淺議陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)在厥陰病轉(zhuǎn)歸中的作用

陳有明，楊天琳

(武威市疾病預(yù)防控制中心，甘肅 武威 733000)

古人云：“兩陰交盡，名曰厥陰。”厥就是陰之極也，陰極必陽(yáng)。故從疾病發(fā)展來(lái)看，厥陰病雖然陰盛強(qiáng)于少陰，但是陰之極也，陽(yáng)之始也，陽(yáng)氣亦開始由衰而復(fù)。由于陽(yáng)氣恢復(fù)有強(qiáng)有弱，陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化，此消彼長(zhǎng)，此長(zhǎng)彼消，厥陰病由此出現(xiàn)由寒變熱、由熱變寒、寒熱錯(cuò)雜等一系列的發(fā)病情況，可見陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)決定著厥陰病病情的變化與發(fā)展。由于厥陰是二陰交盡，陰之極也，陰極則生陽(yáng)。既然厥陰病為陰之極，那么陽(yáng)氣的恢復(fù)在一定程度上就決定著陰陽(yáng)的勝?gòu)?fù)。厥陰病中陽(yáng)氣來(lái)復(fù)概括來(lái)說(shuō)，一是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正氣勝邪，陰陽(yáng)漸趨平衡；二是陰勝格陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)無(wú)望或陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)復(fù)不及；三是陽(yáng)復(fù)太過3個(gè)方面。故筆者不揣愚陋，對(duì)其加以綜合、歸納、淺析與同仁商榷，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 陽(yáng)氣來(lái)復(fù)陰陽(yáng)漸趨平衡

厥陰病陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正氣勝邪，陰陽(yáng)漸趨平衡，是厥陰病趨向于將愈。

1.1 厥熱相平，陰陽(yáng)平衡

如《傷寒論》336條：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。[1]”病入厥陰，陰寒勝必厥冷，然陰極則陽(yáng)生，當(dāng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)之時(shí)，正氣勝邪則病機(jī)向外，陽(yáng)氣外張，故又必發(fā)熱。如果陽(yáng)復(fù)不及，正氣不能勝邪而內(nèi)陷，則病機(jī)入里，陽(yáng)氣衰退，發(fā)熱復(fù)轉(zhuǎn)為厥。這是陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)的具體表現(xiàn)。本條依據(jù)厥熱時(shí)間來(lái)預(yù)測(cè)病勢(shì)的進(jìn)退。如陰寒厥冷5 d，而陽(yáng)復(fù)發(fā)熱亦5 d，假使在第6天陰勝于陽(yáng)，當(dāng)再厥，如果不厥則自愈。因?yàn)樨式K不過5 d，以厥5 d，熱也5 d，厥熱相平，陰陽(yáng)達(dá)到平衡故知自愈。

1.2 陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正氣勝邪

如《傷寒論》361條:“下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈。設(shè)復(fù)緊，為未解。”虛寒下利見脈數(shù)，乃是陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，為病有向愈的趨勢(shì)，伴微熱汗出，證明確屬陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正能勝邪，邪隨微熱汗出而去，因此斷為自愈。然而數(shù)脈一般主熱，今下利脈數(shù)，何以知不是陽(yáng)復(fù)太過而是陽(yáng)復(fù)，陰陽(yáng)漸趨平衡而斷為自愈[2]？這正是通過脈證合參推知的。因?yàn)殛?yáng)復(fù)太過，不會(huì)微熱汗出而會(huì)發(fā)生諸多熱性變證(詳見下文)；而虛寒下利原是緊脈，由緊轉(zhuǎn)數(shù)是邪去陽(yáng)復(fù)，陰癥見到陽(yáng)脈，是陰陽(yáng)漸趨平衡之象，故斷為自愈。假若有見緊脈，是寒邪又盛、陽(yáng)復(fù)不及，正不能勝邪，邪氣未能隨微熱汗出而除，所以說(shuō)不解。

