臧堃堂治療痹癥思路及藥對運用經驗?

梁裕琪，袁立霞

(南方醫科大學，廣州 510515)

臧堃堂是中國人民解放軍第一軍醫大學專家組成員，教授、主任醫師、博士研究生導師(文職一級、專業技術二級)，中央軍委保健局保健醫生，享受政府特殊津貼，第二批全國名老中醫師承制導師。其幼承家學，熟讀岐黃、張仲景、李時珍及歷代醫籍經典，懸壺濟世60載，對痹癥的治療有獨到的認識。臧堃堂認為，痹癥是由于體內陰陽氣血虛損，外感風寒濕熱之實邪，或正虛日久，痰濁、瘀血內生，正邪搏結，閉阻經絡，營衛凝滯，導致氣血停滯而發病。臨床多以肌肉、筋骨、關節等酸痛、麻木、重著、伸屈不利甚或關節腫大灼熱為癥狀，相當于現代醫學中的強直性脊柱炎、退行性骨關節炎、風濕性關節炎、風濕熱、類風濕關節炎、痛風等。在辨證與辨病的基礎上，臧堃堂巧用“對藥”，通過藥物之間協同配伍、取長補短、減輕毒性、提高藥效，臨床效果甚佳，現將其辨治思路淺析如下，以饗同道。

1 風邪為首，合而為痹，祛風通絡

痹癥是一個臨床慢性頑疾，中醫多認為風寒濕雜至是痹癥形成的致病因素。風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。風寒濕熱之病邪為患，各有側重并互相影響，然臧堃堂指出風為百病之長，寒濕熱邪多附于風侵犯機體，且風善行而數變，寒熱濕邪隨風游走，侵害人體各部。初起痹癥臨床多見全身多關節多臟器病變，且癥狀遇風寒發病或加重。臧堃堂指出，痹癥初起雖為風寒濕夾雜侵犯機體所致，但以風邪為主，各痹也皆以風邪為首，故治痹必以祛風通絡為先，風除則各邪隨風而去。臨床上，多選用祛風散寒通絡之品，然亦提出使用該類藥物時要佐以扶正，避免過于辛溫傷陰，再配合辨證加入除濕、散寒、清熱等治法，阻止病情向重癥方向發展。

1.1 獨活配羌活

羌活辛苦性溫入膀胱、腎經，善行氣分。《本草匯言》謂其：“功能條達肢體，通暢血脈，攻徹邪氣，發散風寒風濕”[1]，可利關節、止疼痛。且其芳香之氣濃郁，既能走經亦能入絡，擅行上焦而理上，能升散足太陽膀胱經的游風，直上巔頂，橫行肢臂，善治上半身的痹痛。獨活辛苦微溫，入足少陰腎經，善行血分，搜經除風，能祛風勝濕、宣痹止痛，其氣清而香，升中有降，行下焦而理下，能通行氣血，溫養營衛之氣，疏導腰膝、下行腿足，治療下半身的痹痛。二藥氣味一清一濁，相伍為用，疏風通絡，無論病在氣分或邪在血分皆可兼顧，以通行周身上下之經絡，治一身上下之風寒濕，除全身之痹痛及關節之難伸。

1.2 秦艽配威靈仙

威靈仙辛咸溫入膀胱經，辛散善走性猛急，可宣通十二經絡，被譽為風藥之宣導善走之品。此藥既可透肌達表，祛在表之風邪，又能宣壅導滯，化在里之痰濕，通絡止痹痛，為治療風濕痹痛的要藥。秦艽性味辛苦微寒，入胃、肝、膽經，其辛能宣散，苦能燥濕，寒能清退虛熱[2]，為風寒濕痹痛、筋脈攣急之必用藥，二藥共用，增強祛風濕、通絡止痛之效。威靈仙以疏宣通利、走竄消克為主，較燥烈猛急易傷陰分；而秦艽為風藥中的潤劑，質潤而不燥，擅引導濕熱下行，一溫一寒、一燥一潤，相輔相成。

