微創針刀鏡聯合藥物治療老年類風濕關節炎臨床觀察?

王舒婷，韋 嵩，陳志煌，劉 堅

(1. 廣州軍區廣州總醫院，廣州 510010； 2. 廣州中醫藥大學， 廣州 510405)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常見的風濕免疫性疾病疾病之一，可發生在任何年齡，發病高峰年齡為30～50歲。臨床發病年齡在60歲以上的RA為老年性類風濕關節炎(EORA)[1]。近年來，通過早期應用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)等改善病情抗風濕藥及生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑等，RA療效顯著提高。但臨床上，很多RA患者由于病程長、治療方法不當等原因，容易引起局部關節腔內滑膜增生黏連導致關節活動障礙；而EORA患者由于年齡大、合并疾病多、肝腎功能下降，對藥物的耐受性差，更容易出現關節功能障礙且致殘率高。本研究通過應用微創針刀鏡治療老年類風濕關節炎收到了滿意的療效，現總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

將2013年1月至2016年1月在廣州軍區廣州總醫院中醫科病房收治符合納入標準的52例老年類風濕關節炎伴有膝關節病變患者，按1∶1比例隨機分為微創針刀鏡治療組(治療組)和對照組各26例。類風濕關節炎的診斷標準參照1987年美國風濕病協會的RA分類標準[2]。表1顯示，納入標準：符合類風濕關節炎診斷并主要累及膝關節，伴有膝關節屈伸不利或關節腫痛；年齡大于60歲；近1周內未使用過治療類風濕關節炎的中藥西藥者，或在短期(3～5 d)內用過以上藥物已停藥7 d以上；同意本治療方法并簽署知情同意書。排除標準：不符合病例納入標準者；合并嚴重心血管、肝、腎和造血、內分泌系統疾病者；急慢性感染者；惡性腫瘤者；過敏體質者。2組患者的性別、累及關節數、年齡、病程和28關節病情活動度評分(DAS28評分)經統計學處理差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對照組常規治療方案：給予口服 MTX(浙江海正藥業股份有限公司產品) 10 mg/次，每周 1 次；口服美洛昔康(上海勃林格殷格翰藥業有限公司產品)7.5 mg/次，每天 1 次。治療組在對照組治療方案基礎上聯合應用微創針鏡診療治療。

微創針刀鏡治療：患者取仰臥位，患肢固定于屈膝位，以髕韌帶兩側的關節間隙作為常規入路。入路定位后，常規皮膚消毒和鋪巾，1%利多卡因10 ml局部浸潤麻醉，然后用手術刀切開約5 mm大小的切口，再用推刀切開入路中的軟組織直達關節腔。退出推刀，依次用小號和中號鈍性分離器鈍性擴大入路，置入針刀鏡鞘套，進入針刀鏡，關節腔內加壓注入滅菌注射用水，沖洗關節腔，詳細觀察膝關節腔，尋找關節內增生的滑膜和黏連的軟組織，用經筋刀及相關經筋器械進行松解和剝離，對關節腔持續沖洗和引流，最后退出針刀鏡縫合切口，敷料加壓包扎固定。

1.3 觀察指標

臨床指標:觀察2組治療前后4周的臨床指標，包括Lysholm膝關節評分[3](0～100)、患者疼痛程度評估(VAS 0～100 mm)、患者的軀體活動功能(HAQ健康評估問卷)[4]和DAS28[5]。

實驗室指標:治療前后4周監測血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)和類風濕因子(RF)，其他指標如血尿常規和肝腎功能。

1.4 療效評價

總體療效按照美國風濕病學學會(american college of rheumatology，ACR)類風濕關節炎療效評估標準ACR20、ACR50和ACR70[6]。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療前后癥狀、體征和各項評估比較

表2顯示，2組患者治療后與同組治療前比較，各項癥狀、體征和評估均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組患者治療后比較，治療組患者治療后Lysholm膝關節評分、患者疼痛VAS評分、HAQ和DAS28均有不同程度改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后臨床指標比較分)

注：與本組治療前比較：＊P<0.05；與對照組治療后比較：△P<0.05

2.2 2組患者治療前后實驗室指標比較

表3顯示，2組患者治療后與同組患者治療前比較，ESR、CRP和RF均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者治療后ESR、CRP和RF比較，治療組雖然有一定程度改善，但差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者治療前后實驗室指標比較

