盧蘇辨治子宮腺肌病合并不孕癥經驗?

穆笑娜，盧 蘇

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫院，南京 210029)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是由子宮內膜的腺體與間質侵入子宮肌層生長所引起的一種良性疾病[1]，表現為經量過多、痛經、不孕等。現代醫學的治療主要包括藥物治療或(和)手術干預，然而手術往往難以完全將病灶切除。另外，術后復發、宮腔黏連、不良妊娠等風險使得外科治療在本病的治療中受到限制。術后聯合促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療出現的閉經、失眠、潮熱、性欲減退、骨丟失等不良反應，也影響著育齡女性的身心健康及生活質量。子宮腺肌病屬于中醫學“癥瘕”“痛經”“不孕”范疇，故從整體出發，辨證施治，以期改善子宮腺肌病合并不孕癥患者的自然或輔助妊娠結局。盧蘇教授總結多年對本病的診治經驗，認為腎虛瘀結是子宮腺肌癥的主要病機，提出益腎化瘀、緩消癥瘕、調周助孕、心理疏導等一整套該病的主要治法，現將其對本病的認識及治療經驗探析如下。

1 病因病機

子宮腺肌病屬于中醫血瘕(癥)范疇，血瘕之名首見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)，詳見于《諸病源候論》，是婦科常見的疑雜頑固的病證之一?！把觥笔茄牟±砘A，外邪侵襲、情志內傷、素體因素，或手術損傷等導致臟腑功能失調、氣血失和、沖任損傷，使部分經血不循常道而逆行，以致“離經之血，留而為瘀，積而成瘕”。

1.1 腎虛瘀結，陽虛為本

腎藏精主生殖，為先天之本，先天稟賦不足或后天房勞多產、大病久病致使腎氣受損，腎陽虛亦即天癸中陽水之不足，沖任通暢乏力以致瘀結不得溫化而生經行腹痛，有形血瘕阻滯沖任、胞宮、胞脈，沖任不能相資，兩精不能相搏而不能成孕。誠如《濟陰綱目·卷之五·積聚癥瘕門論婦人八瘕所因》云：“……因生積聚，如懷胎狀……歲月久，即不復生子也……血瘕者……此病令人無子，療之，瘕當下則愈”[2]，指出癥瘕嚴重日久會導致不孕癥。盧蘇認為腎陽虛乃病機關鍵所在，臨床上我們觀察到此類患者BBT高溫相偏短，也是腎陽偏虛的有力佐證，而陽虛為害，一方面導致經血不得溶解，經行不暢，不通則痛；其次陽虛氣化不利，濕濁潴留機體，日久變生癥瘕。

1.2 肝郁脾虛，濕熱瘀結

《濟陰綱目·卷之六·求子門》：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。又如脾胃虛弱……飲食頓減，使氣血無資生之地，何以得成胎孕？[3]”“血瘕”阻塞，氣機郁滯，血瘀氣滯可互為因果，既影響月經周期中陰陽消長轉化，又影響經期瘀濁排出，加重瘀血內結；若脾氣虛弱，既不能統攝血液又不能排出瘀血，加重血瘕發展。疾病進展，若濕(痰)熱之邪與余血搏結阻滯沖任胞宮，久而為瘕，或瘀血內阻，釀生濕熱，瘀血濕熱膠著難解，變生濕瘀或瘀熱互結之證，舊血不去，新血不得歸經，病情遷延不愈實難受孕。

2 治法述要

盧蘇認為，本病的治療需針對疼痛、孕求意愿、病變程度結合既往的治療情況，立足血瘕變化的特點以及癥狀的輕重緩急制定個體化方案。主張“兩步走”理論，即先以益腎化瘀方非經期服用補腎助陽、化瘀消癥為本為緩，經期安神定痛湯溫經化瘀、活血止痛為標為急；待瘀結化疼痛緩再從整體觀念出發，治以補腎調周助孕，因此分為專方治療、調周治療，而臨證時多為兩者結合運用。

2.1 益腎化瘀，緩消癥瘕，專方治療

盧蘇總結多年臨床經驗，自擬益腎化瘀方非經期服用：川續斷、炙黃芪、五靈脂、蒲黃炭、延胡索、莪術、合歡皮、紫丹參、石見穿、皂角刺、昆布、鬼箭羽、炙甘草。方中續斷補腎助陽、活血化瘀、標本兼顧；炙黃芪補氣行血、顧護脾胃；五靈脂、蒲黃炭、莪術、丹參、昆布活血化瘀、消癥散積；延胡索、合歡皮解痙止痛、安定心神；石見穿活血化瘀、清熱利濕；鬼箭羽行血通經、散瘀止痛，用藥化繁為簡，共奏益腎化瘀、緩消癥瘕之效。