2 氣血虧虛，諸痹不已，益氣和營

痹癥雖由風寒濕熱邪雜至而成，但正氣虧損、腠理空虛是痹癥發病的內因。正氣虧損、風寒濕熱之邪侵入機體，久滯于經絡關節之間，致營衛不和、氣血阻滯不暢、經絡閉阻、肢體筋脈拘急失養為痹癥發病的基本病機。臧堃堂認為氣血乃人體之根本，循行全身，內至五臟六腑，外達皮肉筋骨，若營衛不和無以御邪入侵，氣血虧虛無以營養滋潤機體，便易發病。臨床上患者常表現出正虛邪犯的癥狀，易疲倦乏力、動則大汗、面色無華等，皆為氣血虧虛之發病根本所致。

在治療痹癥時，不論早、中、晚期，臧堃堂常注重調補氣血，使氣血旺盛通暢，經絡和暢，恢復人體的正氣，更利于祛邪。同時還指出，在痹癥初期祛邪藥結合適當的益氣補血之品，可延緩病情的惡化。

2.1 黃芪配當歸

黃芪甘溫純陽歸肺脾兩經，可壯筋骨、益元陽、擅補衛氣。且氣盛則能生血，血旺則能載氣養氣，故言黃芪即為補氣圣藥又為生血要藥。當歸甘平柔潤，歸肝、心、脾經，擅補血行血而止痛。《景岳全書·本草正》言：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，行中有補，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。[3]”二者相須為用，陽生陰長，有形之血隨無形之氣而生，氣旺則血生，血生則載氣，起氣血同補之功效。對于正虛邪戀無力鼓邪外出者，能扶正固本、滋養生化之源，增強機體的驅邪之力。治風先治血，血行風自滅，在祛致痹之邪的基礎上，益氣活血可疏通經絡，使氣血暢通、清利關節痹痛。

2.2 桂枝配白芍

桂枝辛溫而散，走表調衛、溫通陽氣，使陽氣通暢而不傷營血；且桂枝色赤，入血分而通血脈，通經絡而養營血，可舒筋脈的拘攣、通利關節的痹阻。芍藥酸寒而斂，入里調營，可補血斂陰、通血痹、消堅積，對于營血失養而致的肢體痹痛用之尤宜。二藥相配一氣一血，內疏厥陰，調和營衛氣血，起緩急止痹痛之效；一散一斂，一開一合，解肌表、溫衛陽、通經絡，助風藥驅邪外出。正如《醫宗金鑒》曾精辟地指出：“桂枝辛溫，辛能發散，溫通衛陽，芍藥酸寒，酸能收斂，寒走陰營。桂枝君芍藥，是于發汗中寓斂汗之旨；芍藥臣桂枝，是于和營中有調衛之功。[4]”

3 內舍臟腑，肝腎為主，滋補肝腎

痹癥日久不愈，復感風寒之邪，病邪便會內侵而累及臟腑。《素問·痹論》有曰：“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內舍于肝。脈痹不已，復感于邪，內舍于心。肌痹不已，復感于邪，內舍于脾。皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。[5]”臧堃堂認為，臟腑功能受損可導致人體機能失調，營衛受損，御邪能力下降，易于復感風寒濕熱邪造成痹病的惡性循環。但臧堃堂也指出，在痹癥中諸臟腑受累及其對疾病的影響以肝腎為要。肝藏血主筋，其華在爪，肝血不足，外被風寒濕所侵入，便損其筋脈發為痹痛。腎藏精主骨，《圣濟總錄》有云：“腎臟虛乏，久感寒濕，因而成痹”“腎臟氣虛，外邪雜至，腳膝緩弱，腰脊不可轉側，曰加疼痹。[6]”外邪內侵，損傷人體之精血導致筋脈骨節失養，致使疾病發展加重，尤其病侵漸久肝腎功能受損嚴重，筋骨進一步損傷。臨床多表現為骨質疏松或關節變形，形成纖維強直、骨性強直，嚴重影響患者的生活質量甚至喪失勞動能力。

痹癥日久，隨經絡深入筋骨可成頑痹。此時病在筋骨以肝腎虧虛為主，故臧堃堂提出在痹癥中晚期，應選用滋補肝腎之品補腎護骨，修復骨組織，改善關節功能，同時補肝腎之藥多為守而不走，可更大程度地維持辛散之品的祛邪效果，盡可能地控制疾病發展，恢復患者的勞動能力。

