基于“陽明為闔”論治圍絕經期綜合征?

方傳明，謝春光△，高 泓，史年剛，周明陽，晁 俊，鐘 文

(1. 成都中醫藥大學,成都 610071； 2. 成都中醫藥大學附屬醫院,成都 610072)

隨著生活節奏的加快與老齡化的進展，圍絕經期綜合征日益嚴重困擾著廣大女性。相較于西醫的激素補充治療等方法，中醫藥治療顯示出療效確切、副作用少的優勢[1]。歷來各家探討圍絕經期綜合征的病機多從肝腎虧虛、沖任不足或心腎不交立論[2]，鮮有人從“陽明為闔”的理論來闡釋。而陽明胃脈恰好是該證上焦亢盛的心火與下焦虧虛的肝腎沖任之外被忽視的中間一截。胃脈功能的失常，即“陽明闔折”，是圍絕經期綜合征發生發展的的關鍵進程，是其機中之機，也是下手治療的關鍵，茲不揣固陋將之摘出與同道分享。

1 “陽明為闔”之源流

“陽明為闔”出自《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”“闔”通“合”，楊上善謂：“胃足陽明脈令真氣止息，復無留滯，故名為闔也。[3]”王冰注曰：“闔者所以執禁固之權。[3]”而胃脈則從頭走足，以通降為順，因此“陽明為闔”指胃脈內收與通降氣機之功能。

若其功能受損即“陽明闔折”，則一方面下焦宗筋不榮而為“痿”，另一方面氣無止息、氣機上逆而為 “悸”。如《靈樞·根結》指出：“闔折則氣無止息而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明。”王冰說“闔折則氣無所止息，悸病起，故悸者皆取之陽明。[3]”

2 “陽明為闔”之生理意義

中醫理論認為，沖脈的盛衰決定著女子臍生殖機能的盛衰。如《素問·上古天真論》說：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”而沖脈的盛衰與氣機運轉實由足陽明胃脈所決定。只有在胃脈發揮“陽明為闔”的正常功能狀態下，沖脈的氣血蓄溢與氣機升降才能正常運行，現詳述如下。

2.1 陽明盛則血海滿

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)謂“胃為水谷之海，氣血生化之源，臟腑經絡之根。”而沖脈為“經脈之海”“血海”，其所藏精血雖在直接層面上看是從肝腎滿溢而來，但在根本上無非亦是由脾胃化生而來，因此《女科經綸》曰：“太沖屬陽明，為血之海。故谷氣盛則血海滿，而月事以時下也。[4]”只有陽明胃脈功能正常，沖脈才能氣血充盛，為月事提供物質基礎。

2.2 陽明降則沖脈順

在經脈循行上，沖脈與足陽明胃脈合于氣街。《素問·骨空論》說：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，俠臍上行，至胸中而散。”《靈樞·經脈》謂足陽明“入氣街中”。至于《難經·二十八難》則更直接說：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經，夾臍上行，至胸中而散也。[5]”此外，《針經指南》載“公孫通沖脈”，而公孫為足太陰脾經絡穴，通于足陽明胃經，也從另一方面說明陽明與沖脈的密切關系。

沖脈要正常發揮“月事以時下”的功能，除了需要“血海滿”之外，還需要經氣的下行。而不論是《內經》還是《難經》都指出，沖脈的運行方向是向上的，因此惟有依靠與之直接相會的陽明脈才能實現沖脈氣血的下行。由此可知，只有陽明胃脈的通降之性正常，沖脈的運行才能順暢正常。

綜上所述，“陽明為闔”是沖脈的氣血基礎與氣機運行的主導因素。故而葉天士說：“凡經水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經所管”[6]，旗幟鮮明地提出了“沖脈隸于陽明”的主張。

3 “陽明闔折”之病理意義

圍絕經期綜合征常有的潮熱汗出、面赤、煩躁易怒、心悸失眠等癥狀，從直接層面上看固然是肝腎陰血虧虛、沖任衰敗，導致陰虛于下、陽亢于上的表現。但若看得更深一層，則會發現陽明闔折是其機中之機，在該證的發生發展中起重要作用。

3.1 闔折則沖脈不榮

胃為水谷之海、后天之本，若后天之本衰弱，則沖脈血海乏源。因此，“五七，陽明脈衰”正是“七七，任脈虛，太沖脈衰少”發生的關鍵[7]。有人據此提出用補益陽明津氣的辦法來延緩女性生殖機能的衰老，改善圍絕經期婦女的生活質量[8]。需要注意的是，胃氣虛衰不僅使氣血化生不足，另一方面也會導致痰濕內生，使疾病呈現更復雜的虛實夾雜狀態，也使下手治療更加棘手。

