吳承艷治療濕疹經驗?

陳相宜，吳承艷

(南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所，南京 210046)

濕疹為西醫病名，是一種變態反應性炎癥性皮膚病，約占皮膚門診量的15%～30%[1]，可發于任何年齡，具有滲出性、多形性、對稱分布、瘙癢劇烈、反復發作的特點，急性期呈丘皰疹、糜爛為主，慢性期呈皮損肥厚、苔蘚化為主[2]。中醫學認為，本病屬于中醫“浸淫瘡”“血風瘡”“濕癬”“旋耳瘡”“臍瘡”等范疇，依據皮損特征、發病部位不同而命名不同[3]。導師吳承艷是南京中醫藥大學研究員、博士研究生導師，出生于中醫世家，從事中醫方劑、本草研究及中醫臨床工作近30年，臨床擅治皮膚科多種疾病，其治療濕疹秉持整體觀，重視綜合辨證，用藥不拘泥經時方，配伍靈活，常獲良效。茲將其治療濕疹經驗介紹如下，以饗同道。

1 發病觀

目前西醫對濕疹的病因尚不明確，認為與免疫功能異常和系統性疾病及遺傳性獲得性皮膚屏障功能障礙有關，也可與外界物理、化學性刺激及精神心理因素有關。中醫認為，本病由于先天稟賦不耐繼而后天失養所致?；蚱⑻摑袷ⅲ∧w；或外感風濕熱邪，蘊結腠理；或飲食不節，過食魚腥海味，五辛動風；或濕毒日久傷陰耗血，血虛風燥，肌膚失養。吳承艷認為濕疹的發病觀可綜合歸納為兩點，即誘發因素為風、寒、濕，病理因素是痰、熱。

1.1 風寒濕是濕疹的誘發因素

濕疹的誘發與風寒濕邪密切相關。風性善行而數變，襲入肌膚，“風盛則癢”[4]，故見瘙癢劇烈，疹發不定，如蟲虱之游行于肌表。“風為百病之長”[9]，長，首也，余六淫之邪多依附于風邪侵犯人體，而風寒最常相互兼雜。《三因極一病證方論》有云：“所謂風寒、風溫、風濕、寒濕、濕溫，五者為并。風濕寒、風濕溫，二者為合。[5]”指出風寒常同類相合而致人發病。臨床發現，濕疹患者常因不慎受涼而復發，濕疹的好發季節也為多風而乍暖還寒的春季、多雨濕重的長夏。濕性重濁黏滯，浸淫肌膚，故黃水頻流，病程纏綿，反復發作。吳承艷認為，人體之濕邪可緣于外感濕邪，亦可因于脾胃運化失常而水濕內聚，內外之濕或單獨為患，或相互交織潛藏于肌膚、脾胃，一旦風寒之邪侵犯機體，風濕相搏則發為濕疹。在古文獻記載中，濕疹病因與風、濕邪相關早有論述。隋·巢元方《諸病源候論》云：“瘑瘡者，由膚腠虛，風濕之氣折于血氣，結聚所生”[6]，認為本病由風濕邪侵犯肌腠、搏于血氣而生。清代名醫俞根初亦言：“血風瘡，狀如丹毒痛且癢，此由風濕血燥成。[7]”臨床上亦發現，濕邪偏盛的體質易發濕疹。

1.2 痰、熱是濕疹的病理因素

吳承艷認為，在濕疹的病程中始終貫穿著痰熱兩個病理因素。濕疹起于風寒濕蘊結于肌膚腠理，郁久則化熱，熱入血分，煉液成痰；或是脾胃失常運化不及，水濕內停，積聚成痰。《靈樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”[8]，早已指出濕邪不散可凝集為積滯。而濕疹之熱邪或因外感風熱，或因濕熱化火，或因情緒、工作壓力，氣郁化火，故臨床可見皮損色紅灼熱、丘疹密集?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩唬骸吧頍崮w痛而為浸淫。[9]”啟示濕疹之浸淫是由火熱盛也?！锻饪普凇るs瘡毒門》云：“血風瘡，乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生。發則瘙癢無度，破流脂水，日漸沿開”[10]，也提出熱是濕疹為病的重要因素。

2 辨證觀

2.1 首辨風濕熱，祛邪有輕重

濕疹早期多表現為風寒或風熱郁表，中期則多熱在血分或濕重于熱。臨證當先依據濕疹皮損特點的演變，辨別風、濕、熱之孰輕孰重，以明濕疹病期，確定治法。若癥見皮疹泛發、鱗屑較多、瘙癢劇烈為風邪偏盛；若見水皰滲出、糜爛較重為濕邪偏盛；若丘疹紅斑、腫脹，抓破少許滲血為熱邪偏盛。