2 陽(yáng)復(fù)不及或陽(yáng)復(fù)無(wú)望

2.1 陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣不及

陽(yáng)氣來(lái)復(fù)不及，虛陽(yáng)雖能與邪抗?fàn)帲?yáng)不能勝陰，需要及時(shí)溫陽(yáng)祛寒，如果經(jīng)過積極合理治療仍陽(yáng)不能勝陰而厥不還，則病趨向于惡化。 如《傷寒論》343條：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。”脈微是陰盛陽(yáng)虛，陽(yáng)虛不能外溫四肢則手足厥冷；陽(yáng)氣來(lái)復(fù)不足，但陽(yáng)虛尚能與邪抗?fàn)幑薀┰辏删呢赎庪蜓ㄒ詼仃?yáng)祛寒。灸后厥冷依然不見好轉(zhuǎn)，表明陽(yáng)氣衰絕，所以斷為死。又如《傷寒論》331條：“傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止。見厥復(fù)利。”厥陰病的特點(diǎn)是陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)，厥熱互見，陽(yáng)氣勝則發(fā)熱，陰氣勝則厥逆，而陰勝厥逆又大多與下利伴見，厥回則利止，厥發(fā)則利作。傷寒邪入厥陰，寒邪盛而陽(yáng)氣微，陽(yáng)為陰抑，不能充實(shí)四肢，所以四肢厥冷陽(yáng)氣既虛，復(fù)不能升清泌濁，所以毎當(dāng)肢厥的時(shí)候發(fā)生下利。厥陰為陰之極，陽(yáng)之生，及至陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰邪退舍，則發(fā)熱厥回而利亦隨厥回自止。發(fā)熱是陽(yáng)氣運(yùn)行的表現(xiàn)，陽(yáng)回氣煖，寒谷春生，所以知后發(fā)熱而利者必自止。如果陽(yáng)復(fù)不及，四肢重見厥冷，陰霾又將四合，陰勝于陽(yáng)，寒從內(nèi)生，所以知見厥復(fù)利。此時(shí)當(dāng)用四逆類回陽(yáng)救逆，或可挽殘陽(yáng)于一線。

2.2 陰盛格陽(yáng)，陽(yáng)復(fù)無(wú)望

陽(yáng)復(fù)無(wú)望，病趨向于惡化。如《傷寒論》第344條：“傷寒，發(fā)熱下利厥逆，躁不得臥者，死。”厥陰證的發(fā)熱有陽(yáng)復(fù)和陽(yáng)亡兩種可能，如利止厥回是陽(yáng)復(fù)。今發(fā)熱與下利厥冷同時(shí)存在，可見不是陽(yáng)復(fù)，是陰盛格陽(yáng)的假熱現(xiàn)象。虛陽(yáng)外亡加之躁不得臥，這是陽(yáng)氣完全發(fā)露于外、行將脫越的現(xiàn)象，故曰為死[3]。《傷寒論》第345條：“傷寒，發(fā)熱下利至甚，厥不止者，死。”本條發(fā)熱下利厥逆的病機(jī)與上條相同，雖無(wú)躁不得臥的現(xiàn)象，但下利較上條更甚。從下利至甚、厥逆不止來(lái)看，其發(fā)熱不是陽(yáng)氣回復(fù)現(xiàn)象，而是陰盛格陽(yáng)的真寒假熱現(xiàn)象。如果發(fā)熱是陰證轉(zhuǎn)陽(yáng)，厥利就應(yīng)自止，今雖發(fā)熱而厥利非但不止卻更加嚴(yán)重，不僅陽(yáng)氣已難回復(fù)而陰液行將涸竭，是陽(yáng)絕陰竭之兆，故曰為死。《傷寒論》第348條：“發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治。”本條與第344條、345條同為陰寒內(nèi)盛、陽(yáng)氣外浮發(fā)熱而厥，但344條躁不得臥，為神氣外越，故主死。第345條下利至甚厥逆不止，為陽(yáng)絕陰竭，亦主死。本條亦是真寒假熱證，雖然無(wú)上述情況嚴(yán)重，但是本證發(fā)熱而厥，7 d更增下利，是陰盛內(nèi)盛、陽(yáng)復(fù)無(wú)望、虛陽(yáng)外浮，故曰難治。方有執(zhí)曰：“厥七日而下利，陰盛而陽(yáng)不復(fù)也。[4]”然難治非不治之證，可急用白通四逆等湯益火之源以消陰翳。