3.1 補骨脂配菟絲子

補骨脂辛甘大溫，可祛寒散結，入腎、脾經，補益肝腎，溫化腎陽之功顯著。且本品“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”[7]。菟絲子甘辛和平，性溫而不燥，滋而不膩，補而不峻[8]入肝腎經，既能補腎壯陽健筋骨，又能強陰益精養肌肉，兩藥相須為用，同入肝腎一溫一平，使藥效雖溫而不燥，雖補而不膩；且菟絲子益三陰而強衛氣，補骨脂助命火而暖丹田，相互配伍則陰陽互補，共奏溫腎陽、益精氣、暖肝脾之功。

3.2 熟地黃配細辛

熟地黃味甘，性微溫，入心、肝、腎經，為補血生精、滋腎養肝之要藥。正氣乃固衛御邪之動力, 但需以陰精為其養分，而熟地黃為濁中濁品，可補肝壯腎、肝腎陰精得補，則振奮一身活力，可祛致痹之外邪。且熟地黃能通利血脈、解筋脈失養所致的屈伸不利、拘急疼痛。細辛為辛溫之品，入肺、腎經，其氣味香竄，升散之力較強，可上行巔頂發散在表之風寒；又可下行溫腎，散腎經之風寒，用于風濕痹痛的

治療，效果顯著，為宣通內外、發散風寒之要藥。二藥伍用，一守一走，一滋一散，熟地的滋膩為細辛之辛散所制；細辛的辛散又以熟地的滋膩制之，相互制約，互展所長，起補真陰、養肝腎、填骨髓、止痹痛之妙用。

4 痹者閉也，痰瘀為重，化痰祛瘀

痹病日久，元氣損耗嚴重，氣虛不能養血，致使血運無力，痰濕敗血瘀滯經絡。年老或久病患者氣血不足、肝腎虧虛明顯，正氣虧虛，津液輸布、運行、排泄發生障礙，聚而為痰。臧堃堂指出痰瘀多是痹癥的病理產物，進而為邪，互結于筋絡關節間，會加重病情使之纏綿難愈，臨床多見病情日久不愈、關節腫痛時輕時重、關節屈伸不利、強直畸形、舌質暗或有瘀斑、脈澀等。故臧堃堂認為久痹除注重祛風散寒、益氣活血、滋補肝腎等藥物的使用外，還需佐以化痰祛瘀之品；用藥喜用蟲類藥，使血無凝著，宣通氣機，加強搜剔經絡、化痰祛瘀之功效。然蟲類藥物效力峻猛走竄不守，故告誡晚輩此品亦隨癥加減，不可濫用誤用，否則可出現各種毒副反應。

4.1 白芥子配蜈蚣

白芥子為辛溫之品，歸肺胃二經，擅搜剔經絡筋膜間的痰瘀，可祛痰散結、利氣消腫。痰在脅下，非此不能達，其化頑痰之效顯著。蜈蚣辛溫，走竄之力強，可內達臟腑、外通經絡，宣通氣血凝聚之處。白芥子配伍蜈蚣，善搜剔經絡關節，解氣血痰瘀，既能外達經絡又可內通筋骨，無所不至，增強祛風止痛、化痰祛瘀之力。

4.2 續斷配蟲

續斷辛苦而溫，辛溫補肝，苦溫補腎，為少陽陽明火土之氣化，可調養筋脈之不足，散血脈之壅滯且強筋壯骨。蟲性味咸寒，能活血散瘀，消癥破堅。《長沙藥解》說其“善化瘀血，最補損傷”[9]，破而不峻，能行能和，氣血虛弱之人亦能使用。二藥配伍，能通行血脈，以增破瘀之力，且二藥有補益之功效，對于年老體弱久病之人，其損傷正氣之力也相對較低。

臧堃堂指出，痹癥的病理特點是虛實夾雜，其發病機理一方面為風寒濕熱痰瘀，初期以風寒為主，中晚期以痰瘀為重；另一方面則離不開氣血陰陽虧虛，臟腑虛損。因此，痹癥初期治療以疏風通絡為首，兼以調養陰陽，益氣養血，扶正以祛邪；中晚期根據病情變化，治宜化痰祛瘀、調補肝腎。并根據上述治法使用一些針對性的藥對，在治療上取長補短、提高療效。但也強調痹癥的治療惟辨證與辨病相結合，研究病情變化中各癥狀的關系，探索診治用藥規律，才能相得益彰，療效顯著。

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