鄭欽安“三焦一氣”思想治療陽虛吐血證探析

陳蘭青，徐建云

(南京中醫藥大學，南京 210023)

清代醫家鄭欽安，字壽全，精研《內經》《周易》及《傷寒雜病論》等經典20余載，師古并參以己見，形成了“三焦一氣”這一獨特的中醫學術思想，并盡其畢生所學撰著《醫理真傳》《醫法圓通》和《傷寒恒論》, 認為吐血一證“乃氣機之逆”[1]109。本文試淺析其以“三焦一氣”思想辨治陽虛吐血證。

鄭欽安深諳易學，并以易道闡述醫道，其《醫理真傳》中有“乾分一氣落于坤宮，化而為水，陰陽互根，變出后天坎離二卦，人身賴焉。[1]8”“夫人身立命，本乾元一氣，落于坤宮，二氣合一，化生六子，分布上、中、下，雖有定位，確是死機，全憑這一團真氣，運行周流不已。[1]131-132”人身根于乾元一氣，此氣合坤中之氣，化生臟腑百骸，并分布于周身上下，人身之生機全憑此一團真氣運行于中，此即為鄭欽安“三焦一氣”思想。并在《醫理真傳·三焦部位》中作進一步闡述：“上焦天也，中焦地也，下焦水也。天氣下降于地，由地而入水；水氣上升于地，由地而至于天。故曰：地也者，調和陰陽之樞機也。[1]14”三焦之氣根于一元真氣，氣機互通，合則實為一氣，分則為三氣：上焦主心肺之氣，以降為順；下焦主肝腎之氣，以升為常；中焦之脾升胃降，為一身氣機升降之樞。即上焦心肺之氣主降，在中焦地界合降下之胃氣共同降入腎水之中，下焦肝腎之氣主升，于中焦處合上升之脾氣同入上焦，如此往復循環。

1 氣機之逆為根本病機

吐血之病機早在《內經》中已有相關記載，如“胃者,水谷氣血之海也”[2]119，“陽明厥逆,喘咳身熱,善驚、衄、嘔血。[3]90”即胃腑為受納水谷及人身氣血津液化生貯藏之主要場所，不論外感內傷，若胃氣逆上則可致吐血。在《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中，張仲景亦對內傷陽虛吐血進行了相關論述。如 “吐血不止者，柏葉湯主之”[4]63。方中之柏葉、馬通斂降止血，干姜、艾草溫中降逆，逆氣降而血得止。以方測證，該條文為治療中焦虛寒、脾虛不固、胃氣上逆而吐血不止之證。由此可見，《內經》及張仲景均以氣逆為吐血之主要病機。

鄭欽安之醫論多承自以上二者，故其亦明確提出：“凡吐血之人，由正氣已衰，中宮不運，陰邪僭居陽位……一觸即發，血所以出也。[5]129”認為陽虛吐血一證的病機實乃三焦氣機之逆。三焦之氣本是一氣，中土脾胃在一身氣機升降的過程起到了至關重要的樞紐作用，任何一焦的氣機失常都會影響中土氣機升降，都可因迫使陽明胃腑氣機上逆而導致吐血的發生。陽虛吐血的本質實為陽氣虛衰，三焦氣化失常，中土氣逆，陰血逆而僭上。

2 首辨陰陽，再定三焦

《醫法圓通·血證門》曰：“人周身驅殼，全賴一氣一血灌注之而已，不必區分血從何來，當何治，血是某經，主某方，分解愈多，源頭即失[5]77”“余治一切病癥與此血證，只要無外感病形，即握定陰陽盈縮治之”[5]77。鄭欽安受經典之學啟發,并結合自己多年的臨證經驗,認為吐血一證不必細分血是從具體某個臟腑或是經絡而來，在無外感致病因素的前提下，內傷吐血只須判定陰陽之盈縮、分陽虛和陰虛兩種證型，陰陽既定之后再分三焦具體論治。

《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養神。[3]5”若吐血為陽氣不足所致，則其人因神無所養，可見言語聲低息微、脈浮細無力、面色唇口青白、不思飲食、口吐清涎等一派周身“無神”之象。鄭欽安強調此等諸證均為陽虛證吐血的辨認要點。

“古人立方，皆是握定上、中、下三部之陰陽”[5]12。鄭欽安在對吐血進行陰陽辨證之后，再以三焦為界對陽虛吐血進一步“辨位”，主張 “審察上中下三部，何處病情獨現，便可按法治之”[1]110。即根據病證不同表現，明確病因具體屬上、中、下三焦中的哪一部，再確定最終治法。而未具體論述三部辨證之法，但在《醫法圓通》及《醫理真傳》中，散在記述了三部陽虛之辨證要點：“上焦統心肺之氣”[1]14，心肺陽氣不足，則吐血同時出現心悸心慌、自汗出、咳吐泡沫清痰等心肺陽虛之兼證；“中焦統脾胃之氣”[1]14，中焦陽虛為主之吐血多可見口吐清涎、飲食減少、腹滿時痛、大便稀溏等脾胃陽虛之兼證；“下焦統肝腎之氣”[1]14，下焦陽虛為主之吐血可兼見腰脅脹痛、足膝時冷、咽干不渴等肝腎不足之證。諸證再結合各部各經相應的舌脈情況，如上焦陽虛可見左右寸脈沉弱無力，中焦陽虛右關可見弱脈，下焦不足雙尺細弱等。此外，鄭欽安認為脈不合病時當舍脈從病，以病癥為主。

