杜寶俊“生殖單元”學(xué)說探究

朱正川，閆朋宣，朱曉彤，韓爍爍，溫仕德，劉 宇，杜寶俊

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

杜寶俊教授為中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科主任，碩士研究生導(dǎo)師，從醫(yī)數(shù)十余載，長期從事不孕不育相關(guān)疾病的臨床、科研及教學(xué)工作，擅長治療各種生殖疾患，特別提出了“生殖單元”學(xué)說及“夫婦同治”療法。筆者作為杜寶俊教授的學(xué)生，現(xiàn)將“生殖單元”學(xué)說和“夫婦同治”療法介紹如下。

1 “生殖單元”學(xué)說的提出與內(nèi)涵

不孕癥(Infertility)是指有生育要求的夫婦，規(guī)律性生活，未避孕1年而未孕,由于女性原因引起的稱為不孕癥，由于男性因素引起的稱為不育癥[1-2]。我國不孕不育癥的發(fā)生率約占育齡夫婦的10%左右[3]，且近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。面對其治療的諸多問題與困境，杜寶俊提出“生殖單元”學(xué)說。即夫婦雙方的生殖能力都以天癸為本，既存在巨大差異又相互依存、相互影響，所以從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，以夫婦雙方作為完成生育功能的最小單位，即“生殖單元”。“生殖單元”是完成生殖功能的生理基礎(chǔ)，同時也是生殖疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，夫婦各自的生育能力作為生殖單元“陽”與“陰”的支撐點和前提，交感共存，動態(tài)變化，共同構(gòu)成“生殖單元”。

2 “生殖單元”學(xué)說學(xué)術(shù)源流

2.1 天癸為本

《易經(jīng)·系辭》有言：“天地氤氳，萬物化醇；男女媾精，萬物化生”，指出男女雙方是完成生育的基本前提，是具有同一性和完整性不可分割的整體。男性和女性的生殖功能具有一定的相似性。《素問·上古天真論》言：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……七八肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八則齒發(fā)去。”歷代醫(yī)家對“天癸”的認(rèn)識不盡相同，但都認(rèn)識到“天癸”是與人的生長發(fā)育和生殖緊密相連的精微物質(zhì)。男性與女性的生殖功能都是以“腎氣盛，天癸至”為前提，即下丘腦-垂體-性器官軸[4]功能完善，多種內(nèi)分泌激素通過正負反饋調(diào)節(jié)協(xié)同配合而促進機體生長發(fā)育，第二性征維持和生殖機能旺盛。“天癸竭”則是生殖功能衰退的終點。

2.2 陰陽各異

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“天地者，萬物之上下也；陰陽者，血氣之男女也。”《靈樞·壽夭剛?cè)帷分^：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”作為生命繁衍中“陰”與“陽”的兩個方面，男性與女性體質(zhì)差異巨大。一方面表現(xiàn)在生長發(fā)育速度的不一致，女性較男性發(fā)育早，發(fā)育速度快，生殖功能衰竭的時間早，而男性在性發(fā)育成熟后，較長時間內(nèi)維持相對穩(wěn)定的生育能力。而另一方面則表現(xiàn)在女性存在月經(jīng)周期及特定的排卵期。明·萬全《萬氏婦人科》言：“男子以精為主，女子以血為主。”男子以腎精為主要，只要腎精充盛、疏泄有度即可授精成胎，貴在保精。女性則不然，女性以氣血為主，氣血旺盛則月經(jīng)規(guī)律、周而復(fù)始，氣血虧虛則無以孕化，重在養(yǎng)血。《醫(yī)宗金鑒》言：“婦人一月行經(jīng)一度之后，必有一日姻蘊之時……乃天然節(jié)候，是成胎生化之真機也。”女性的月經(jīng)周期及排卵期決定了女性受孕存在著窗口時間，只有抓準(zhǔn)時機方能孕育胎兒。

2.3 陰陽交感

男性和女性的生殖功能相互影響，特別是夫婦雙方情志條暢是受孕的必要前提。正如《沈氏女科輯要》中謂：“大約兩情歡暢，百脈齊到，天癸與男女之精偕至，斯入任脈而胎成。”《秘本種子金丹》也言：“男女和悅，彼此情動，而后行之，則陽施陰受而胚胎成，是以有子。”凡夫婦雙方過度緊張或盼子心切，過度焦慮或所欲不得皆能引起不孕不育癥。相反精神愉快、情緒高漲則更容易受孕。同時也應(yīng)當(dāng)注意到，不孕不育癥可引起令人壓抑的心理狀態(tài)，特別是當(dāng)明確男女一方確診不育癥或不孕癥時，來自家庭和社會的壓力可加重病情，增加治療難度甚至導(dǎo)致婚姻破裂。

