從少陽論治后期重癥肺炎*

鄭 義 賴 芳張 燕 韓 云△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510120）

重癥肺炎是肺組織炎癥發展到一定疾病階段，惡化加重形成的重癥感染疾病，可引起呼吸衰竭和其他多臟器功能衰竭，是導致ICU患者死亡的重要原因之一［1］。該病患者多為高齡、有基礎疾病者，預后影響因素較多，常規治療后仍有較高的死亡率，或病程遷延。部分患者病程后期的炎癥指標雖然逐步下降，但仍反復低熱，咳嗽咯痰，原因可能是并發真菌感染，或抗生素耐藥及藥物熱，原因比較復雜，療效也不盡理想［2-5］。

重癥肺炎于中醫并無確切對應病名，現代醫家多參照 “暴喘病”“喘脫”等病進行辨證施治［6］。 后期多從“熱病傷陰”入手，用滋陰清熱藥物治之，但臨床療效亦未盡全。筆者在臨床實踐中多從“少陽”論治，臨床療效滿意。闡述如下。

1 正虛邪陷少陽是基本病機

1.1 少陽邪氣的來路 根據臨床觀察及現代證候研究的結果［7］，重癥肺炎初起可有太陽證，但因發病者多存在臟腑虛損的基礎狀態，故而傳變較快，起病即見陽明熱證，甚則熱實昏聵譫語，為熱厥之證。或有邪氣直中少陰，神志倦怠或昏迷，四肢逆冷，脈沉微。無論病在三陽，或是病在三陰，臨床上該類患者多先給予抗感染及呼吸機輔助通氣等臟器功能支持，或兼用中藥發汗解表、清熱瀉下、活血化瘀等治療。經過早中期治療，機體津液虧虛，邪氣極易趁虛入居少陽之地，并因其三焦部位不同，邪結部位各異。

1.2 胃氣不振，津液虧虛是本 本病后期臟腑氣血虧虛加重，正氣內卻，根本在于胃氣不振，津液虧虛，臨床表現為精神疲倦，納差。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》云“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也，設胸滿脅痛者，與小柴胡湯”，這提示傷寒病后，患者精神困倦嗜臥，如非疾病痊愈，又非陷入陰證，則為轉入少陽。柴胡四大證中有“默默不欲飲食”，“默默”即患者情緒低落、精神困倦，是津液內虛的外顯，在急性外感性疾病病程中見到此證，提示疾病轉入少陽。故仲景謂“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。而納差之所以提示病轉少陽，是立足于少陽病的病機。《靈樞·營衛生會》中提到“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”，人體一身之氣，是合先天元氣、后天水谷精氣即天之清氣而成，若脾胃健運，氣有來源，即使元氣虧虛，清氣衰少，正氣亦足可布敷周身御邪于外，不至于氣血內卻。反之則如《靈樞·五味》言“故谷不入人，半日則氣衰，一日則氣少矣”。重癥肺炎后期患者，胃氣不振，食少氣衰，病多陷入少陽，此為小柴胡湯治少陽病之一著力點，也正如近代經方家胡希恕老言，小柴胡湯既為解熱之劑，又為健胃之劑［8］。

1.3 邪陷少陽，正邪分爭 正氣虧虛，邪氣陷入少陽后，“正邪分爭”是其特征，主要表現為發熱。臨床這部分患者多見低熱，如瘧狀，或一日數度發，或定時發熱，多不伴惡風寒，而喜敷被并手足冰涼者亦不多。誠然少陽病發熱之典型熱型為“寒熱往來”，但臨床能見到此證實為不多。究其原因，一則仲景不過以此表明少陽病機；二則患者經中西醫多種治療干預，癥狀已不典型；三則疾病深淺不同，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》云“婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之”，此即是外感后，邪氣趁虛結于血分，正邪交爭休作有時，所以見反復發熱或定時發熱，這是少陽病病情的更深一層。又參考《傷寒論·辨陰陽易瘥后勞復病脈證并治第十四》云 “傷寒瘥以后更發熱，小柴胡湯主之”，提示在急性外感性疾病后期，疾病原本幾近痊愈，卻見發熱，據其病后津液虧虛，邪氣可因此內陷與正氣分爭，故此發熱多為邪陷入少陽地界之征象。因此，重癥肺炎經中西醫治療后，仍有反復發熱者，若不見機體沉衰手腳厥逆下利之三陰證，無太陽表證，又非舌紅少苔，尿黃之傷陰證，病位不在表不在里，便是在半表半里，即是正氣虧虛，邪氣內陷少陽，正邪分爭的表現。