風盛以疏風為主，治法有祛風散寒、祛風寒濕、發散風熱、平肝息風、養血祛風、潛陽息風、通絡搜風等；濕重以祛濕為主，治法有芳香化濕、苦寒燥濕、利水滲濕、健脾化濕、溫陽化濕等；熱重以清熱為主，治法有清熱瀉火、清熱解毒、清熱燥濕等。針對外風、風寒者吳承艷常用藥性和緩之防風、荊芥，風熱者多用蟬衣、桑葉；針對內風多選通絡搜風之蟲類藥地龍、烏梢蛇，潛陽息風之煅牡蠣、煅龍骨，養血祛風之鉤藤、首烏藤。祛濕之法注重顧護脾胃，多用健脾化濕之生薏苡仁、蒼術，祛風勝濕之白芷、白鮮皮，濕熱并重加苦參、黃柏等。清熱之法或是輕清宣透，使熱從氣分而解，藥用連翹、金銀花等，或是主入血分，多用涼血養陰之丹皮、生地，涼血活血之丹參，所謂“醫風先醫血，血行風自滅”[11]。

2.2 辨體質調治，問臟腑虛實

本病的病性為本虛標實?！端貑枴吩唬骸罢龤獯鎯龋安豢筛伞9]”“內虛”是濕疹發病的先決條件，先天腠理不密、衛外不固、外邪入里而與內邪相感搏結，乃病所由來。治療濕疹當標本兼顧、內外并治。吳承艷認為調理體質是治療濕疹的根本，辨別臟腑之陰陽虛實，相應補虛是調體質脫敏的主要療法。若癥見肌膚甲錯、丘疹脫屑、瘙癢夜間加重、舌淡苔白、脈弦細為肝血虧虛；若見丘疹糜爛、納少疲乏、腹脹便溏、舌淡胖苔白膩、脈濡緩為素體脾虛；若常腰膝酸軟、脫發、面色白光白、夜尿頻急則為腎陽虛；若常感風寒、鼻塞噴嚏、汗多或不耐花粉為素體肺虛等，臨床當一一詳辨。

肝血虛者以養血和血為法，吳承艷多用主入肝經之當歸、白芍；脾胃虛者以補氣健脾為法，多用白術、太子參、薏苡仁；腎陽虛者以培補腎陽為法，多用仙靈脾、川斷、杜仲；肝腎陰虛者以滋養肝腎為法，多用枸杞子、女貞子等。

2.3 從三焦辨證，令邪有出路

三焦辨證是清·吳鞠通在《溫病條辨》中創立的一種溫熱病的辨證方法，將證候分為上、中、下三焦范圍，用以闡述三焦所屬臟腑在溫病過程中的特點及傳變規律。吳承艷認為令邪有出路是治療濕疹的重要原則，濕疹多由外邪引動，內外之邪搏結而發，絕不可閉門流寇。濕疹祛邪的辨治可借鑒三焦辨證，辨邪之所湊，明侵襲部位，在肺衛、脾胃抑或肝腎，于上、中、下三焦分三路順勢而祛邪，則毋憂邪患未去盡矣。若面部、耳后疹多為邪熱郁于上焦，多用蟬衣、薄荷清宣透邪；若口黏膩、舌苔中厚濁為中焦脾胃蘊濕，多用佩蘭、蒼術芳香化濕；若疹好發于下半身或伴下肢沉重感、舌苔厚膩，則用黃柏、懷牛膝引濕熱從下焦去。

3 治療論

3.1 分期論治，隨證治之

由于濕疹發病主與風、寒、濕、痰、熱體質相關，故濕疹的治則治法主要為疏風、清熱、祛濕、養血、涼血、脫敏等。在疾病發展過程中，依據風、濕、熱之輕重不同，吳承艷將濕疹分為早期、中期及慢性期三期，治法隨分期各異隨證治之。

早期濕疹多因風寒或風熱壅盛、衛表被遏而發病，主要證候為起病急，皮疹泛發，鱗屑較多，瘙癢劇烈，伴惡寒、口干、苔黃膩、脈數，治宜疏風解表、清熱止癢。吳承艷多用防風通圣散加減，以防風、荊芥、薄荷辛散透表，連翹、石膏瀉火解毒，生薏苡仁利水滲濕，當歸、芍藥滋陰養血。中期濕疹病久，多熱在血分或濕重于熱，又可細分為兩證。血分有熱的主要證候為以鮮紅色丘疹為多，抓痕累累，抓破出血，瘙癢以夜間為甚，伴心煩、失眠、舌紅絳、脈弦數，治宜清熱涼血、消風止癢。多用清營湯加減，以丹參清心除煩，丹皮清營涼血，二者兼解毒散瘀，生地、麥冬養陰生津，金銀花、桑葉輕清透泄，取葉桂“入營猶可透熱轉氣”[12]之意。濕重于熱的主要證候為丘疹密集，抓破糜爛滲出，伴納少、口黏、下肢沉重乏力、苔膩、脈濡緩，治宜清利濕熱、通絡止癢，多用三妙湯加減。黃柏苦以燥濕，寒以清熱；蒼術芳香化濕，牛膝補肝腎、強筋骨并引藥下行。慢性期濕疹多因病情反復發作，傷陰耗血，證屬陰虛瘀熱，主要證候為皮損粗糙肥厚，色黯或紫紅，斑片、水腫、丘疹、結痂、鱗屑并見，伴疲憊、口干、舌暗紅、脈沉，治宜養陰潤膚、清熱止癢，多用六味地黃丸加減。熟地填精益髓，山藥補脾益腎，山茱萸滋補肝腎，三者腎肝脾并補、養陰而扶正。澤瀉、茯苓利水滲濕，丹皮清熱而涼血、祛邪扶正并顧?？v觀三期雖治法偏重不同，然祛風、清熱、化濕貫穿始終。此外因濕疹的病理因素尚且有痰，故方中還常配伍法半夏、浙貝母，一溫一涼使痰化而氣暢。

