膝骨關節炎臨床研究中結局評價指標的應用現況

付燾 于長禾 張洋 翁志文 孫艷艷 李思娜 劉長信 王錫友

[摘要] 膝骨關節炎（KOA）好發于中老年，對患者的社會生活造成了很大影響。目前針對KOA的臨床療效評價系統尚未統一標準，KOA的臨床評價主要為主觀評價量表。本文通過分析比較視覺模擬量表（VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC指數）、膝關節損傷及骨性關節炎結果評分（KOOS評分）、牛津大學膝關節評估問卷（OKS評分）、美國特種外科醫院膝關節評分（HSS評分）、美國膝關節協會評分（AKS評分）、Lysholm膝關節評分、Lequesne指數和國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（IKDC評分）等9種臨床評價量表的優劣，并根據不同病情給出量表應用選擇的建議，旨在為今后KOA臨床研究中療效評價結局指標的選擇奠定基礎。

[關鍵詞] 關節炎；量表；問卷；推薦；臨床研究

[中圖分類號] R274.94 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（b）-0021-05

[Abstract] Knee osteoarthritis （KOA） tends to occur in the middle and old age， which has a great impact on the social life of the patients. At present， there is no unified standard for the clinical efficacy evaluation system for KOA， the main clinical evaluation of KOA is all kinds of subjective evaluation scales. The study analyzed and compared the advantages and disadvantages of 9 kinds of scale such as visual analog scale （VAS）， Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index （WOMAC index）， knee injury and osteoarthritis outcome score （KOOS）， Oxford Knee Scale （OKS） score， hospital for special surgery knee score （HSS）， American Knee Society knee score （AKS）， Lysholm knee score， Lequesne index and International Knee Documentation Committee Knee Score （IKDC） etc.， and to gave recommendations for the selection and application of scale according to the different conditions， which laid the foundation for the selection of outcome evaluation indicators in clinical research of KOA in the future.

[Key words] Arthritis； Scale； Questionnaire； Recommendation； Clinical study

膝骨性關節炎（KOA）是常見疾病之一，是好發于中老年人的慢性退行性骨關節病，多表現為受累關節疼痛、僵硬，并伴有下肢功能障礙，甚至導致關節變形。在65歲以上的人群中KOA患者占到85%，對我國群眾的社會生活造成很大的影響[1]。目前KOA的臨床治療及預防多種多樣，但對于KOA的療效還尚未能形成系統的評價標準，導致在臨床推廣和應用上都有一定的不利影響。臨床報道中有以國外標準判斷的，有以單一體征或癥狀確定的，還有自擬評價標準的，導致現在的評價方式繁雜，無法統一。尋找到一個共同的療效評價標準是廣大臨床工作者所希望的，因此本文探索多種評價方法，為如何選擇臨床的評價方式提供依據，以提高治療KOA的規范性及可推廣性。目前評價KOA療效應用最為廣泛的仍是各類主觀量表，而不同的量表所針對的方向也各不相同，現將KOA臨床研究中常用量表進行總結、分析。

1 視覺模擬量表（VAS）

VAS量表是通過一條沒有標注的長10 cm線段，一端為無痛，另一端為劇烈疼痛，讓患者自行標出能反映疼痛程度的位置。VAS是目前應用最廣的疼痛評分，可以較好反映患者的疼痛程度及疼痛的變化，具有較高的信度[2]。部分老人難以將疼痛轉化為一維的直線表達，其需具備一定思維能力的人才能完成。數字評價量表（numberal rating scale，NRS）是由VAS量表發展而來的一種疼痛評分，是采用0～10的數字對疼痛程度進行分級，讓患者自行評判能代表疼痛級別的數字，0為無疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。它能更好地應用于無法抽象理解疼痛的患者，且較臨床上最常用的VAS量表NRS更易操作、理解與應用，尤其是在隨訪中可通過口述完成。但由于NRS不能表述全部的疼痛感受，例如1～2的疼痛無法表示，因此在臨床應用中不及VAS廣泛。主訴疼痛程度分級（verbal rating scale，VRS）是口述幾個描述疼痛的詞語來評價患者的疼痛分級，易于患者理解，但難以判定疼痛等級，因此多數要配合VAS量表共同評價。3種評價方式各有優劣，因此建議評價年輕患者的疼痛時選用VAS量表，老年人選用NRS、VRS，遠期隨訪或者電話評價疼痛時選用NRS量表。