3 陽(yáng)復(fù)太過

《素問·熱論》曰：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死。[5]”陽(yáng)復(fù)雖然是厥陰病好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，但是陽(yáng)氣之復(fù)也不能太過，如果陽(yáng)復(fù)太過，陽(yáng)熱亢盛又必然產(chǎn)生其他熱性變證，而所產(chǎn)生的熱性變證，隨著熱邪所傷部位的不同亦有所不同。

3.1 陽(yáng)復(fù)太過，熱傷氣分

3.1.1 熱邪熏蒸于氣分，邪熱上灼咽喉則發(fā)生喉痹 如《傷寒論》第334條：“傷寒，先厥后發(fā)熱下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痺。”傷寒先厥后發(fā)熱是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)、陰邪退舍、厥回而利亦隨厥回自止的最好轉(zhuǎn)歸。如第331條：“傷寒，先厥后發(fā)熱而利者，必自止。”但是陽(yáng)氣之復(fù)也不能太過，如果陽(yáng)復(fù)太過，熱邪熏蒸于氣分，熱迫津液外泄，則反見汗出，熱上灼咽喉則發(fā)生喉痹。

3.1.2 陽(yáng)盛于里，格陰于外，發(fā)生熱厥 如《傷寒論》第350條：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”里有熱是厥陰陽(yáng)復(fù)太過轉(zhuǎn)入陽(yáng)明，氣分熱盛，陽(yáng)明陽(yáng)熱亢盛格陰于外，故脈滑而厥，所以用白虎湯清里熱，由此可以推出患者還有煩渴、高燒、惡熱、神昏等癥狀。熱厥有下法、有清法。熱厥脈實(shí)、大小便閉、腹?jié)M鞕痛、譫語(yǔ)等陽(yáng)明腑實(shí)者，當(dāng)用下法(見374條陽(yáng)復(fù)太過，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明)。

3.2 陽(yáng)復(fù)太過，熱傷血分 如《傷寒論》第341條：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當(dāng)愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。”厥陰病熱多厥少是陽(yáng)復(fù)勝陰，在病機(jī)上是順利的，故病當(dāng)愈但并不等于必愈，假使陽(yáng)氣來(lái)復(fù)太過，即4 d至7 d熱不除，不僅不愈而且因陽(yáng)復(fù)太過熱傷陰絡(luò)發(fā)生便膿血變證。又如《傷寒論》第367條：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈；設(shè)不差，必清膿血，以有熱故也。”虛寒下利，脈數(shù)而渴，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，所以有自愈的趨勢(shì)。下利而陽(yáng)氣恢復(fù)，固然是向愈的佳兆，但是陽(yáng)復(fù)太過又往往因陽(yáng)亢而傷陰，釀成便膿血的變證。第363條：“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血。”厥陰下利本屬虛寒，下利多為清谷，脈當(dāng)微細(xì)；今厥陰熱利，寸脈當(dāng)沉數(shù)，今脈反見浮數(shù)，數(shù)是陽(yáng)脈，是陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)的脈象，是陽(yáng)氣來(lái)復(fù)、疾病向愈的征象。如第367條：“下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。”但是寸脈為陽(yáng)的部位，又見浮數(shù)的陽(yáng)脈，反映陽(yáng)氣有余，就變成致病的因素；陽(yáng)復(fù)太過，內(nèi)熱灼傷陰血故脈尺中滯澀，反映了陰虛。強(qiáng)陽(yáng)加于弱陰，陰陽(yáng)不相平衡，陽(yáng)熱下傷陰絡(luò)，血為熱蒸，腐化為膿而便膿血。厥陰虛寒下利因陽(yáng)復(fù)太過變成厥陰熱利膿血。此與第334、367條發(fā)生的便膿血機(jī)理相同，均為陽(yáng)復(fù)太過。汪琥曰：“此條乃下利變膿血之候也。熱利而得數(shù)脈非反也，得浮脈則為反矣。此條論無(wú)治法，宜以仲景黃芩湯代之。”

