吳顥昕辨治中風的思路與臨證經驗?

柴 毅，吳顥昕

(南京中醫藥大學，南京 210046)

吳顥昕是南京中醫藥大學教授、博士研究生導師，南京中醫藥大學中醫腦病學基礎實驗室主任、中醫基礎理論與內經教研室主任，從事臨床、教學、科研近30年，在中風疾病診治方面累積了豐富的經驗。本文就其辨治中風的思路與臨證經驗總結如下。

1 病因病機

中風又稱卒中，是一種嚴重威脅人類健康的腦血管疾病。吳顥昕認為，中風常發生在慢性潛隱性退變基礎上，其致病因素雖復合多端，但總以血運不暢、瘀阻腦竅為基本病機，而瘀阻腦絡是中風的病理基礎。缺血性中風實為瘀血阻竅，病在腦絡，治當重在化瘀通絡。而出血性中風的發生總由各種誘因導致腦絡瘀阻驟然加重,或使血液運行加快,難以通過狹窄的腦絡而致血溢脈外，因此瘀阻血行、血溢脈外是出血性中風發病的關鍵。血蓄于腦是出血性中風的病理中心，出血性中風之所以危重,亦在于血液蓄積于腦中，血留于腦內為患,故出血性中風的治療重點在于盡可能快速去除腦中蓄血[1]。

2 論治經驗

2.1 辨期循法，以瘀為樞

吳顥昕在診治中風病時，重視對其發病期的辨識。卒中急性期系中風發病2周以內者，常有繼續出血和進行性加重的神經功能缺損，此時應當注重瘀血血腫的程度及繼發性腦損害。穩定期為中風發病2周以上，主要表現為肢體功能障礙，如偏癱側感覺和運動功能障礙，精神、認知障礙，言語功能障礙和吞咽功能障礙等，當著重改善腦部血液循環，促進代謝[2]。《內經》認為中風病變部位主要在頭部。《素問·脈要精微論》云：“頭者精明之府”，中風病引起的猝然昏倒、神志不清等臨床表現乃是由于各種原因導致氣血逆亂于腦。如《素問·玉機真藏論》云：“春脈如弦……其氣來實而強，此謂太過……太過則令人善忘，忽忽眩冒而巔疾。”出血證治當活血化瘀兼止血，《素問·陰陽應象大論》言：“定其血氣，各守其鄉”；瘀血證治當活血化瘀，即《素問·陰陽應象大論》所謂“血實宜決之”。因此，對于卒中急性期與穩定期的治療均應以活血化瘀為基本治法。《醫宗必讀》言：“治風先治血，血行風自滅。”吳顥昕從始至終均以活血化瘀法治療中風，亦將“流血不腐，腐血不流”的學術觀點應用于中風治療。血是水谷精微所化生，是人體重要的營養物質，主于心，藏于肝，統于脾，布于肺，根于腎，運行于血脈之中，內以濡養五臟六腑，外以榮潤四肢百骸。血運暢通一方面可濡養臟腑經脈，脈道暢通無阻，脈管薄厚有度彈性有節，氣血運行正常；另一方面可促進代謝產物的排出，此所謂流血不腐。若血行不暢，血脈瘀阻，或經脈失養，五臟六腑機能減退；或血中代謝廢物留而不去，久而腐變致病，甚則成為離經之血，成為中風隱患，此所謂腐血不流。此外，若因某種原因導致離經妄行，血溢脈外；或血行不暢，瘀滯內停，形成出血、血瘀等病癥，則活血化瘀法的具體體現亦有不同。正如《醫學心悟》所謂“一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。”中風急性期癥狀表現為真頭痛，即頭痛持久而遍及全頭部,多屬于腦實質病變,與蛛網膜下腔出血等引起的顱內壓增高而致頭痛相似,為危重病癥[1]。《內經》有“不知人”“仆擊”“僵仆”等描述。如《素問·厥論》云：“巨陽之厥，則腫首頭重，足不能行，發為眴仆……太陽厥逆，僵仆。”此外尚有嘔血、大便失禁的癥狀，如《素問·舉痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”吳顥昕認為此皆瘀毒為病，故以清毒活血化瘀為大法；穩定期常以半身不遂、語言不利、口等為主要表現。如《素問·生氣通天論》云：“有傷于筋，縱，其若不容。”《素問·風論》言：“風之傷人也……或為偏枯。”此類患者往往年高體衰，或久病體虛，或長期服藥損耗正氣，只可緩圖不得急于求成。宗王清任《醫林改錯》之理：“夫元氣藏于氣管之內，分布周身，左右各得其半。人行坐動轉，全仗元氣若。元氣足，則有力；元氣衰，則無力；元氣絕，則死矣……若元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并……無氣則不能動，不能動名曰半身不遂。”以益氣活血并重為法，令補氣藥與活血藥配伍，動靜結合，相得益彰。

