通腑泄熱、行氣活血法治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

潘以豐 蔡海榮 陳錦鋒 關輪捷 羅 健 李志雄 陳建林 鄧建敏 韓宇斌 陳 鍇

（廣東省佛山市中醫院，廣東 佛山 528000）

急性胰腺炎（AP）是指多種原因導致的胰酶激活，繼而以胰腺局部炎癥為主要臨床特征，伴或不伴其他器官功能障礙的疾病，根據病情嚴重程度分為輕度、中度和重度3種類型。其中重癥急性胰腺炎（SAP）伴有持續（＞48 h）的器官功能衰竭，發生率占AP的10%～20%［1］，SAP 病情危急，進展迅速，病情變化快，并發癥多，病死率高［2］。隨著社會的發展和生活習慣的改變，重癥胰腺炎的發生率呈上升的趨勢［3］。SAP的治療分為外科手術治療和內科保守治療，外科手術治療主要適用于明顯胰膽管梗阻引起的重癥急性胰腺炎，內科保守治療仍是目前重癥胰腺炎的主要治療方式。隨著生長抑素的出現，西藥治療本病的臨床療效得到提高，但總體死亡率仍維持在較高水平，預后仍較差［4］。中醫藥治療SAP歷史悠久，積累了豐富的經驗。近年來，中西醫結合療法由于其療效明顯，越來越受到臨床醫生的關注。筆者所在醫院消化科運用通腑泄熱、行氣活血法治療SAP，療效確切。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準［1］：臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP。（1）與AP符合的腹痛（急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；（3）增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學改變。SAP的診斷標準［1］：符合AP診斷標準；伴有持續性（＞48 h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2 分［5］。 2）納入標準：符合 SAP 的診斷標準，并經增強CT掃描確診；年齡18～65歲；簽署知情同意書。3）排除標準：輕、中度SAP；年齡＜18歲或＞65歲；合并嚴重胃腸疾病如潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾、阿米巴蟲、胃腸道腫瘤等；合并嚴重心腦血管、肝腎功能不全、血液系統疾病者；精神障礙患者；妊娠或哺乳期婦女；膽源性胰腺炎、胰腺腫瘤或其他手術所致SAP者。

1.2 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月于廣東省佛山市中醫院消化科住院治療的SAP患者60例，隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組男性24例，女性6例；平均年齡（51.30±13.90）歲。觀察組男性25 例，女性 5 例；平均年齡（52.60±14.50）歲。 兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予常規的西醫治療，包括密切監測病情，如監測生命體征和電解質、生化離子、炎癥指標等；禁食和胃腸減壓；抑制胃酸分泌，注射用奧美拉唑60 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日2次；抑制胰腺外分泌，注射用奧曲肽100 μg緩慢靜脈推注后以25 μg/h的速度靜脈微量泵持續泵入，連續用5～7 d；減輕炎癥反應，烏司他丁5000 U加入5%葡萄糖注射液500 mL中靜脈滴注，每日1次；預防感染，注射用頭孢曲松1 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，每12小時1次；甲硝唑注射液1 g，靜脈滴注，每8小時1次；營養對癥支持治療；維持水、電解質、酸堿平衡。觀察組在對照組常規治療的基礎上，給予通腑泄熱活血中藥鼻飼 ［大黃15 g（后下），柴胡 15 g，黃芩 15 g，芍藥 10 g，法半夏10 g，枳實 15 g，甘草 6 g，厚樸 15 g，桃仁 15 g，敗醬草15 g，當歸 15 g，芒硝 10 g，連翹 10 g，延胡索 15 g，川楝子10 g］，每日1劑，單煎，每次取藥150 mL，經胃管注入給藥。若胃腸功能恢復后每日1劑，每劑水煎2次，早晚口服。大承氣湯［大黃15 g（后下），芒硝30 g、枳實 15 g、厚樸 15 g］，煎煮取 600～1000 mL 灌腸，灌腸時注意使藥液在腸道停留時間超過30 min，使藥液里的有效成分充分吸收。兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標 1）主要癥狀緩解時間：觀察并記錄治療后重癥患者腹痛、腹脹的緩解時間，首次排便時間，腸鳴音排氣恢復時間。2）血液生化指標：檢測患者治療前后的血清淀粉酶（AMY）、C反應蛋白（CRP）和白細胞（WBC）的水平。 3）臨床療效。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］中療效判定標準。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分0分。顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分0～2分。有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分2～4分。無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分4～6分。

1.6 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料用率（%）表示，計量資料用獨立樣本t檢驗，計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組臨床癥狀緩解時間比較 見表2。治療后，觀察組腹痛緩解、腹脹緩解時間、腸鳴音恢復時間和首次排便時間均短于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

表2 兩組臨床癥狀緩解時間比較（d，±s）

n組 別 腸鳴音恢復時間 首次排便時間觀察組 1.86±0.14△ 1.68±0.11△對照組 2.67±0.25 3.69±0.23 30 30腹痛緩解時間 腹脹緩解時間5.12±0.31△ 4.06±0.18△7.24±0.23 6.14±0.24

2.3 兩組實驗室指標比較 見表3。治療前，兩組AMY、CRP、WBC 水平差別均不大（均P＞0.05）。 治療后，兩組AMY、CRP、WBC水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組AMY、CRP、WBC水平改善程度均優于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組實驗室指標比較（±s）

表3 兩組實驗室指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組 別 時 間 WBC（×109/L）AMY（U/L） CRP（mg/dL）觀察組 治療前 18.02±6.32（n＝30） 治療后 9.68±2.18*△對照組 治療前 17.63±3.25 653.35±53.15 165.34±13.81 123.42±8.96*△ 12.36±4.12*△648.26±43.62 163.26±24.32（n＝30） 治療后 11.23±2.63*176.83±12.35* 26.32±5.11*