3 分三焦施治

針對陽虛吐血之治療鄭欽安認為“只宜甘溫扶陽，以申其正氣，正氣日申，陰血自降，一定之理”[5]129， 即以扶陽氣為主，陽氣漸足則邪氣自降而血得止。在處方用藥方面，鄭欽安師張仲景而不泥，各隨病情臨證加減，依據上、中、下三焦病癥各有側重，用藥主張以辛甘之品扶陽氣、調中土、復升降。

3.1 補上焦之陽，并調中土

鄭欽安針對上焦陽虛之吐血，治療時在溫補上焦陽氣同時輔以調暢脾胃氣機，給予甘草干姜湯類為治。該方組成中炙甘草及干姜(炮)均為溫補中土脾胃之主藥，而甘草干姜湯出自張仲景《金匱要略》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”，提示該方溫補肺氣之功效。其中炙甘草與干姜(炮)的比例為2∶1，炮姜辛苦，甘草甘平，辛甘化陽以溫復脾胃之陽，苦甘化陰以防剛燥傷液。脾為肺之母，脾旺則肺氣足，也即培土生金之意。此所以溫補上中之陽，陽復陰退、氣機升降復常而血得止。

3.2 復中土樞機兼顧三焦

在治療中焦陽虛之吐血時，鄭欽安認為中焦為一身氣血化生之源，若中焦不運、化生乏源，則一身之氣血俱羸，故治予理中湯類以標本兼顧，復中焦交通之機同時扶助三焦之陽。鄭欽安理中湯方較張仲景原方加入西砂仁，方藥：白術一兩， 人參四錢，干姜一兩， 甘草三錢，西砂四錢， 半夏四錢， 茯苓三錢。其中以白術為君大補中土，干姜辛熱合甘草之甘，辛甘化陽以復上中二焦之陽，散周身滯機兼降逆氣。脾胃虛寒則生痰生濕，半夏燥濕，茯苓淡滲利濕，痰濕去則氣機升降無礙。人參微寒而甘，足以養液，更可防辛燥過度而傷陰；西砂仁辛溫，能消中宮一切之陰邪，更能納氣歸入下焦之腎，使“薪歸釜底”。此為三焦俱補之方，但以溫補中土為主，同時兼顧上下二焦之陽氣。如此則中焦陽旺，交通上下無礙，三焦生化有源。“陽氣化行，而陰邪即滅”，周身陽旺自可攝血歸經。

3.3 壯先天元陽俱補三焦

鄭欽安曰：“下陽為中、上二陽之根，無下陽，即是無上、中二陽也”[1]53，故下焦陽虛吐血之人，必是三焦陽氣俱虧，而“后天為先天所賴”，宜建中湯加附子，行上、中、下三陽俱補之治。鄭欽安《醫理真傳》中建中湯方較張仲景原方加入1味熟附子。方藥組成：桂枝九錢，白芍六錢， 甘草六錢，炙生姜九

錢， 大棗十二枚， 飴糖五錢， 熟附子三錢。方中桂枝辛溫首扶心陽；生姜、甘草溫補脾肺之陽，降氣機之逆；熟附子大辛大熱，力壯先天元陽；芍藥及飴糖苦甘化陰以防辛熱過燥而助逆氣。全方合力，勢能補三焦之陽而無傷陰助逆之弊，周身氣機升降復常，陽氣化行則“陰火”自滅，妄行之血即可復歸于常道之中。

鄭欽安曰: “人之所以立命者,在活一口氣。氣者,陽也,陽行一寸,陰即行一寸,陽停一刻,陰即停一刻,可知陽者, 陰之主也。[1]61”即在人身立命中，陽氣起著絕對的主導作用，若上、中、下任何一部陽虛，則陰失其主而妄行，應于陽虛吐血一證則為陽氣衰弱，不能統攝血液，陰血不循常道，逆出于口。故治療必先以 “虛則補之”之原則，何處陽虛即以何處之藥溫補之；再者，鄭欽安論述吐血一證乃三焦氣機之逆，而中土脾胃不單為后天之本，亦為一身氣機升降之樞，中焦不運則上下不交，即但凡陽虛吐血諸證必見中土運化障礙。《神農本草經輯注》中記載干姜“治胸滿，咳逆上氣……溫中，止血”[6]141，甘草“溫中，下氣”[6]39，足見甘草及干姜溫中降逆之功，故其臨證之時，無論哪一部陽虛吐血，均以甘草、干姜以補中陽、壯后天、復升降；此外“三焦一氣”理論認為，人身三焦實為一焦,皆為坎中一陽之流行,下焦先天之坎陽不足，則三焦陽氣俱羸。故針對下焦陽虛為主之吐血證，主張俱補周身之陽，在扶先天坎陽的同時,溫補上中二焦之陽氣。

4 體會

鄭欽安獨具特色地闡述“三焦一氣”的思想，臨證重視“一元真氣”，擅用扶陽法治療陽虛諸證，用藥以姜附桂等辛熱之品居多。現代臨床內科疾病紛繁復雜，多種疾病癥狀常雜糅一身，鄭欽安別于眾醫家的分三焦辨治思想，可顯著簡化辨證過程，并有效指導臨證用藥。筆者認為應予以高度重視及推廣，相信對鄭欽安這一辨證理論的進一步研究，會給整個中醫藥理論的發展帶來更多的啟示。

參考文獻：

[1] 鄭欽安.醫理真傳[M].北京:學苑出版社,2009.

[2] 靈樞經[M].北京:人民衛生出版社,2005.

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[4] 張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛生出版社,2005.

[5] 鄭欽安.醫法圓通[M].北京:學苑出版社,2009.

[6] 馬繼興.神農本草經輯注[M].北京:人民衛生出版社,2013.