3 基于“生殖單元”學(xué)說的“夫婦同治”療法

基于中醫(yī)整體觀的“生殖單元”學(xué)說，杜寶俊在臨床實踐中采用“夫婦同治”療法，堅持“同診”“同步”“同心”的治療原則，開創(chuàng)了一條中西醫(yī)結(jié)合特色治療不孕不育癥的方法。

3.1 同診原則

在不孕不育癥的診斷與治療中，絕大多數(shù)醫(yī)院以男科和婦科作為診療科室，夫婦雙方分診，這種診療方法割裂生殖能力的內(nèi)部聯(lián)系與完整性，信息單向流通放大了不育不孕癥的治療誤區(qū)，加重了夫婦之間不信任感，增大了治療難度，降低了治療效果。而杜寶俊在臨床診療過程中強調(diào)夫婦同診，即同時采集不孕不育癥夫婦雙方的病史資料相互補充，防治遺漏，完整全面地了解病情并作出診斷。

3.2 同步原則

在治療不孕不育癥的過程中，杜寶俊強調(diào)同步治療是“夫婦同治”的核心，并以女性的生理周期為基礎(chǔ)，兼顧男性的治療。由于女性生理的特殊性，排卵時間固定，所以治療方法、時機把握、安排男性檢查與治療都要圍繞女性患者展開。同步治療具有很多的優(yōu)勢，首先同步治療可以有效地提高治療的效率。部分不孕不育癥特別是3年以上從未懷孕的夫婦，多是由于雙方因素造成的，在全面分析病因的基礎(chǔ)上齊頭并進、同步治療，大大縮短了治療的時間，進而減輕了經(jīng)濟負擔(dān)。其次同步治療提高了患者的依從性。不孕不育癥的治療周期長，患者依從性的好壞直接決定了治療的效果，夫婦雙方同步治療相互督促、互相提醒，提高了患者的依從性，給醫(yī)生充足的時間調(diào)整治療方案，提升臨床療效。最后同步治療讓醫(yī)生最大程度地評估治療效果，推測病情預(yù)后。在不孕不育癥治療過程中，最棘手的問題是貽誤時機，很多女患者就診時已經(jīng)存在不同程度的卵巢功能儲備不足甚至是卵巢早衰，這就要求醫(yī)生準(zhǔn)確地評價療效，合理地選擇治療方法，以免錯過最后窗口時間，造成患者終身遺憾。

3.3 同心原則

“夫婦同治”療法的最大優(yōu)勢在于能夠幫助不孕不育夫婦良好的溝通和交流，疏解精神壓力。在不孕不育癥的治療中，女性面臨更多來自家庭和社會的壓力，情志因素是影響病情發(fā)展的重要因素。《三因極一病證方論》將七情正式列為致病內(nèi)因。“女子后天治在厥陰”，肝主疏泄，情志舒暢則月經(jīng)規(guī)律；肝氣郁滯，月經(jīng)紊亂，來無定時。盡管尚無報道男性的精神狀態(tài)好壞可直接引起精液質(zhì)量的變化，但緊張焦慮可直接引起陽痿、早泄或性欲低下，加劇不育癥的治療難度。當(dāng)代醫(yī)家也認(rèn)為，情志對神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)有很強的干預(yù)作用。“夫婦同治”讓夫婦雙方充分了解病情，避免諱疾忌醫(yī)，延長病程，貽誤最佳治療時間，也可避免有病亂投醫(yī)、心情急躁、接受過度治療，對患者的心理和經(jīng)濟有著雙重打擊。讓夫婦雙方同心協(xié)力，共同面對困難和挑戰(zhàn)，相互鼓勵與扶持達到妊娠目的。

4 典型病案

林某，女性，36歲，2015年12月28日初診：主訴未避孕1年半未孕。患者結(jié)婚2年，近1年半未避孕，規(guī)律夫婦性生活未孕，訴偶有頭暈、兩目干澀、失眠多夢、醒后疲乏、帶下量少等癥狀。癥見精神欠佳，面色黯，形體消瘦，舌淡紅，苔少，脈細，否認(rèn)有慢性病史。夫婦關(guān)系和諧，1周同房1次，排卵期同房1～2次。輔助檢查：月經(jīng)第3天查性激素6項，F(xiàn)SH 15.65IU/L，LH 8.42IU/L，E280.4pmol/L，余均正常。14歲月經(jīng)初潮，既往規(guī)律5～6/30 d，量中色可。近半年來月經(jīng)周期經(jīng)期均較前縮短，約3～4/25～26 d。2015年12月24日末次月經(jīng)。中醫(yī)診斷不孕癥,辨證屬肝腎陰虛，西醫(yī)診斷卵巢儲備功能下降，治宜滋補肝腎、調(diào)經(jīng)助孕。處方：熟地黃15 g，山藥20 g，山萸肉12 g，丹皮12 g，黃精12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，桑寄生15 g，五味子15 g，雞血藤12 g，太子參20 g，鹽杜仲15 g，白芍15 g。囑患者每日清晨測量并記錄基礎(chǔ)體溫，并要求男方一同就診。

