍然上下方向重新置入于頸前肌的下方，即完成了甲狀腺組織的顯露。該操作簡化縫扎頸前靜脈并橫斷頸前肌肉的過程，從而徹底避免了縫合后的頸前肌斷端與前面的頸闊肌之間粘連導致術區表面皮膚在頸部吞咽運動時有明顯的牽扯感等并發癥。

需要強調的是，普通皮鉤改為弓狀拉鉤以后，由于弓狀拉鉤的臂成45°角，而臂的頭是向內垂直成角，這樣弓狀拉鉤真正進入術野的部分很小，術野由應用普通皮鉤的外口和內口呈豎井狀態，改為應用弓狀拉鉤的外口大、內口小的漏斗狀態，從而使得術野更為開闊。此外，本研究將弓狀拉鉤的小頭設計成0.5 cm寬，適用于“十”字法分離頸前肌的最初階段，即只要將頸前肌以止血鉗“十”字法分離出一個很小的間隙就可以將弓狀拉鉤的兩個小頭插入，相對拉開；弓狀拉鉤的大頭設計成1.0 cm寬，適用于頸前肌拉開足夠大的間隙以后以及甲狀腺病變組織切除。弓狀拉鉤的這種設計為小切口甲狀腺手術的術野顯露創造了條件。

傳統的甲狀腺手術切口一般長達6.0～8.0 cm。該切口基本上可以將甲狀腺手術需要切除的全部范圍放在一個術野中同時顯示，全局感強。為達到微創、美觀的手術效果，甲狀腺外科的醫生們不斷地將手術切口縮小。目前，大家公認的小切口甲狀腺手術切口范圍是≤3.0 cm。甲狀腺傳統的大切口手術和小切口手術在手術思維上有著本質的區別。前者是“一目了然”，后者是“以小見大”。小切口甲狀腺手術只能夠在一個術野里顯露切除病變的局部，了解病變的全部需要應用拉鉤輔助移動術野。這樣手術思維的變化使手術難度明顯加大，需要手術團隊有清晰的全局觀念、術者熟練掌握甲狀腺的血管、神經以及甲狀旁腺的精細解剖結構[6]。由于近年來甲狀腺后背膜解剖技術、喉返神經分離保護技術以及甲狀腺旁腺識別移植技術等的不斷普及和提高，還有超聲刀、神經監測等設備的應用，可以完成甲狀腺全切以及中央組淋巴結清掃[7-9]，使得小切口甲狀腺手術更加安全可靠。應用甲狀腺手術自動拉鉤進行甲狀腺手術，使小切口甲狀腺手術的操作更加簡單、易行，更加適合在基層醫院推廣和普及。腔鏡輔助下的甲狀腺Miccoli手術以及各種完全腔鏡下的甲狀腺全切以及中央組淋巴結清掃術是安全、可靠的，即通過縮小切口至2.0 cm，或者將手術切口隱藏到胸前、腋下、口腔，甚至在機器人輔助下完成手術操作。受腔鏡手術設備以及機器人均較貴、收費較高，而且手術技術學習曲線比較長，以及醫保報銷等因素的影響，腔鏡甲狀腺手術的推廣受到了限制[10-14]。

3.3 甲狀腺自動拉鉤應用節約人力、節省醫療資源

甲狀腺自動拉鉤的應用較好地完成了術區上下方向皮瓣的牽開。手術進行切除病變組織的操作時一般只需要再輔助1～2個皮鉤，左右拉開一側胸鎖乳突肌和或另一側皮緣即可，從而減少了拉鉤、助手的數量，有效地節省了人力。人力的成本是巨大的，而且人員之間配合的誤差率會隨著手術團隊人員數量的增加而增加。

應用甲狀腺手術自動拉鉤，簡化了甲狀腺手術顯露甲狀腺病變的步驟，使得手術切口比傳統方法明顯縮短，美容效果顯著；整個切開顯露的時間由傳統的10余分鐘縮短為2～5 min，從而使整個手術時間和麻醉時間相應縮短，麻醉的費用減少，住院費用得到有效控制。這減輕了患者以及醫保的負擔，加快了手術室手術房間的周轉，有利于更多的患者獲得更好的醫療服務。

4 小結

胸乳、腋下、胸壁等各種路徑完全腔鏡下的甲狀腺手術，并非是真正的微創手術，而只是美容手術。頸部無瘢痕手術僅適合少量的特殊人群[15]。由于切口與甲狀腺之間的距離最近，經口腔前庭或舌下路徑的完全腔鏡下甲狀腺手術的創傷相對要小很多[16-17]。基于近年的文獻報道[18-25]，不難看出，無論是大型綜合性醫院的甲狀腺專科，還是縣級醫院的普通外科，均在積極探討小切口甲狀腺手術。因此，本研究認為應用甲狀腺手術自動拉鉤完成的小切口甲狀腺手術的臨床實際意義重大，尤其適合在基層醫院推廣。

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（收稿日期：2018-01-31 本文編輯：任 念）