2.2 以痛為急，分清輕重，辨證治療

痛經時溫經化瘀、活血止痛為急；痛經劇烈發作，佐以解痙止痛藥全蝎、蜈蚣、地龍、葛根、五靈脂；經行不暢、血塊較多者酌加化瘀消癥藥莪術、山楂、丹參、赤芍、花蕊石；兼氣滯者疏肝解郁、化瘀止痛，合用逍遙散合膈下逐瘀湯。兼氣虛者補氣溫陽、化瘀止痛，合用圣愈湯；兼濕熱者以制蒼術、黃柏、生薏苡仁清利濕熱、化瘀止痛。

2.3 血瘕變化，調周助孕，分期而治

盧蘇秉承國醫大師夏桂成心-腎-胞宮軸理論及補腎調周法，順應月經各期陰陽消長及“血瘕”變化特點，注重經間排卵期及經前期整體論治，恢復與提高陽長運動，維持高溫相的形式與時間。補腎調周助孕用于痛經得到較好控制后，經后期陰長陽消，內在瘀結隨之增長，宜滋陰奠基、活血化瘀，用歸芍地黃湯；經間期重陰必陽，經前期陽長陰消，此二期胞宮內瘀結均有所化解，BBT上升為高溫相，宜補腎助陽、溫煦胞宮，用補腎促排湯、助陽消癥湯，此二期服藥時間選擇每日的上、中午，力求陽藥陽時服，達到時相來復的優勢，有助于體內陽的恢復；經行期瘀結阻礙經血排出，血妄行而瘀濁留，宜溫經活血、化瘀通經用安神定痛方和膈下逐瘀湯。

2.4 求子心切，從心論治

受家庭及傳統觀念的影響，不孕癥本身及其治療均會造成患者情感和心理壓力，從而影響患者的生活質量[4]，患者在臨床上表現為心情煩躁、緊張焦慮、思慮過度等心火偏旺、心氣不舒之證。所謂“欲補腎者先寧心，心寧則腎自升”。盧蘇特別重視情緒調節、心理疏導，用藥常選蓮子心、鉤藤清心安神，合歡皮、廣郁金、丹參等疏肝寧心、解郁安神；若夜寐不安酌加夜交藤、酸棗仁養心安神，青龍齒重鎮安神。心氣舒，心火降，胞脈暢，月事順，受孕有望。

3 典型病案

李某，女，35歲，2016年12月10日因“進行性痛經2年，未避孕1年未孕”初診：14歲初潮，5～7 d/28～35 d，量多色紅、夾血塊，每于經期前1 d腹痛難忍，2年來痛經進行性加重，痛劇惡心欲吐。末次月經2016年11月26日，量多色紅有血塊，痛經。26歲結婚，0-0-1-0，末次人流2014年10月12日。就診時患者經周第15天，有再次生育的要求且未避孕1年未受孕，平素腰膝酸軟，心煩口干，夜寐欠安，納可，二便調，舌質淡紫，苔薄黃膩，脈弦。婦科檢查示子宮增大如球狀，質地稍硬，陰道B超提示子宮腺肌癥，CA125∶65U/ml。西醫診斷子宮腺肌病合并不孕癥，中醫診斷癥瘕病，辨證屬腎虛血瘀、心肝火旺證。方藥益腎化瘀方加味：川續斷10 g,炙黃芪10 g,五靈脂10 g,蒲黃炭10 g,延胡索10 g,莪術10 g,蓮子心6 g,合歡皮10 g,紫丹參10 g,石見穿15 g,皂角刺6 g,鬼箭羽10 g,炙甘草3 g，14付水煎服，非經期服用，每日1劑。安神定痛湯加味：延胡索10 g,小茴香6 g,鉤藤10 g,合歡皮15 g,青龍齒15 g,紫丹參10 g,赤芍藥10 g,五靈脂10 g,花蕊石10 g,川續斷10 g,益母草15 g，7付水煎服，經期服用，每日1劑。服藥期間囑患者暫避孕。

2017年1月3日二診：服藥后腹痛明顯緩解，血塊減少，夜寐不安，大便偏稀，舌質淡紫，苔薄黃，脈弦。就診時經周第9天，觀察患者BBT高溫相僅維持11 d，給予助陽消癥湯7付經前服用：當歸10 g,白芍10 g,菟絲子10 g,淫羊藿10 g,紫石英10 g,川續斷10 g,鹽杜仲10 g,淮山藥10 g,牡丹皮10 g,紫丹參10 g,炒白術10 g,廣木香9 g,青龍齒15 g。經期繼服安神定痛湯7付，經后繼服益腎化瘀方7付。

