清熱解毒、益氣養陰法輔助治療中毒性表皮壞死松解癥病機及證治探析*

張 妍 趙長勝 李春耕

（1.河北省唐山市豐潤區人民醫院，河北 唐山 064000；2.河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山063000）

中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是一種發病率較低、死亡率較高的重癥藥疹，臨床以表皮與真皮分離為主要特點，死亡率高達30%～50%，尚缺乏特異性治療藥物，以大劑量糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療為主［1-5］。筆者長期從事皮膚科臨床工作，通過對TEN臨床表現、診斷、治療及預后的分析，結合中醫皮膚病學基本理論，總結出清熱解毒、益氣養陰法輔助治療本病，取得了一定療效。

1 病因病機

TEN病因主要為致敏藥物，常見于復方新諾明、頭孢類抗生素、非甾體類抗炎藥、抗癲癇及抗痛風類藥物［6-9］。中醫學沒有TEN病名的記載，但認識疾病必先審證求因，認為人體發病的因素主要是人體內因與致病外因所致，強調人體內因在發病過程中起主導作用。“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”的記載充分體現了人體內因的重要性。致敏藥物屬于外邪范疇，其發病為稟賦不耐，外邪侵襲，火毒熾盛，燔灼營血，外發皮膚，內功臟腑，病久熱度灼傷津液，氣陰兩傷，肌膚失養，久久不能愈合。或陰液耗竭，陽氣無義依附，浮越于外，病重而危殆。TEN臨床主要表現為大片表皮炎癥、紅斑、水皰、滲出，繼而松解壞死、剝脫，可大體將其分為兩個階段，首先是表皮出現炎癥、紅斑、水皰、滲出等皮損階段，其次是表皮壞死、脫落，新生表皮難以生長或生長緩慢階段。筆者認為，表皮紅斑、滲出等皮損階段屬于血熱熾盛，壅滯肌表，侵襲腠理，致使皮膚出現滲出糜爛；表皮壞死、脫落、新表皮難以生長等皮損階段屬于血熱熾盛，耗氣傷陰，氣血虧虛，不能達于肌表，皮膚失于陽氣之溫煦、陰液之濡養，因此表皮難以生長。因此，筆者認為TEN的病因病機為外邪侵襲，正不勝邪，血熱熾盛，壅滯肌表，致使皮膚紅斑、滲出、糜爛；血熱日久，耗傷氣陰，皮膚失于濡養，表皮難以生長或生長緩慢。

本病病位在皮膚，與肺、脾密相關。肺主氣屬衛，具有宣發衛氣，輸精于皮毛的功能，《素問·五臟生成篇》說“肺之合皮也，其榮毛也”。肺臟之精微，有賴于脾臟的化生與輸布，《素問·經脈別論》說“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”。TEN病性為虛實夾雜，初期以實為主，以虛為輔助，后期以虛為主，以實為輔。疾病初期，表皮紅斑、滲出等較為明顯，為血熱熾盛為主，氣陰耗損尚不顯著；疾病后期，表皮脫落，新表皮難以生長，實為氣陰耗損嚴重，余熱未清，皮膚失于濡養。

2 治則治法

TEN病性為虛實夾雜，治療應標本兼治，根據邪正的盛衰變化，可采用先祛邪后扶正、先扶正后祛邪、扶正與祛邪并重。依據TEN病因病機及虛實轉化的疾病階段，治療總以清熱解毒、益氣養陰為法，因病變皮損紅斑、滲出，清熱解毒、益氣養陰應重在營血，但發病初期與后期略有側重。發病初期以血熱熾盛為主，氣陰兩虛為輔，治療重在清熱解毒，兼以益氣養陰；發病后期以氣陰兩虛為主，邪熱留戀為輔，治療重在益氣養陰，兼以清熱解毒。

3 遣方用藥

根據TEN病因病機及治則治法，筆者臨床中以芩連梔子飲合黃芪桂枝五物湯為基本方進行加減化裁。基本方：黃芩 15 g，黃連 12 g，梔子 12 g，桔梗 6 g，甘草 9 g，生地黃 15 g，柴胡 10 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，升麻 9 g，黃芪 15 g，桂枝 12 g，芍藥 12 g，生姜 12 g，大棗10 g。在基本方的基礎上通過藥味及劑量的加減變化，實現初期重在清熱解毒，后期重在益氣養陰的治療原則，同時兼顧他癥，體現了中醫辨證論治的特點及遣方用藥的靈活性。疾病初期重用芩連梔子飲，輔以黃芪桂枝五物湯，疾病后期重用黃芪桂枝五物湯，輔以芩連梔子飲。