2 牛津大學膝關節評估問卷（Oxford knee scale，OKS）

OKS是通過患者自評多種日常生活行為的難易程度來評判膝關節功能。評分包含12個條目，其中5條關于疼痛，即自評一些日常活動及狀態時關節疼痛狀況；7條關于功能，即通過日常生活情景下關節活動的難易程度來評判。問卷條目簡單、實用，囊括了日常生活的基礎行為。研究發現中文版OKS具有良好信度0.885，接近英文版OKS的0.87，具有良好的可靠性[3]，與其他膝關節評價量表間具有較高的相關性，表現出較好的聚合效度[4-5]。OKS較SF-36對全膝關節置換有更好的反應性[6]，但對多種病共同影響膝關節功能的評判存在疑問，無法區分不同程度患者，或評價干預的治療效果。雖然OKS可對膝關節癥狀的改善給予明確的評價，但對于整體的功能判定缺少準確的衡量標準。目前雖然有OKS評價患者滿意度標準的研究，但并無明確結論[7-8]。OKS既可以用于評價全膝關節置換及成形術，也可用于膝關節病的評分，但OKS偏重于評價患者主觀感受，受手術治療患者年齡、骨關節炎其他相關因素的影響，建議評價膝關節手術前后及隨訪的臨床療效時選擇美國膝關節協會評分[9]，長期隨訪的KOA患者應選用OKS問卷。

3 Lysholm膝關節評分（Lysholm knee scale）

Lysholm評分是由Lysholm等在Larson評分的基礎上改進后形成的一種問卷評分系統，由8個問題組成，包括疼痛、關節穩定度、絞鎖感、腫脹度、跛行、爬樓、下蹲、應用支撐物。量表滿分100分，疼痛與關節穩定度所占比例最高。Lysholm評分是患者自評量表，符合現代心理學測量學標準，不受性別、治療醫師等因素影響。設計之初應用于評價韌帶損傷，后逐步應用于KOA的臨床療效評價，量表既評價關節活動度，還評價膝關節多種病理癥狀。臨床研究者對于Lysholm評分的應用存在分歧，例如Bengtsson等[10]研究觀察Lysholm評分對前交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕股關節疼痛、外側副韌帶損傷時，認為量表對前交叉韌帶損傷的靈敏度低于其他3種疾病，只有聯合其他檢查進行綜合評價，才能準確反映病情改善程度。郝建橋等[11]研究表明，Lysholm評分能夠簡單直接、全面可靠地評價髕股關節，用于膝關節穩定性的評估。馬玉峰等[12]認為Lysholm評分具有較好的可信度，可用于評價膝關節炎疼痛或紊亂。與OKS比較，Lysholm評分更加全面、更具針對性的評價膝關節，傾向于評價膝關節功能對日常生活的影響。因此，本研究認為Lysholm評分聯用膝關節活動量表可以更全面地評價膝關節相關疾病的臨床療效，尤其是膝關節韌帶損傷為主的疾病。其他應用Lysholm評估相關膝關節疾病的療效還需進一步探索研究。

4 Lequesne功能演算指數（Lequesne index）

Lequesne指數用來評估KOA，由3方面、6個條目組成，囊括了疼痛或不適、行走距離和活動能力的評價。黎春華等[13]研究表明，Lequesne指數評價KOA患者具有較高的重測信度（總分ICC=0.94），但是無法區分雙側膝關節病變嚴重程度。李亮暉等[14]研究證實Lequesne評分對較重一側的膝關節精確度較高，但對較輕一側膝關節的評價欠準確。因此，Lequesne指數可用于KOA評價，尤其對重度KOA的評估更準確，但對KOA嚴重程度的最優評價的研究仍為空白，建議未來可針對Lequesne評分的評價標準進行研究。

5 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis index，WOMAC）

WOMAC指數是目前應用最廣、最受廣大醫學專家認可的KOA程度評價指標之一。其根據癥狀、體征來評估 KOA的嚴重程度及療效變化，包括疼痛、僵硬、關節功能3大方面。由24個問題組成，每個問題應用VAS進行評估，以總分判定KOA的嚴重程度，多用于評價老年人的慢性KOA。由于此量表偏重于評價疼痛，評價關節功能時則受到一定的局限；而且VAS量表也增加了部分患者的理解難度。 研究表明WOMAC量表重測信度為0.754～0.853，Cronbach′a系數為0.878～0.956，具有良好內部一致性、內容效度[15]及反應度[16]，適宜作為KOA患者的治療評價標準，但在年齡及病情嚴重程度的區分度不足。盡管目前WOMAC評分已被翻譯成多種語言并驗證，但是對于韌帶及半月板等膝關節損傷，特別是急性損傷的評估不及Lysholm、International Knee Documentation Committee knee score等評分準確有效。因此，推薦采用WOMAC評價KOA，尤其是中老年慢性KOA患者的臨床療效評價和臨床隨訪，但是WOMAC評價KOA以外其他膝關節疾病時需要慎重。

6 美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）和美國膝關節協會評分（American Knee Society knee score，AKS）