3.2 闔折則沖氣不降

圍絕經期婦女肝腎虧虛，封藏失司，肝陽容易上升。而“沖脈上隸陽明，下連少陰”[9]，肝陽往往挾沖脈而上逆，即葉天士所謂“陰虛陽動，沖脈任脈皆動”。而“沖隸陽明，厥陰對峙”，陽明胃脈的闔降之性正是制其沖逆之力的關鍵，是氣機的“中流砥柱”。若“陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣”[10]，而“陽明不闔，洞若空谷，厥氣上加，勢必嘔脹吞酸”[11]。結果就是肝風肆虐，沖氣上攻，變生百病，或攻胃為嘔逆、吞酸，或攻心為心煩、心悸、失眠，攻頭則面赤、眩暈、頭脹等發為圍絕經期綜合征諸證。由此可知，陽明闔折正是圍絕經期綜合征發作的關鍵病機。

4 通補陽明復闔降的治法方藥

“陽明為闔”是陽明胃脈功能狀態正常的概括，其實現需要胃脈體用皆全。因此在治療上，一方面需要補陽明脈之衰，一方面通降陽明之氣，通補兼施方能兩全其美。

通補陽明需要根據胃脈偏衰的區別靈活選用益胃氣、填胃陰、通胃陽等方法。一是通補胃氣，葉天士在此選用張仲景大半夏湯去蜜加茯苓為正治之方，藥用人參、半夏、茯苓。恰如葉天士所說：“胃虛益氣而用人參，非半夏之辛，茯苓之淡，則非通劑矣。[12]”二是通補胃陰，用金匱麥門冬湯為主，以麥門冬、人參、甘草、粳米、大棗味甘性平填補胃陰，再用半夏辛散降逆；三是通補胃陽，藥用人參、茯苓、干姜、高良姜、附子等[13-15]。腰膝酸軟加熟地黃、白芍、狗脊、牛膝，心煩加梔子、淡豆豉、黃連，嘔逆加代赭石、厚樸，頭脹加菊花、鉤藤，頭暈加天麻、鉤藤，面赤加桑葉、丹皮，盜汗加五味子、重用桑葉，便溏加砂仁、陳皮,失眠加酸棗仁、龍骨。

5 典型病案

馬某，女，45歲，會計，2016年3月22日初診：患者以睡眠不佳1年余、加重2周來診，主訴無明顯原因出現睡眠不佳、入睡困難、多夢易醒，乏力，背心冷，畏冷，潮熱，易汗出。腰左側發酸，下肢酸脹。口中黏，大便偏稀，每日1次。言語急切，卻殊無頭緒，焦慮貌。月經周期尚可，經量少。舌淡紅苔薄白水滑，脈兩寸關弦細，兩尺弱。診斷圍絕經期綜合征、失眠，辨證屬陽明闔折、血虛肝旺兼有痰飲。處方：生曬參10 g，茯神(朱砂拌)30 g，法半夏20 g，炙甘草5 g，煅龍骨20 g(先煎)，煅牡蠣20 g(先煎)，熟地黃10 g，白芍10 g，當歸6 g，大棗3枚，陳皮10 g，砂仁3 g(后下)，炮姜6 g，黃連3 g，狗脊10 g,3付水煎服,每日1付分溫3服，早晚飯后及睡前各1次。

3月26日復診：患者訴服前方后睡眠轉佳，多夢易醒、背心冷、乏力、腰酸、下肢酸脹、口黏等癥狀大有緩解。尤其是平素自己覺冷時則氣緊哮鳴，首診未能提及卻也大大緩解。大便仍偏稀，舌脈同前。用前方略加減數次而安。

按：本案是很典型的圍絕經期綜合征，失眠是其最常見癥狀之一。本案從直接層面看，肝血不足的表現很明顯，如多夢易醒、焦慮、乏力、腰酸、下肢酸脹等癥狀，都是肝血少不能涵養神魂與軀殼的表現，脈細尺弱也是下焦空虛之征。

但寸關脈弦以及口黏便稀則提示陽明闔折在其中起重要作用。脈弦為肝氣鼓動，反映在寸關上，則表示其氣機已上攻至上焦，陽明闔降失司已不言而喻。口黏、便稀為濕盛之征，陽明胃土運化失常顯然。背心冷為痰飲之象，《金匱要略》認為：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。”舌體大，苔水滑亦明示水濕為患。

因此，在本案治療上要抓住疾病的“機中之機”，以通補陽明為下手要點，否則若直接下手補肝血，勢必中焦滿悶、血未生而濕更重。故本案起手用人參、半夏、茯神通補陽明，再用龍骨、牡蠣質重之品鎮氣降逆安神，用熟地黃、白芍、當歸、大棗養血柔肝，陳皮、砂仁、炮姜制其滋膩、溫散痰濕，少少佐用黃連以清心(茯神用朱砂拌也具清心之功)，狗脊能補腎強腰為對癥用藥，治其腰痛理法方藥合拍，故取效甚顯。

6 結語

綜上所述，陽明闔折不僅是圍絕經期綜合征上盛下虛狀態中易被忽視的中間環節，更是其發生發展的關鍵因素，機中之機。基于“陽明為闔”理論探討圍絕經期綜合征，是對該癥中醫認識的進一步豐富。通補陽明以補其虛、降其氣也是圍絕經期綜合征治法的進一步拓展，有助于提高臨床療效。

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