基本方中黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，止血，《本草匯言》云“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達表。上焦之火，山桅可降，然舍黃芩不能上清頭目。所以方脈科以之清肌退熱，瘡瘍科以之解毒生肌”。黃連清熱燥濕、瀉火解毒，梔子瀉火除煩、清熱涼血解毒，二者相合，增強黃芩清熱解毒之功。柴胡解肌退熱，合黃芩能和解樞機。赤芍清熱涼血化瘀，升麻清熱解毒、升舉陽氣，二者相合，增強清熱解毒之功，兼能升發清陽，以助濡養肌膚之功。川芎活血止痛，兼能行氣。桔梗宣肺祛痰、利咽排膿、補氣血。生地黃清熱養陰生津。黃芪補氣固表，托毒排膿，斂瘡生肌，《神農本草經》說“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”。佐以大棗增強補益之力。桂枝治衛升陽，佐以生姜增強升陽之功。芍藥入營理血，柔肝緩急止痛。甘草清熱解毒、調和諸藥。現代藥理研究表明：黃芩、黃連及梔子均具有解熱、抗炎作用，梔子及黃芩上具有保肝作用［10-12］。黃芪桂枝五物湯具有抗炎、鎮痛及增強機體免疫力，改善局部微循環等作用［13］。川芎、當歸、赤芍能夠抑制血小板聚集，增加血流速，具有抗血栓作用［14-15］。通過靈活調整藥味及劑量，充分發揮其清熱解毒、益氣養陰之功，實現解熱抗炎，增強機體免疫力，改善微循環等治療作用。

4 預防調護

預防本病的關鍵是合理用藥。用藥前必須詢問患者有無藥物過敏史。用藥過程中嚴密觀察患者用藥后的反應，遇到皮膚瘙癢、出疹者，要考慮藥疹的可能，及時診斷與處理。臨床中患者熱退、脈靜、身涼、皮膚逐漸生長者，多能逐漸愈合，預后較好。反之，若熱極、脈數不減、體若燔炭、皮膚難以生長者，多難以愈合，預后不良。一旦患有本病，采用中藥積極干預能夠起到較好的治療作用。中藥治療的關鍵在于辨證準確，用藥靈活，善于根據疾病的階段特征，及時調整藥物。

5 驗案舉隅

患某，男性，23歲，2016年3月10日收入院。主訴：發熱伴周身多發性紅斑、水皰3 d。現病史：患者10 d前于外院診斷為腦外傷繼發性癲癇，給予卡馬西平0.1 g口服，每日2次治療。期間未服用其他藥物，2 d前患者軀干部開始出現皮膚瘙癢，次日前胸及后背出現彌漫性暗紅色斑片，迅速擴展至全身伴有發熱。否認既往食物、藥物過敏史。入院檢查：體溫39.5℃，全身彌漫性暗紅色斑片，散在分布水皰，部分水皰破潰，表皮脫落，創面色紅滲出糜爛，Nikolsky征陽性。實驗室檢查示：外周血白細胞計數2.6×109/L，乳酸脫氫酶241 U/L，天冬氨酸轉氨酶124 U/L，丙氨酸轉氨酶198 U/L，白蛋白28.3 g/L。入院診斷：卡馬西平過敏所致TEN。治療：立即停用卡馬西平，予甲潑尼龍、復方甘草酸苷注射液、人免疫球蛋白、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉等對癥治療。3月15日，患者表皮剝脫面積增大，水皰增多。考慮單純西醫常規治療效果欠佳，擬輔以中藥治療。根據周身紅斑伴有表皮剝脫、創面色紅糜爛滲出，結合氣短懶言，口渴多飲，舌紅而干，少苔，脈細數。辨證屬血熱熾盛，兼氣陰兩虛，治宜清熱解毒，兼益氣養陰。方用芩連梔子飲合黃芪桂枝湯五物加減：黃芩15 g，黃連 12 g，梔子 12 g，甘草 6 g，生地黃 15 g，柴胡10 g，牡丹皮 15 g，川芎 12 g，赤芍 12 g，白芍 15 g，升麻 10 g，黃芪 12 g，桂枝 5 g，當歸 12 g，麥冬 12 g，五味子6 g。水煎取300 mL，早晚飯后分服，7劑，每日1劑。3月22日，發熱明顯緩解，未見新水皰，創面轉為淡紅色，滲出液明顯減少，仍口渴多飲，舌略紅而干，少苔，脈細略數。復查外周血白細胞、乳酸脫氫酶及肝功能恢復正常。考慮創面進入修復階段，結合臨床癥狀及舌脈，辨證為氣陰兩虛，兼邪熱留戀。上方去牡丹皮、赤芍、麥冬，黃芩、黃連、梔子分別減量至 6 g，3 g，10 g，加玄參 12 g，大棗 10 g，生姜 6 g，黃芪、桂枝、五味子分別增量至25 g，9 g，10 g，繼服7劑。同時，甲潑尼龍逐漸減量。3月30日，藥疹大部分消失，表皮大部分修復，考慮要以奏效，繼服7劑。4月6日藥疹全部消失，表皮修復，皮損處略有色素沉著，眼、口腔及生殖器皮膚與黏膜糜爛滲出處愈合，患者出院。