2017年1月27日三診：訴腹痛，經行血塊均減少，納寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。給予助陽消癥湯+安神定痛湯+益腎化瘀方各7付分別于經前-經期-經后繼續服用。囑患者服藥期間仍做好避孕措施。

2017年2月17日四診：患者諸癥好轉，此時以調周助孕法，正值經周第9天，按經后期論治滋陰養血。方藥歸芍地黃湯：炒當歸10 g,赤芍10 g,白芍10 g,淮山藥10 g,山萸肉6 g,熟地12 g,炒丹皮9 g,茯苓10 g,懷牛膝10 g,桑寄生10 g,廣木香9 g，每日1劑，水煎7劑分2次服。此周期囑患者不再避孕，適時同房。

2017年2月24日五診：帶下量增多，見拉絲樣帶下，納寐佳，二便調，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。經周第14天按經間期論治，補腎調氣血。方藥補腎促排卵湯：炒當歸10 g,赤芍10 g,白芍10 g,淮山藥10 g,熟地10 g,丹皮6 g,茯苓10 g,山萸肉9 g,川續斷10 g,菟絲子10 g,五靈脂6 g,紅花5 g，7付水煎服。

2017年3月3日六診：經周第21天，基礎體溫升高5 d，按經前期論治補腎助陽，助陽消癥湯，藥用同前，7付水煎服。

2017年3月10日末診：經行第2天小腹墜脹不適，腰酸，大便稀，納寐佳，小便調。患者此時瘀結已有所化解，處于備孕狀態不宜使用過多破血動血之品，給予活血化瘀輕劑，以調經止痛。方藥五味調經湯：炒當歸10 g,赤芍10 g,五靈脂10 g,艾葉6 g,益母草15 g,澤蘭10 g,川續斷10 g,丹皮10 g,杜仲10 g,木香9 g,生山楂10 g,川牛膝10 g，常法煎服。

如此調周治療3個月后，患者經調痛緩，復查婦科陰式彩超示子宮較前縮小，附件未見明顯異常。2017年6月10日自測尿妊娠試驗陽性，后給予益腎安胎保胎治療。2017年7月30日超聲檢查提示胎心搏動良好。

按：此患者系既往人工流產導致胞宮胞絡受損，余血未凈，積久為瘀，留而成瘕，應月經周期氣血陰陽的變化而生長漸大，瘀血內阻，不通則痛，沖任阻滯，日久不孕，辨證屬腎虛血瘀、心肝火旺之證，以自擬方平時服用。方中續斷補腎助陽，五靈脂、蒲黃炭、石見穿、鬼箭羽活血化瘀、消癥散積；延胡索、蓮子心、合歡皮清肝寧心、解郁安神；經期以安神定痛湯控制疼痛，力求化瘀和調周并行，疼痛明顯緩解，給予調周助孕法，經前補腎溫通。給予助陽消癥湯加廣木香、青龍齒調理脾胃，重鎮安神；經期給予活血化瘀輕劑，五味調經散；經后活血化瘀、滋陰養血，給予歸芍地黃湯；經間期氣血氤氳，活血化瘀促排，給予補腎促排卵湯。同時安定心神、情志疏導貫穿治療始終，精充瘀化，交會得時，胎孕乃成。

4 討論

子宮腺肌病作為臨床常見病，其嚴重影響育齡期女性的身心健康以及生育能力。盧蘇認為本病發病以腎陽虛為本、血瘀為標，分兼肝郁氣滯、脾氣虛弱、濕熱蘊結而治，強調從“心”論治的重要性，治療應有緩急輕重，臨床常用益腎化瘀方。本方集益腎助陽、清熱化瘀、安神定痛于一身，用藥精專，效如桴鼓，腎、心、肝、脾同治，結合調周法治療緩解痛經之急，化解癥瘕之苦，提高臨床受孕率，改善妊娠結局，安全性高，值得臨床總結并推廣。

參考文獻：

[1] 張惜陰.實用婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社,2004:749.

[2] 武之望,楊麗蕓.濟陰綱目[M].北京：人民軍醫出版社,2009:146-148.

[3] 武之望,楊麗蕓.濟陰綱目[M].北京：人民軍醫出版社,2009:189.

[4] HSU P Y, LIN M W, HWANG J L, et al. The fertility quality of life (FertiQoL) questionnaire in Taiwanese infertile couples[J]. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, 2013, 52(2):204.