動脈慢性閉塞的血管再通治療

李水彬 成鋼衛 朱欽輝 鐘銳 周坤元 劉麗云

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月～2017年8月收治的5例動脈慢性閉塞患者作為研究對象, 均為男性；年齡64～73歲,平均年齡68.2歲；發病至治療時間16～180 d, 平均時間97.5 d；合并高血壓2例, 糖尿病2例；吸煙1例, 飲酒2例；臨床癥狀表現為短暫性腦缺血發作2例, 對側肢體偏癱2例, 癥狀性腦梗死2例。

1.2 影像學檢查 術前所有患者均行頸部血管彩色B超、頭顱CT、磁共振成像(MRI)+磁共振血管成像(MRA)掃描以了解顱內梗死部位及范圍、顱內血管情況；所有患者均經血管造影證實, 其中單側頸內動脈閉塞3例, 1側頸內動脈閉塞合并對側頸內動脈狹窄1例, 椎動脈開口閉塞1例。側支代償血管情況：前交通開放1例, 眼動脈代償1例。

1.3 手術方法 患者術前3～5 d服用硫酸氫氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林腸溶片0.1 g/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d治療；與患者及其家屬詳細介紹該手術的獲益及風險, 取得患者及其家屬的理解、同意, 并簽署手術知情同意書。

手術采用右股動脈穿刺, 置入8F動脈鞘, 行全身肝素化后行血管造影, 了解血管閉塞部位及顱內血管代償情況。造影結束后在泥鰍導絲引導下將8F導引導管置放在頸總動脈中段(椎動脈閉塞的用6F指引管放在鎖骨下動脈), 在路徑圖下用微導絲導引導微導管小心穿過閉塞段, 邊前進邊手推造影, 直到到達遠端正常血管腔內, 造影證實其位于正常血管腔內后, 交換微導絲, 撤出微導管, 頸內動脈閉塞的在閉塞遠端正常血管腔內置入保護傘；用小號球囊逐段擴張狹窄段, 造影觀察動脈開通情況；確認無誤后將合適大小的支架經保護傘導絲導入, 穿過狹窄段后造影定位, 然后釋放支架,造影觀察血管開通情況以及遠端血流情況；15 min后再次造影, 無異常情況后撤出保護傘, 結束手術。

術后自然中和肝素, 繼續予硫酸氫氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林腸溶片0.1 g/d、阿托伐他汀鈣片20 mg/d治療；嚴格控制血壓預防高灌注風險、處理頸動脈竇綜合征。出院前行復查頭顱CT、頸部彩色B超或CT血管成像(CTA), 了解顱內有無新發梗死灶, 了解支架及血流情況。

1.4 術后處理及隨訪 出院后囑患者繼續服用硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片；隨訪6～30個月,其中術后3、6個月回院復查頸內動脈彩色B超(或CTA)、血常規、肝腎功能、凝血功能, 了解頸內動脈通暢情況, 并行電話或門診隨訪。

1.5 觀察指標 觀察手術再通情況以及手術前后再通成功患者動脈狹窄度, 比較再通成功患者術后6個月與術前NIHSS評分的差異及其病變側動脈供血區缺血事件發生情況等。

1.6 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗。p＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

5例患者中頸內動脈成功開通3例、1例未通, 另1例椎動脈開通(2年后自通)；術中有1例患者出現頸動脈竇綜合征,對癥處理后恢復正常；所有患者無腦梗死、高灌注及腦出血等并發癥發生。再通成功的3例患者出院前復查彩色B超,顯示開通的動脈均通暢, 支架無移位變形或塌陷, 其術后動脈狹窄程度為(20.3±7.3)%, 與術前的(100.0±0)%比較差異具有統計學意義(p＜0.05)。術后6個月, 再通成功的3例患者NIHSS評分為(2.19±1.06)分, 較術前的(3.26±1.34)分明顯改善, 差異具有統計學意義(p＜0.05), 且未再出現病變側動脈供血區缺血事件。

3 討論

若動脈慢性閉塞發生在腦血管, 該類患者常出現顱內低灌注, 增加了再次卒中的風險。即使給予嚴格的藥物治療,再次卒中的風險仍然可以達到6.0%～22.7%［1］。顱內低灌注可導致部分患者出現認知功能障礙、肢體活動能力下降；同側頸動脈閉塞后, 因代償血管的血流負擔增加, 部分患者還可能出現顱內動脈瘤；外周動脈血管的閉塞可造成相應部位的功能障礙。灌注不足, 患者的神經功能受到影響, 導致活動力低下；因灌注不足, 容易導致新的腦梗死, 加重患者的病情。

目前頸動脈慢性閉塞的外科治療方法主要有頸動脈內膜切除術(CEA)、顱內外血管搭橋術和血管內治療。對于頸動脈起始段閉塞的患者行CEA可有效實現頸動脈的再通, 但手術整體而言具有較低的成功率和較高的病死率, 尤其是高危頸動脈慢性閉塞患者, 由于多種高危因素的存在, 僅采用CEA治療慢性閉塞血管具有較高的難度［2］, 因此有必要對血管內治療頸動脈慢性閉塞患者的療效和安全性進行進一步的探討。

自1954年Fisher首次報道動脈粥樣硬化性頸內動脈閉塞以來［3］, 國內外對該病的研究報道日益增多。動脈粥樣硬化性頸內動脈完全閉塞曾是CEA與頸動脈支架置入術的禁忌證。近年隨著各種介入新器材的出現, 尤其是栓塞保護裝置的發展, 血管內治療頸動脈慢性閉塞因其創傷性小、手術并發癥少、安全性和成功率高等特點［4-6］, 越來越多的神經科醫生開展了該項研究。

本組病例中成功開通頸內動脈3例, 椎動脈開通1例,手術過程順利, 難度不高；1例未通的原因是頸內動脈閉塞段過長, 近端開通后遠端未顯影；術中有1例患者出現血壓下降、心率減慢的頸動脈竇綜合征, 經對癥處理后恢復正常；頸動脈竇綜合征是頸內動脈支架成形術中較常見的并發癥,只要及時對癥處理, 一般不會給患者造成大的危害。所有患者無腦梗死、高灌注及腦出血等并發癥；因此, 慢性閉塞動脈的血管再通治療是安全的［7-9］, 沒有預想中的風險高。

本次研究中, 3例患者出院前復查彩色B超, 顯示開通的動脈均通暢, 支架無移位變形或塌陷。術后6個月, 再通成功的3例患者NIHSS評分為(2.19±1.06)分, 較術前的(3.26±1.34)分明顯改善, 差異具有統計學意義(p＜0.05), 且未再出現病變側動脈供血區缺血事件, 說明血管再通手術短中期療效確切；1例當時手術后未通的頸內動脈閉塞患者, 術后規范服藥, 2年后居然再通, 也沒有遠端栓塞事件, 原因可能是手術時把主要的狹窄段血管腔開通, 閉塞遠端血管是比較松散的血栓, 規范服藥后血栓逐漸溶解, 才有后期的整條頸內動脈的再通。

總之, 血管再通治療動脈慢性閉塞患者在技術上可行,其并發癥發生率低, 而且安全有效。該方法在改善神經認知功能、降低潛在的卒中風險等方面具有良好的應用前景, 在嚴格篩選病例的情況下, 值得在有條件的醫院大力推廣。