2016年1月20日二診：患者正值經(jīng)期第3天，經(jīng)量較前略有增多，睡眠多夢有所改善，余證從前。男方40歲，自訴結(jié)婚前曾查精液質(zhì)量數(shù)值正常。復(fù)查精液密度16.4×106/mL，量2.1 mL，完全液化，pH 7.2，總活力35.1%，前向運動22.4%，PR(A)10.5%，PR(B)11.9%，NP 12.7%。平素易疲勞，納可，眠可，二便調(diào)，近半年來常腰酸腰困，性生活后加重，性欲略減，舌胖暗，苔少，脈沉細略滑，尺脈沉取細弱。中醫(yī)診斷艱嗣，辨證屬脾腎兩虛，西醫(yī)診斷弱精子癥，治宜滋腎生精、益氣種子。方用六味地黃丸加減：熟地15 g，山茱萸15 g，懷山藥12 g，枸杞子10 g，菟絲子12 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，黃精12 g，覆盆子10 g，車前子15 g，鹿角膠12 g(烊化)，五味子12 g。

患者夫婦雙方每周六復(fù)診，男方根據(jù)癥狀變化在前方基礎(chǔ)上略微調(diào)整。就診第4周，復(fù)查精液示密度30.6×106/mL，量2.2 mL，完全液化，pH值7.3，總活力55.1%，前向運動34.8%，PR(A)16.3%，PR(B)18.5%，NP20.3%。患者精力充沛，腰酸腰困已消失，性欲改善，晨勃明顯且無其他不適。女方2016年4月11日復(fù)查內(nèi)分泌激素FSH 9.25IU/L，LH 5.02IU/L，E2102.6pmol/L，基礎(chǔ)體溫可見不典型雙相。結(jié)合調(diào)周序貫理論[5],按行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期分期治療，“夫婦同治”4個月經(jīng)周期后妊娠，于2017年4月17日順產(chǎn)1子，母子平安。

按語：女方就診時年齡大，月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量減少，結(jié)合臨床癥狀和內(nèi)分泌激素結(jié)果診斷為卵巢早衰。卵巢早衰是導(dǎo)致不孕癥的常見原因，由于卵巢功能衰退的不可逆性，女性自然妊娠的可能性逐漸降低，而且不加以治療宜加速衰退狀態(tài)。杜寶俊一直強調(diào)對于卵巢早衰患者，首先要評估夫婦雙方的生殖能力，在此基礎(chǔ)上選擇合適的治療方案。雙方年齡、女方月經(jīng)情況、內(nèi)分泌激素水平、備孕時間的長短、男方精液質(zhì)量都是衡量夫婦雙方整體生殖能力的重要因素。在臨床治療中，往往忽視男性不育因素而盲目治療，貽誤有限的時間。本案中，杜寶俊在全面分析病因的基礎(chǔ)上，夫婦同步治療，提高了治療效率，大大縮短了治療時間。

“生殖單元”學(xué)說根植于中醫(yī)整體觀，它是以不孕不育癥診治的理論源頭和生理病理為基礎(chǔ)，而“夫婦同治”療法則是在“生殖單元”學(xué)說的理論基礎(chǔ)之上，在臨床治療中的具體運用，二者緊密結(jié)合，充分發(fā)揮了中醫(yī)治療不孕不育癥的優(yōu)勢與特色，進而造福廣大患者。

參考文獻：

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)：臨床版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：445.

[2] NIEDERBERGER C．WHO manual for the standardized investigation，diagnosis and management of the infertile male，2001．

[3] 郭應(yīng)祿,李宏軍.男性生殖健康面臨的挑戰(zhàn)[J].中華男科學(xué),2003,9(1):1-6.

[4] 劉敏如.羅元愷的女性生殖軸學(xué)說[N]．中國中醫(yī)藥報，2014-10-15.

[5] 夏桂成.月經(jīng)周期與調(diào)周法[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1998(3):14-16.