HSS評分是美國紐約特種外科醫院Insall等于1976年提出的評分系統，滿分為100分，包括疼痛、功能、活動范圍、肌力、屈曲畸形及關節穩定性等。扣分項內容涉及是否需要助步器、內外翻畸形以及伸直不全等，評分標準為，優：>85分，良：70～84分，中：60～69分，差：<60分。HSS在全膝關節置換術前后關節功能恢復的比較方面具有較高的準確性，可以全面評價髕股關節及股脛關節的運動情況膝關節置換后局部情況和機體的整體功能。

AKS評分分為膝評分和功能評分兩大部分。膝評分又分為疼痛、活動度和穩定性；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價。AKS評分更全面地評估了膝關節的整體功能和形態，更精確地評價關節自身條件。它解決了HSS評分因年齡以及其他相關疾病所引起的評分下降的問題，在長期隨訪過程中避免了偏倚。AKS評分能顯著地檢測出隨著時間的增長人工關節的損耗程度Gioe等[17]認為AKS評分具有很好的可靠性，且AKS評分與OKS評分具有良好的相關性[18]，適宜作為長期隨訪的評估工具。HSS評分曾被認為是評價膝關節置換術效果的金標準[19]，但HSS缺少對老年或身體其他部位病變影響整體功能的評價。因此，HSS評分適用于比較手術前后患者功能恢復情況，現在逐步被AKS評分取代。

7 膝關節損傷及骨性關節炎結果評分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）

KOOS評分是在WOMAC的基礎上發展而來，增加了娛樂活動及運動的內容。量表由5個方面，42個條目組成，用于評估患膝關節損傷、軟骨損傷或處于各個階段的骨關節炎的年輕人及活躍患者短期或長期的癥狀及功能等。王影等[20]證實KOOS評分的總Cronbach′a系數為0.919，各項系數在0.852～0.971，具有較好的內部一致性及可靠性，且校標效度良好。KOOS已被翻譯成多種語言，并被證實有很好的可靠性[21]。研究證實KOOS評分能可靠、有效的評價半月板損傷、全膝關節置換的療效[22-23]，但是對前交叉韌帶重建的療效評價不敏感[24]。因此，建議KOOS用于評價年輕患者的膝關節疾病，但是由于評價內容缺少膝關節力線及活動度等問題，在手術前后評估時建議應用于配合度較低的患者。

8 國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（International Knee Documentation Committee knee score，IKDC）

IKDC評分是由一個經多次修訂針對膝關節特異性的評估系統，它由10項膝關節評估和8項韌帶檢查組成，對韌帶損傷的評估具有較高的信度、敏感度及效度，尤其對前交叉韌帶的損傷及缺損的評估。IKDC評分可運用于多種膝關節疾病，全面評價膝關節系統的主觀癥狀和客觀體征，而不僅僅針對運動或膝關節不穩的評價。此評估表的不足是無法準確反映患者的基本生活環境。國際膝關節文獻委員會指出：目前的IKDC評分還不是最完善的，他們的最終目標是設計出一個簡單且能精確反映各種膝關節功能紊亂的評估系統。研究表明IKDC具有很好的可靠性及有效性[25]，已應用到各國患者的療效評價中，具有良好的適應性[26]。IKDC可以對多種膝關節疾病進行評估，有研究表明IKDC的不同年齡段常模標準庫已經建立[27]，使得IKDC的應用方向非常廣泛，可用于對比不同膝關節疾病的病情。因此，建議在流行病學調查中使用IKDC評估表，以評價不同膝關節疾病的患病率及病情情況。

9 小結

以患者為中心的療效評價對于療效評價越來越受到重視。本文綜述了VAS（包括NRS、VRS）、WOMAC、KOOS、OKS、HSS、AKS、Lysholm膝關節評分、Lequesne指數和IKDC等9種膝關節疾病的評分工具。不同工具各有利弊，應該根據不同的臨床目的、疾病特點、量表的心理測量學質量等因素進行療效評價工具的選擇[29]，盡量減少量表的數量、條目數，減輕患者、醫生的負擔，提高評價的信度、效度和反應度。因此，選擇恰當的評分量表對于膝關節疾病的療效評價十分重要。

除上文提及的量表以外，JOA、ISOA等量表中有關于膝關節內容以及SF-36等生活質量量表也常應用于膝關節疾病的臨床療效評價。研究建議臨床研究中應聯合健康相關生活量表和疾病特異性量表以全面評價患者的臨床療效。

我國關于膝關節相關疾病量表的研究尚存在一下問題：本文中提及的HSS、AKS及IKDC目前國內尚無相關跨文化研究后信度、效度等研究；我國自行開發的評價工具尚缺少大樣本臨床研究對信度、效度及反應度的評價，缺少中國人群的常模及世界的認可；臨床療效評價指標的選擇尚缺乏共識性建議，致使無法在同一結局指標水平比較不同干預的療效或對相同干預的證據進行綜合。希望未來研究致力于規范膝關節相關疾病的臨床研究，包括研究方案撰寫、報告標準制訂、核心結局指標集制訂[30]等。

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（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：蘇 暢）