1.4 三焦水火失調 重癥肺炎患者經抗炎解痙平喘及呼吸支持等治療后，后期仍有胸悶喘促，咳嗽咯痰，或咳而胸痛，究其病機為三焦火氣衰少，氣機不利，水液代謝失調。咳喘一證，原無六經定位的特異性，六經病皆能使人咳喘。然而，此證出現在重癥肺炎的進程中，結合其伴隨證候，亦可確定其所在病位。

少陽病之病位，以八綱分在半表半里，以經絡分在三焦。三焦通行元氣［9］，敷布于五臟六腑，且為決瀆之官，通調水道［10］，而肺居上焦胸膈之內，既為少陽相火經歷之處，又為水之上源，外主皮毛。當重癥肺炎后期，三焦火衰，余邪陷留胸膈，結于胸脅，氣機不暢，故見胸滿悶不適或隱痛，正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》言“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”。因肺氣本虛，又經過前期御邪消耗，此時正邪交爭于上，津液不下，停飲蓄痰，肺氣失其宣肅，故發咳喘。若三焦水道不利，胸中痰飲壅盛，余邪與內陷胸膈與痰飲互結，則成結胸證，可見胸痛，劍突下硬滿疼痛或按痛，咯吐黃痰，這又是病在少陽的更深一層［11］。

2 固護胃中津液，疏通三焦是治療重癥肺炎后期的原則

重癥肺炎后期本虛以胃中津液虧虛為根本，土能生金，固護胃中津液應貫穿治療始終，即如李中梓所言“有胃氣則生，無胃氣則死”［12］，并在固護胃中津液的基礎上，疏通少陽三焦通路，調暢水火，使其氣機條達，津液代謝恢復正常。

2.1 固養津液，疏通三焦，方以小柴胡湯為底 方中主藥柴胡能除心腹胃腸間之結氣，即半表半里之邪氣，條達三焦少陽之氣，故本經言其能“除寒熱邪氣，推陳致新”［13］，寇宗奭認為真臟虛損復邪熱，用柴胡正合宜［14］。黃芩清熱燥濕，除半里之少陽郁熱，合柴胡以條達三焦氣火。半夏氣味辛平，辛能去除半表半里之結，平能降逆［15］，合生姜除上逆之水飲，通調三焦水液。方中主藥雖為柴胡，但從病機角度，其核心則在于人參和甘草。邪氣之所以內陷，主要在于津液虛，治療首當扶正，補脾益氣，藉此調節臟腑功能，托邪外出。《傷寒雜病論》中，每每于“嘔吐”“心下痞滿”等津液虧虛、脾胃氣虛證中使用人參補津液，通過現代數據挖掘手段可以發現［16］，在傷寒雜病論的邏輯里，人參主要治療嘔吐、腹瀉等體液大量丟失后引起的消化功能、呼吸功能減退為主的疾病，其中配伍甘草最為常見，其次有生姜、大棗。生姜、甘草、大棗補津液而鼓舞胃氣，其中生姜除飲兼能解表，透邪于外。全方的組建的思路便是通過補津液強健脾胃，補臟腑形質之不足，調暢三焦水火運行，除結于半表半里之邪。

2.2 隨六經兼證加減 方藥的加減進退，始終不離中焦津液。若有肢體疼痛不適，或有汗或無汗，稍稍惡寒，則為兼有太陽，合桂枝湯成柴胡桂枝湯治之。咳嗽明顯者，痰白者，為兼有太陰水飲，去大棗之甘壅，改生姜為干姜溫化里飲，加五味子斂肺氣；若口干口渴，苔干，為兼陽明氣分熱，加生石膏；咯濃痰偏黃，去生姜、大棗，加蘆根、薏米仁清熱排膿；若邪陷入更深一層，見胸部隱隱作痛，咳時加重，為痰熱結胸，去生姜、大棗，加小陷胸湯，仍悶痛不解者為有瘀血，加桂枝茯苓丸。小柴胡湯并非專為少陽而設，治從少陽，也并非唯小柴胡湯是從，若胸無脹悶，見心煩失眠、面垢口臭、苔膩之上熱證而無口苦，則柴胡、黃芩可去，加黃連。關鍵在于疏通三焦水火運行，恢復津液正常輸布。