2.2 瀉肺補腎，變理緩急

中風基本病機總屬陰陽失調、氣血逆亂，其病位在心腦，常與肺腎亦密切相關。《素問·五藏生成》云：“諸氣者皆屬于肺”，經肺生成的宗氣能灌注心脈以推動血液運行；肺朝百脈主治節，肺氣有助心行血之功。然肺為嬌臟，覆蓋于心之上。病理上，心之變動易波及于肺。中風之急性期實乃心腦氣血乖戾，易影響肺之功能異常，或肺氣不利或瘀血阻肺而見突發氣急、胸痛咯痰血等。急當清瀉肺體，以復肺金收斂之德，方能使水氣輸布，營血通利，痰清肺愈。現代醫學表明，腦出血后肺部感染為最常見的并發癥之一，如急性肺損傷可通過炎癥反應歷經3～5 d而誘發，臨床表現為不同程度的呼吸窘迫、氣促、發紺等，嚴重者可導致死亡[3]。《素問·脈解》云：“內奪而厥，則為喑俳，此腎虛也”，提出腎虛可致昏迷、肢體運動失常以及言語障礙。腎主納氣，肺主氣的作用依賴于腎氣的攝納潛藏。若腎不納氣，則肺主氣司呼吸的作用也不能正常發揮。腎藏精，此精除先天生育之精外，還有真水真火之義。真水真火的交互運動，為生命的原動力。若腎精一虧則攝納無權，水火失濟，動力匱乏。腎虛雖貫穿中風發病全過程，但在緩解期中其成為主要矛盾，當補益以復腎之堅，方能使真水真火閉藏無可泄露，陰陽交濟，繼而為生命提供原動力。瀉肺補腎，是急則治標、緩則治本在中風病中的具體應用，臨證時當結合中風分期以及疾病的標本緩急。