按語：本例患者在服用卡馬西平10 d后出現藥疹，期間未服用其他藥物，依據開始服藥至藥疹出現時間，結合藥疹特點，卡馬西平過敏所致TEN診斷明確。治療初期單純應用西醫常規治療，效果欠佳，擬考慮增加中醫輔助治療。根據糜爛滲出皮損顏色，結合口渴多飲，氣短懶言及舌象、脈象等，辨證為血熱熾盛，兼氣陰兩虛證。方用芩連梔子飲合黃芪桂枝湯五物加減，其中重用芩連梔子飲，側重于清熱解毒以祛邪，而黃芪桂枝五物湯藥量較小，兼以益氣養陰、生津止渴。隨著創面顏色變淡，體溫的恢復，結合舌脈，辨證為氣陰兩虛，兼邪熱留戀，方仍用芩連梔子飲合黃芪桂枝湯五物加減，但重用黃芪桂枝五物湯以益氣養陰，以資氣血生化之源，托毒生肌，促進創面愈合，兼清未盡之邪熱。

6 結 語

綜上所述，對于TEN的治療，應充分認識疾病不同階段的特點，在熟練掌握西醫治療常規的基礎上，善于發揮中醫藥的優勢，謹守病機，準確辨證，靈活用藥，提高療效。

［1］朱峻，孫秀坤，沈宏，等.25例中毒性表皮壞死松解癥住院患者治療的回顧與分析［J］.中國中西醫結合皮膚性病學雜志，2015，14（5）：310-312.

［2］吳曉燕，瞿發林.中毒性表皮壞死松解癥的致病藥物及防治體會［J］.實用藥物與臨床，2012，15（5）：304-306.

［3］晏愛珍，馮占芹，蔡碧珊，等.大劑量糖皮質激素聯合免疫球蛋白治療中毒性表皮壞死松解癥的護理［J］.皮膚性病診療學雜志，2016，23（2）：122-124.

［4］張飛，張學軍.中毒性表皮壞死松解癥發病機制研究進展［J］.中國麻風皮膚病雜志，2010，26（7）：499-501.

［5］陳金波，王寶璽.重癥多形紅斑及中毒性表皮壞死松解癥治療進展［J］.臨床皮膚科雜志，2008，37（8）：551-553.

［6］張小玲，劉敏龍，趙玉杰，等.中毒性表皮壞死松解型藥疹20 例療效分析［J］.中國皮膚性病學雜志，2016，30（5）：37-39.

［7］陸聞生，胡白，劉金麗，等.重癥多形紅斑與中毒性表皮壞死松解癥的臨床分析［J］.中國臨床保健雜志，2013，16（2）：133-135.

［8］樓小航，劉繼峰，吳紀龍，等.重癥多形紅斑與中毒性表皮壞死松解癥患者的感染分析［J］.中華醫院感染學雜志，2016，26（10）：2281-2283.

［9］程云忠，龔春龍，鮑同柱，等.血栓通與哌拉西林致中毒性表皮壞死松解癥一例并文獻復習［J］.實用藥物與臨床，2014，17（10）：1329-1331.

［10］李莉.中藥材黃芩的藥理分析及臨床應用探討［J］.基層醫學論壇，2017，21（11）：1383-1384.

［11］徐萍，顧治平.黃連的藥理作用研究進展［J］.臨床醫藥文獻雜志，2017，4（27）：5333，5336.

［12］牧丹，蘇日那，格根塔娜，等.梔子的化學成分與藥理作用研究［J］.中國療養醫學，2015，24（1）：34-36.

［13］石白，王新賢，殷海波.運用黃芪桂枝五物湯治療產后痹的體會［J］.國際中醫中藥雜志，2017，39（7）：648-649.

［14］羅寶生.當歸與川芎藥理作用研究進展及對比［J］.中國處方藥，2016，14（5）：20-22.

［15］董國菊.赤芍總苷藥理作用的研究進展［J］.環球中醫藥，2017，10（9）：1057-1060.