3.3 陽(yáng)復(fù)太過，轉(zhuǎn)入陽(yáng)明 如《傷寒論》第374條：“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。”由于陽(yáng)復(fù)太過，厥陰之邪復(fù)轉(zhuǎn)陽(yáng)明，燥屎內(nèi)結(jié)，邪熱逼迫津液從旁而下，故下利而譫語(yǔ)，其下糞便必是清水而非清谷，氣味必臭穢難聞，此與《傷寒論》第321條：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”的病理機(jī)轉(zhuǎn)近似[6]。譫語(yǔ)一證是本條診斷燥屎內(nèi)結(jié)的要點(diǎn)，同時(shí)必伴見腹部脹滿、潮熱舌苔黃燥脈沉實(shí)等證，所以以小承氣湯治之，燥屎里實(shí)一去而下利譫語(yǔ)自止。黃坤載曰：“下利譫語(yǔ)者，陽(yáng)復(fù)熱過，傳于土位，胃熱而有燥屎也。宜小承氣下其燥屎，以瀉胃熱。”

3.4 陽(yáng)復(fù)太過，熱郁胸膈 如《傷寒論》第375條：“下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。”下利后更煩，而未言及四肢逆冷，脈微欲絕，汗出而喘等虛陽(yáng)外脫等癥狀，知此煩是陽(yáng)復(fù)太過，熱邪郁于胸膈的煩。從按之心下濡，又知此煩非里有實(shí)熱之煩，所以斷言“虛煩也”。

3.5 陽(yáng)復(fù)太過，轉(zhuǎn)出少陽(yáng) 如《傷寒論》厥陰篇第379條：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”厥陰與少陽(yáng)相為表里，少陽(yáng)病進(jìn)可轉(zhuǎn)入厥陰，厥陰病陰衰陽(yáng)復(fù)可以轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，本條就是厥陰病轉(zhuǎn)出少陽(yáng)的證候，雖然敘述簡(jiǎn)略但少陽(yáng)主證已具。如《傷寒論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”，所以用小柴胡湯治療。錢天來(lái)曰：“邪在厥陰惟恐其厥逆下利，若見嘔而發(fā)熱，是厥陰少陽(yáng)臟腑相連，乃臟

邪還腑，自陰出陽(yáng)，無(wú)陰邪變逆之患矣，故當(dāng)從少陽(yáng)法治之，而以小柴胡湯和解其半表半里之邪也。”

通過以上分析我們認(rèn)為，厥陰病陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)的關(guān)鍵在于陽(yáng)復(fù)，而陽(yáng)氣的恢復(fù)在一定程度上決定著厥陰病陰陽(yáng)的勝?gòu)?fù)。通過對(duì)厥陰病陰陽(yáng)勝?gòu)?fù)的分析，不僅可以在臨床實(shí)踐中判斷疾病的預(yù)后，同時(shí)在臨床辨證論治當(dāng)中起到提綱挈領(lǐng)的作用，從而達(dá)到指導(dǎo)臨床實(shí)踐的目的。厥陰篇內(nèi)容豐富，須深入挖掘之處仍然較多，希望通過本文的探討，對(duì)大家研究厥陰病起到拋磚引玉的作用。

參考文獻(xiàn)：

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[4] 吳謙,等.醫(yī)宗金鑒(上)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:268.

[5] 線裝經(jīng)典編委會(huì).全本黃帝內(nèi)經(jīng)[M].昆明:云南教育出版社,2010:59-71.

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