2.3 快攻慢養，易藥除癥

吳顥昕以上述治療大法為指導方針，在中風急性期以自擬雙根清腦湯為主方隨證加減，穩定期以補陽還五湯加水蛭粉為主方化裁。雙根清腦湯由葛根、板藍根、郁金、凌霄花組成，具有清毒活血化瘀之效。方中葛根發散而升，載藥上行腦府，領諸藥直達病所，以風藥治中風有同氣相求之意。其性涼可絕血熱妄動之弊，其辛之能散能行可助津血運行布散，其甘可緩病之急，兼防布津行血過于猛烈并延長藥物作用時間，其生津液之功可防化瘀破血之弊，此外清瀉陽明之火在中風急性期具有重要地位。《本草匯言》言葛根為瀉胃火之藥也。陽明經多氣多血，循行于頭面部，故用葛根清瀉腦部逆亂之氣血。板藍根苦寒入心經，清熱解毒、涼血。《本草便讀》言板藍根“能入肝、胃血分”。中風乃心腦同病，胃經氣塞血壅于腦，肝陽暴漲沖腦，而板藍根所治之癥又偏于人體上部，故用之清心肝胃血分之毒，與葛根相伍，共奏清腦涼血解毒化瘀之功；郁金辛苦而寒，《本草綱目》言之“治血氣心腹痛……失心顛狂蠱毒”，其舒散之中寓有降瀉，寒涼而不遏，清心涼血破瘀不至凝塞血脈，舒氣運血止痛不至沖逆于腦；更用凌霄花行血涼血驅瘀兼顧養血以防傷血之患，以其祛風之功用于中風，不僅有“治風先治血”之理，尚有“風行血自通”之意，兩者相反相成、互為根本，其酸性之斂尚可防血溢脈外。謹守病機，藥精致密，用于中風急性期，旨在快速驅除腦中蓄血。全方未用芳香開竅之品，卻得以醒腦回神，可見其理法之深，構思之妙。補陽還五湯伍水蛭粉則具有補氣、破血、通絡之功效。補陽還五湯出自王清任之《醫林改錯》，功用益氣活血通絡，為益氣活血代表方。方中重用生黃芪補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，瘀消而不傷正為君藥。配以當歸活血和血通絡，且有化瘀不傷血之妙是為臣藥。川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸活血祛瘀通絡；地龍通經活絡，力專善走，周行全身以行藥力均為佐藥。但從用藥配伍和劑量上看，其活血藥物的運用略顯力薄。經吳顥昕臨證反復觀察發現，補陽還五湯與活血止痛或活血調經藥或活血祛瘀等藥物配伍治療穩定期中風，往往取效較慢，對病理產物的治療效果欠佳，特別是瘀血常固著難除，瘀血不去病情容易反復發作且難以取得滿意療效。破血消癥藥以藥性峻猛、走而不守為特點，主治瘀血時間長、病情復雜嚴重等疾病。水蛭屬破血消癥藥，不同于其他藥品。張錫純在《醫學衷中參西錄》中言水蛭“原為噬血之物，故善破血……但破瘀血而不傷新血”，故而選用水蛭既可增強破血逐瘀之功，較為快速地改善固著之血瘀諸癥，又可防其再度耗傷正虛之體。再者，以水蛭研粉為散小量吞服，可達到緩圖久治之目的。

《靈樞·本藏》曰：“視其外應，以知其內藏，則知所病矣。”對于中風，吳顥昕多以上述主方為底隨證靈活加減。如兼有脾胃虛弱，同四君子湯加減；兼有心神不寧、神志異常，常合柴胡加龍骨牡蠣湯加減；見痰熱內蘊合溫膽湯加減；有痰瘀互結、蒙蔽清竅見證者加石菖蒲、茯苓、遠志等化痰開竅；胃火熾盛、見便秘腹脹氣粗者合礞石滾痰丸；手足拘攣者酌情加入白芍或赤芍等。

此外，吳顥昕治療中風常與辨病相結合，根據疾病自身特異性整體綜合治療中風。如兼有高血壓病者當補益肝腎、平肝息風，合用天麻鉤藤飲加減；兼有心律失常者當益氣復脈，合用生脈飲加減；有中風后抑郁癥者當理氣解郁，合用越鞠丸加減等。

2.4 調適起居，嚴控攝食

對于中風，應當把平素調護與藥物治療視為同等重要的位置。起居無常、食飲不節、情志不調等均可導致中風的發生或復發。吳顥昕臨證每每告誡患者宜清淡飲食，不可過食咸味，不宜過飽，戒煙酒，特別強調要適當運動以及保持心情舒暢。

3 典型病案

殷某，男，71歲，2015年9月26日初診：主訴2 d前突發右側肢體活動不利。2015年9月24日因勞累突發右側肢體活動不利，無法行走，只可他人背負，伴口角歪斜、言語不利、頭暈目眩等，CT提示尚未有明顯病灶，曾服用阿司匹林治療。近因活動受限，病仍難改善，欲以中藥治療前來就診。癥見右側肢體活動不利，雙手震顫，言語蹇澀，吐聲低微，倦怠乏力，頭暈昏沉，面紅易怒，時測血壓144/70 mmHg；舌淡苔薄黃膩，舌體右歪，舌下絡脈黯紫怒張，脈弦滑。既往有高血壓、糖尿病病史，中醫診斷中風(辨證屬肝陽上亢、痰瘀阻絡)，西醫診斷腦梗死，高血壓三級，治宜益氣養陰、平肝息風、清毒涼血、逐瘀化痰。處方：葛根30 g，板藍根10 g,生牡蠣(先煎)30 g,凌霄花(包煎)10 g,炒赤芍10 g,明天麻10 g,鉤藤(后下)10 g,炒山梔10 g,益母草15 g,杜仲10 g,生甘草10 g,炒黃芩10 g,廣郁金10 g,川芎10 g,地龍10 g,澤瀉10 g,炒白術10 g，7劑水煎服，每日1劑。囑患者安靜臥床，保持情緒平和，飲食清淡，限碳水化合物攝入量，多飲水。囑患者近期做MRI檢查。