3 討 論

SAP是由多種病因造成的胰腺組織自身消化甚至壞死的炎性反應，臨床多表現為急性上腹部劇烈疼痛、惡心嘔吐、發熱以及血尿淀粉酶增高等特點［7］。SAP是伴有持續器官功能障礙的一種分型。SAP的發病因素較多，有膽源性、酒精性、高三酰甘油血癥性、高鈣血癥性、藥物性、手術和創傷和特發性等［8］。SAP病情危急，進展迅速，病情變化快，并發癥多，病死率高，國外報道病死率高達20%～30%［9］。關于SAP的發病機制學說較多，其中最經典也是得到廣泛認可的是炎癥因子學說。炎癥因子學說認為由于多種原因引起胰腺自身損害，胰腺組織出血壞死，壞死的胰腺組織大量滲出，產生局部炎癥反應，刺激機體的白細胞單核細胞等產生CRP等炎癥介質，各種炎癥因子進入血液循環，激活全身各系統產生炎癥介質，發生瀑布樣級聯反應［10］，引起AP炎癥擴散，導致全身炎性反應綜合征、多器官功能障礙以致死亡［11］。重癥胰腺炎患者易出現胃腸功能障礙等并發癥，胃腸道障礙可以導致腸道菌群紊亂和移位，繼而引起全身炎癥反應，是炎癥、病情控制不佳的關鍵因素，也成為SAP的啟動因子［12］，是多器官功能障礙的前期表現。胃腸道功能障礙導致患者免疫力低下，同樣不利于感染控制。因此，促進SAP患者的胃腸功能恢復和減輕患者的炎癥反應是治療的兩個重要環節。現代醫學治療SAP以內科保守治療為主，外科手術治療為輔，隨著醫療技術的發展，SAP的臨床效果呈上升趨勢，但是導致的多器官功能障礙綜合征和病死率卻未得到明顯的改善［13］。中西醫結合療法由于其療效的優越性，越來越受到臨床醫生的關注。

SAP屬于中醫學“腹痛”“厥證”等疾病范疇，中醫藥治療“腹痛”歷史悠久，積累了豐富的經驗［14］。中醫學認為本病的病機是氣機不暢，濕熱內阻，腑氣不通，氣滯血瘀，故通腑泄熱活血是SAP的主要治療法則方法。通腑泄熱活血中藥方中，大黃通腑泄熱，活血化瘀，柴胡疏肝利膽，行氣活血，芍藥緩急止痛，黃芩、連翹、敗醬草、川楝子清熱解毒，當歸、延胡索、桃仁活血化瘀、行氣止痛，芒硝軟堅散結，枳實、厚樸行氣通腑，半夏化濕，甘草調和諸藥。通腑泄熱、行氣活血法具有減輕炎癥反應，調節腸道功能，促進胃腸功能恢復的作用。大承氣湯灌腸通腑泄熱，給邪以出路，具有促進胃腸蠕動，調節胃腸道功能的作用［15］。

本研究顯示，對SAP患者在常規治療的基礎上運用通腑泄熱、行氣活血法中藥方口服和大承氣湯灌腸，與對照組比較，可明顯降低血清淀粉酶、CRP和WBC的水平，減少腹痛、腹脹緩解時間，減少腸鳴音恢復時間和首次排便時間，促進胃腸功能恢復。

綜上所述，通腑泄熱、行氣活血法可以恢復SAP患者胃腸功能，降低血清淀粉酶、CRP和WBC水平，提高臨床療效，值得臨床推廣應用。

［1］王春友，李非，趙玉沛，等.急性胰腺炎診治指南（2014）［J］.中國實用外科雜志，2015，35（1）：4-7.

［2］許璧瑜，唐旭華，鐘雪丹，等.2例StevensJohnson綜合征合并急性胰腺炎患者的護理［J］.中華護理雜志，2014，49（6）：748-751.

［3］Swaroop VS，Chari ST，Clain JE.Severe acute pancreatitis［J］.JAMA，2006，291：2865-2868.

［4］張薛暉.探討急性重癥胰腺炎患者死亡預后因素［J］.現代實用醫學，2013，25（2）：199-121.

［5］Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus ［J］.Gut，2013，62：102-111.

［6］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：86.

［7］劉新.重癥急性胰腺炎并發全身炎癥反應綜合征的臨床特征及處理［J］.浙江創傷外科，2012，17（1）：30-32.

［8］蘆波，楊紅，錢家鳴.重癥急性胰腺炎337例病因分析［J］.中國實用外科雜志，2012，32（7）：571-572.

［9］崔乃強，吳咸中.重癥急性胰腺炎治療的現況和展望［J］.中國危重病急救醫學，2004，16（12）：705-707.

［10］Apodacatorrez FR，Lobo EJ，Monteiro LM，et al.Severe acute pancreatitis： results of treatment［J］.Revista Do Colégio Brasileiro De Cirurgi?es，2012，39（5）：385-388.

［11］陳杰.暴發性急性胰腺炎繼發多器官功能障礙綜合征臨床分析［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（25）：2761-2763.

［12］Meakins JL，Marshall JC.Multiple organ failure syndrome［J］.Arch Surg，1986，121（2）：196-208.

［13］吳咸中.急性胰腺炎的中西醫結合治療［J］.世界華人消化雜志，2001，9（4）：417-418.

［14］朱生樑，黃天生，王高峰.重癥急性胰腺炎中醫辨證治療現狀與展望［J］.時珍國醫國藥，2008，19（11）：2811-2812.

［15］陳騰，奉典旭，李秋營，等.大承氣湯治療急性胰腺炎機制的研究進展［J］.中國中西醫結合急救雜志，2009，16（4）：254-256.