3.2 因人施治，靈活用藥

臨證病情復雜，若分期不典型則基于三大辨證思路，方隨證化裁，不必拘泥。若瘙癢難忍，當“急則治其標”，以防風、白鮮皮、草蒺藜、烏梢蛇等大隊祛風藥為主，辛溫散邪，走竄息風，祛風止癢；若熱重可從臟腑而辨，如胃火旺者加生石膏、黃連；心火旺者加野百合、梔子；肝火旺者加川楝子、夏枯草等。熱毒重者可加紫草涼血透疹，紫花地丁清消火毒，風濕阻絡加地龍、六月雪。濕疹顯于體表，肺主皮毛，大腸與肺相表里，吳承艷十分重視濕疹患者的大便通暢，見津虧便秘常加栝樓仁、火麻仁；瘀重、血燥便秘加桃仁；便稀溏者加木香。濕疹患者長期焦慮、瘙癢難眠，可加茯神、夜交藤、酸棗仁以養心安神。總之，臨證隨四診所參，因人施治，靈活用藥。

3.3 內外合治，調攝起居

內服方整體調理體質，外洗方則能讓藥物直達病所，是迅速發揮療效的關鍵。吳承艷治療濕疹常是內服外用合治，外洗方囑咐患者每日煎湯、溫水浸洗，方由黃柏20 g、苦參20 g、野菊花15 g、明礬6 g、薄荷6 g、馬齒莧15 g組成，全方藥性平和，共奏清熱燥濕、祛風止癢、解毒殺蟲之功。

濕疹患者多為過敏性體質且病情纏綿，稍受刺激便極易復發，故平素的起居調護尤為重要?！锻饪茊⑿っ鳢彲円搜摗吩餮裕骸岸嗄戬彶⒀L瘡頑癬疥瘡，百治不痊者，蓋因日久心頹，不慎房室，不能戒口，不謹調護，故令瘡頑多治不痊。[13]”可見調護的重要性甚至高于藥治。吳承艷將調攝要點總結為四大要：第一避開過敏源，如吸入性過敏源屋塵、花粉、螨蟲、貓狗皮毛、油煙；食物性過敏源魚蝦海鮮、牛奶、大豆、雞蛋、牛羊肉、雞鵝、韭菜等，并忌辛辣刺激、煙酒；第二防寒保暖，不可貪涼，以免賊風寒邪侵入誘發；第三早睡早起，順應天地而作息，提高機體免疫力；第四保持精神愉快，情志暢達?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T痛癢瘡，皆屬于心”[9]，強調重視頤養心神。

4 典型病案

董某，男，64歲，南京人，于2015年8月2日初診：全身泛發濕疹10年余，時輕時重，反復發作，發時奇癢無比甚則破潰。癥見部分皮損呈暗褐色，表面粗糙，可見干痂皺皮，新發紅色丘疹處瘙癢、糜爛滲水，左腳跟底濕疹肥厚增生伴瘙癢?？诟?、納可、寐差，夜間癢時抓醒。大便每日一行偏黏，舌紅苔中黃厚膩，脈沉滑。診斷頑固性濕疹，證屬素體濕熱、交蒸于肌膚而發為濕疹，久則入血，血燥生風，治以清熱利濕、涼血疏風、養血安神。處方：四妙湯加減：生薏苡仁20 g，黃柏6 g，炒蒼術6 g，懷牛膝10 g，丹皮10 g，白鮮皮25 g，法半夏6 g，浙貝母10 g，炒枳殼10 g，炙甘草4 g，烏梢蛇15 g，生地20 g，首烏藤30 g，野百合20 g，酸棗仁15 g，14劑水煎服。另給予外洗方：黃柏20 g，苦參20 g，野菊花15 g，明礬6 g，薄荷6 g(后下)，馬齒莧15 g，14劑每日浸洗皮損處。2015年8月16日二診：用藥后新發丘疹處滲液減少，基本消退,夜寐有所改善。效不更方，前方加生石膏15 g，水煎服14劑，外洗方同前。2016年5月18日三診：患者因外感咳嗽就診，問其濕疹預后情況，訴上次治療后瘙癢基本消失，濕疹至今未發。查皮損增生處明顯軟化，色素沉著消退，臨床療效顯著。遂僅予解表宣肺、止咳化痰之品治之。

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