2015年10月8日二診：患者服用上方7劑后，病情控制穩定，可攙扶行走，血壓有降，頭暈減輕，言語稍感清晰，且未出現服藥不適。視其舌下絡脈仍黯紫怒張，舌淡苔薄黃膩，苔膩已趨變薄，舌體右歪稍有回正，脈弦滑，治以益氣養陰、清毒涼血、逐瘀化痰。處方：葛根30 g,板藍根10 g,生牡蠣(先煎)30 g,凌霄花(包煎)10 g,炒赤芍10 g,川芎10 g,地龍10 g,炒白術10 g,澤瀉10 g,車前草10 g,懷牛膝15 g,鬼箭羽30 g,黃連6 g,豨薟草30 g,仙靈脾15 g,金銀花10 g,蒲公英10 g,生石膏(先煎)30 g，14劑水煎服，每日1劑。

2015年10月22日三診：藥后病情穩定，MRI提示右側基底節壓腦梗塞，血壓110/60 mmHg，精神食欲尚可，神志清晰，舌下絡脈黯紫明顯減輕，余無異常，舌淡苔薄白，脈弦細澀。治以益氣養陰、活血通絡、補益肝腎善后。處方：生黃芪50 g,知母10 g,葛根30 g,生牡蠣(先煎)30 g,炒赤芍10 g,川芎10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花6 g,鉤藤(后下)10 g,明天麻10 g,澤蘭10 g,澤瀉10 g,車前草10 g,炒黃芩10 g,制杜仲10 g,仙靈脾15 g,生甘草6 g,懷牛膝10 g,桑寄生10 g,水蛭10 g(單包)，14劑水煎服，每日1劑。將水蛭研粉裝膠囊每日3 g服用。

按：患者年事已高，素體氣血已有虛損，有高血壓糖尿病病史，又因過度勞累突發中風，加之臨證表現當屬中風急性期，吐聲低微、倦怠乏力是氣虛之候，頭暈昏沉、血壓高漲、面紅易怒為肝陽暴漲、挾痰濕上沖；舌脈為痰熱瘀互結阻竅之象，故診斷中風肝陽上亢、痰瘀阻絡，治宜益氣養陰、平肝息風、清毒涼血、逐瘀化痰。方取雙根清腦湯清毒活血化痰，天麻鉤藤飲平肝息風兼以補虛，赤芍涼血散瘀，川芎、地龍活血通經，配以澤瀉、白術利濕化痰，生牡蠣清熱化痰且益陰斂陰潛陽，同時加以生甘草清熱解毒化痰，調和諸藥。另囑加強護理和監控，強調中風調護的重要性。二診三診患者病情控制穩定，趨于好轉且漸轉至穩定期，虛象瘀象較為凸顯，加大益氣養陰、活血祛瘀之力，主以補陽還五湯加水蛭粉益氣活血破瘀。另配黃芪、知母、懷牛膝等益氣補腎養陰；仙靈脾補腎陽、強筋骨、溫通氣血，用于全方亦有“陽中求陰，陰中求陽”之意；鬼箭羽、桃仁、紅花、水蛭活血化瘀以善后，又囑家屬務必做好調護工作。隨訪患者至今，血壓控制良好，可獨立行走數百米，舌下絡脈之象已近似常態，諸癥均除。

參考文獻：

[1] 吳顥昕. 《內經》論中風攬要[J]. 中華中醫藥學刊, 2000(1):7-9.

[2] 張光昇. 中醫藥治療中風病綜述[J]. 中國民族民間醫藥, 2013, 22(15):96-97.

[3] 馮維龍, 趙明祥, 吳珊. 腦出血后肺組織炎癥損傷情況的研究[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2006, 9(2):9-11.