注：與本組治療前比較：＊P<0.05

2.3 2組患者ACR20、ACR50和ACR70改善率比較

表4顯示，治療組患者ACR20改善率(76.42%)高于對照組患者(53.28%)，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組和對照組患者的ACR50改善率分別為41.23%和39.85%， ACR70改善率分別為14.34%和12.76%，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 2組患者治療后ACR改善率比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

3 討論

類風濕關節炎是一種不明原因的以慢性侵蝕性關節炎為特征的全身性自身免疫疾病。EORA發病率逐年上升，其發病率大約為2%[7],占類風濕關節炎患者的10%～33%[8-9]；我國RA患病率0.32%～0.36%，低于歐美白人的1%，EORA占患者總數的40%[10]。其發病有自身特點，一是無明顯性別差異，且多為急性發病，手足浮腫為常見的臨床癥狀，首發受累的多為膝關節和肩關節，而首發在指間、足趾關節受累的較少，與青中年患者比較，關節功能障礙及關節癥狀均較嚴重[11]。二是臨床癥狀不典型，缺乏特異性診斷方法，早期容易與風濕性多肌痛、骨性關節炎、老年性痛風等疾病混淆，易造成誤診漏診，錯過最佳治療窗，因而藥物治療效果往往較差，尤其是關節局部腫痛和功能障礙的改善。

RA屬于中醫“頑痹”范疇，認為氣血運行不暢，邪氣痹阻經脈，經脈失于條達是痹癥發生的重要因素。微創針刀鏡根據內經經筋理論，在可視、微創的條件下，通過特殊針具疏通關節內經筋，運行氣血，祛除關節內外痰瘀互結形成的橫絡病變，同時進行關節灌洗，清除滑液中大量致炎因子及其免疫復合物，修復關節面，消除炎癥，解除黏連，恢復關節功能，在一定程度上延緩骨質破壞，實現關節內“橫絡”的“解結”，是現代技術下的“大針解結”療法[12]。該技術有微創、易被患者接受等優點，且手術時醫生可以進行動態觀察，清晰了解關節內病變情況。實踐證明，采用微創針刀鏡治療肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節的頑固性腫痛和局部難治性神經、肌肉、韌帶病變，在臨床上取得了較為滿意的療效[12-15]。

目前，嚴格控制治療下的RA患者更易達到臨床緩解并獲得更好的預后。而嚴格控制的治療策略即早期使用有效的DMARDs藥物進行強化治療，應用合理的病情檢測指標評價疾病活動度，并依此調整治療方案，最大程度地改善預后。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一種抗葉酸類抗腫瘤藥物，在抗腫瘤治療中得到廣泛應用。上世紀50年代開始MTX被用于RA的臨床治療中，并取得顯著療效。MTX是一種可單獨治療EORA的藥物，是目前控制風濕的重要藥物之一。Heimans.L等[16]證實，在疾病的早期使用高劑量MTX與激素抑制疾病活動度，RA患者的可得到無毒緩解和防止關節繼續損害。Verstappen.S.M[17]認為，與傳統的治療策略相比較，早期給予MTX強化治療嚴格控制更利于遵循個體化原則，可縮短隨訪的時間間隔密切觀察病情變化，并以精確的疾病評價體系進行病情評估，及時調整治療方案的重要性。美洛昔康具有較好的抗炎作用，且對腎臟、胃腸道的副作用較少，主要用于關節痛、神經痛等輕、中度慢性鈍痛等，鎮痛效果較強且持久，與吲哚美辛相比能使老年類風濕患者的癥狀和體征都得到緩解，不會影響軟骨組織的修復過程，且每日劑量較低時對佐劑性關節炎引起的軟骨與骨損傷具有抑制作用。

本研究表明，微創針刀鏡治療對于改善EORA患者的癥狀、體征、軀體功能和總體療效方面存在明顯的優勢。因此，在臨床中應用微創針刀鏡治療EORA伴膝關節病變患者，微創療效好、療程短、患者易接受，可有效改善患者的生活質量，在一定程度上解決了EORA患者局部關節頑固性腫痛和活動障礙的問題。

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