3 病例舉隅

患某，男性，66歲，2016年12月19日因“咳嗽氣促伴發熱1 d”入院。既往無特殊病史，飲食不注重衛生。入院癥見：神志清，精神疲倦，發熱惡寒，體溫38.1℃，咳嗽，痰黏難咯，咳時伴右側胸痛，氣促，右上腹部疼痛，無惡心嘔吐，無胸悶心悸，納眠稍差，舌紅苔黃膩，脈弦滑。查體：右肺呼吸活動度減弱，右下肺呼吸音減弱，雙肺可聞及少許濕羅音。輔助檢查如下。血常規：WBC 12.51×109/L，NEUT%89.4.0%；PCT 33.03 ng/mL；hs-CRP 478.41 mg/L。 血氣分析：pHTC 7.387，PO2TC 47.9 mmHg，PCO2TC 36 mmHg，Lac 2.7 mmol/L。 胸部CT提示：右肺中葉、下葉炎癥，并炎癥實變；左肺下舌段及左下肺散在炎癥。中醫診斷：肺熱病（痰熱壅肺）。西醫診斷：重癥肺炎。入院后給予無創輔助通氣，亞胺培南西司他丁抗感染及抗炎解痙平喘等治療。中醫方面，治以清熱排膿，化痰散結，予貝母栝蔞散合葦莖湯加減，服藥兩劑后患者拒絕繼續服用中藥。

經18 d治療，患者已脫機，期間因痰培養找到真菌，抗感染方案已改為鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液、奧司他韋膠囊聯合氟康唑氯化鈉注射液，患者熱峰下降，但仍有反復低熱，體溫波動于37.1～38.2℃，咳嗽咯痰，輔助檢查提示血常規及炎癥指標下降，胸片較前無明顯變化。說服患者嘗試服用中藥。刻診：形體消瘦，神疲體倦，語聲低微，夜間發熱汗出，伴少許惡寒，咳嗽咯痰，痰多黃白，咳甚胸脅隱痛，胸悶，胃納差，夜汗多，二便可，舌淡紅，苔黃白微膩，脈弦。中醫診斷：發熱（少陽痰濁）。方擬柴胡桂枝湯合小陷胸湯加減，處方：柴胡25 g，黃芩 15 g，法半夏 15 g，黨參 30 g，大棗 10 g，生姜 10 g，炙甘草 5 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，瓜蔞皮 20 g，瓜蔞仁20 g，黃連5 g，薏苡仁 45 g，服藥1劑后仍有發熱，癥狀不減。續服用前方，改每日2劑，濃煎至100 mL，其中1劑囑于夜間發熱前服用。服2劑后次日解臭穢大便，并時時矢氣，當晚未見發熱。服藥3 d均未再發熱，咯痰同前，胸悶胸痛則較前減輕。2017年1月14日患者要求帶藥出院。2017年1月16日及1月24日先后2次門診復診，仍有少許咳嗽咯痰，痰黃白量少，無胸悶痛及氣促，納稍進，復查胸片較前改善。西藥給予伊曲康唑膠囊與頭孢克肟膠囊，中藥于原方基礎去桂枝、白芍，減柴胡、黃芩，帶中藥2周。后未再復診。2017年9月隨訪，訴1月份服西藥2 d后覺不適，自行停服，繼續服用中藥，2周后唯有少許咳嗽咯痰，納食改善，未再服藥，至今無訴明顯不適，可下地勞作。

按語：本案患者經過早中期治療后，癥狀雖有所改善，但后期津液虧虛嚴重，神疲體倦而納差，邪氣趁虛內陷少陽，夜間陽氣入里之時與邪交爭而發熱，邪氣于胸中痰濁互結，故咯痰黃白痰而胸痛。雖為重癥肺炎后期，但仍有惡寒汗出，是兼營衛不和。方取柴胡桂枝湯合小陷胸湯調三焦水火兼和營衛。方中黨參加倍補益氣津；咳嗽痰黃，法當去大棗、甘草之甘壅，因津液本虛，故減量；加薏苡仁健脾清熱排膿，兼有千金葦莖湯意。因傷寒論中小柴胡湯服用法本為每日3服，故服用1劑不效改為2服。桂枝湯治定時發熱汗出時，服藥法為發熱前服用，仿此法。所以上方取效，在于切中重癥肺炎后期正虛邪陷少陽的病機，通過調節三焦水液代謝及氣機失調，從而改善患者癥狀，縮短病程。

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