對“脾主肌肉”的認識及臨床應用體會

孫玉信

(河南中醫藥大學第三附屬醫院肝膽脾胃科，鄭州 450008)

“五臟所主”是中醫基礎理論的重要內容，但多年來對其缺乏系統深入的研究，加之近代以來受西醫解剖學的影響，使大家對“五臟所主”理論在認識和應用方面有著很大的局限，其中對“脾主肌肉”的認識就存在著很大的不足。故筆者從《內經》經義出發，并結合自己多年臨床經驗談談個人的認識及臨床應用體會，望能給予大家些許啟發，使中醫基礎理論能更好地運用到臨床實踐中去。

1 “脾主肌肉”的理論來源

“脾主肌肉”是中醫五臟所主理論的的重要內容，最早源于《內經》。如《素問·痿論》：“肺主身之皮毛，心主身之血脈，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”[1]，明確提出了肌肉是由脾所主，并對脾與肌肉的關系進行了詳細論述。如《素問·平人氣象論》曰: “臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……在體為肉?！庇纱丝梢?，《內經》奠定了脾與肌肉之間生理、病理關系。

2 中醫學“肌肉”的含義

眾所周知，中醫學認為肌肉是由脾所主，筆者認為這里的“肌肉”不能簡單地與現代解剖學意義上的肌肉等同?！秲冉洝匪f的“肌肉”應該是“肌”和“肉”的合稱，都由脾所主。正如唐容川所說的:“肉是人身之陰質，脾為太陰，主化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉,‘肉’是瘦肉,肥肉是氣所生，瘦肉是血所生。脾氣足則油多而肥，膜上之油即脾之物也，在內為膏油，在外為肥肉，非兩物也。油膜中有赤脈，屬脾血分，脾之血足，則此赤脈由內達外則生赤肉。蓋土為天地之肉,脾亦應之而生肌肉?！币虼斯P者認為，中醫的“肌肉”實際上包括了現代醫學的肌肉層(即瘦肉)以及脂肪層(即肥肉)，并囊括了現在解剖意義上的橫膈、網膜等組織。如果這些組織發生了病變，都可以從中醫“脾”的角度考慮，這樣理解“脾主肌肉”的內涵才算全面。

3 “脾主肌肉”的應用體會

如上所述，中醫學的肌肉實際囊括了現代醫學的肌肉層和脂肪層，筆者結合具體病案，從“肌肉層”和“脂肪層”兩方面談談“脾主肌肉”的臨床應用體會。

3.1 “肌肉層”的病變

“肌肉層”的范圍很廣，不僅包括解剖學上的骨骼肌、心肌等肌肉組織，還包括一些黏膜、腺體，故“肌肉層”常見的病變有很多，如嚴重的手足皸裂、硬皮病后期侵犯到皮下的肌肉層，“手術后創口不愈合”，腰痛屬于腰肌勞損者等都屬于“肌肉層”的病變。筆者還認為體內整個消化系統包括從口腔到直腸的黏膜都屬于“肌肉層”范疇，這些部位發生病變也需要從脾來論治，如口腔潰瘍、胃及十二直腸潰瘍、潰瘍性結腸炎等，還有常見的胃、腸等息肉病變以及胃下垂、唇炎、口唇發黑等，具體醫案如下。

案1：健脾勝濕法治療腰痛案(虛證)：孫某，女，45歲，2015年3月10日以“腰痛1年余”為主訴就診?；颊哂芯米ぷ鞑∈罚患s20 min即腰部肌肉酸痛難忍，伴雙下肢困疼、腹脹，勞累后上述癥狀加重，動則乏力，大便溏，每日1～2行，小便調，舌質淡紅、胖大，苔薄白，脈細無力。處方：黃芪30 g，黨參20 g，炒白術30 g，當歸15 g，升麻5 g，柴胡5 g，陳皮10 g，川斷15 g，杜仲10 g，木瓜30 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。復診時腰痛明顯減輕，再進7劑而愈。

按：腰痛多從腎論治，但有些腰痛從腎論治效果卻很差，因為一部分腰痛只傷及到肌肉層而未傷到骨，五臟之中脾主肌肉，故需從脾論治。如本案乃是濕濁留著腰部肌肉層發為腰痛，故用健脾勝濕法，濕邪一去則諸證自解。本案中氣虛癥狀明顯，故選用補中益氣湯加味，妙在重用白術健脾勝濕，《名醫別錄》謂之“利腰臍間血”是也。

案2：健脾生肌法治療術后肌肉不愈合案(虛證)：患者李某，男，45歲，2015年2月7日以“右側脛骨傷口日久不愈”為主訴初診?；颊?月前因意外事故致脛骨骨折，隨至當地醫院行手術治療，術后創口日久不愈，創面色淡紅，納呆，口淡無味，大便溏，每日1～2行，舌淡苔薄白，脈細無力。處方：黨參10 g，白術10 g，茯苓30 g，陳皮15 g，清半夏15 g，香附10 g，砂仁10 g(后下)，骨碎補30 g，生甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑。上方略作加減治療20 d，傷口逐漸愈合。

按：脾在體合肌肉而主四肢。《素問·玉機真藏論》：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！逼⒅瑞B五臟六腑，外養四肢百骸，今脾胃虧虛，氣血生化不足，肌肉層失養，故見傷口長期不愈，治療以健脾生肌為主，方用香砂六君子湯加減。之所以方簡效奇，在于緊扣病機。

案3：化痰解郁法治療胃息肉案(實證)：歐某，男，38歲，2017年1月6日以“胃痛5月余”為主訴初診。患者平素暴飲暴食，進食后胃痛不脹，食管處燒灼，口干口苦，大便溏，舌質紅，苔黃膩，脈細。胃鏡結果示紅斑滲出性胃炎,胃竇多發息肉直徑約0.4 cm。辨證屬中焦痰阻氣郁，給予化痰解郁之劑。處方:蒼術10 g，川芎10 g，梔子6 g，香附10 g，神曲10 g，半夏10 g，元胡10 g，川楝子6 g，陳皮15 g，茯苓30 g，枳實10 g，竹茹10 g，黃連10 g，僵蠶10 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。

按語：筆者認為，胃息肉屬于中醫“肌肉層”病變，屬于“痰核”范疇，而“脾為生痰之源”。本案綜合患者癥狀辨證屬痰阻氣郁，方選黃連溫膽湯合越鞠丸加味，是筆者從多年臨床實踐中總結出來治療“痰核”病的經驗方，其中僵蠶具有化痰散結之功，是治療“痰核”病的要藥。據臨證觀察確有胃息肉患者堅持服用本方3個月左右，復查胃鏡息肉完全消失者，且胃痛、胃脹等癥狀也消失。

案4：溫陽解毒法治療“口瘡”案(本虛標實證)：張某，女，36歲，以“反復口腔潰瘍1年”為主訴于2016年5月10日初診?；颊咂剿叵彩刃晾?，反復口腔潰瘍，以腮部、唇內、舌尖多發，潰瘍面較大，色淡，疼痛明顯，滲出物多見色清并伴有偽膜，口干欲飲，大便稍干，每日一行，眠差且入睡困難，心煩急躁，舌質淡胖、尖紅，苔白膩，脈弦細有力。方選溫解湯加減：黃芩10 g，黃連10 g，黃柏6 g，干姜10 g，制附子10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，生薏苡仁30 g，砂仁10 g(后下)，桔梗10 g，赤芍30 g，甘草6 g，7劑水煎服。7劑后口瘡疼痛消失，創面縮小繼續治療。

按：口腔黏膜屬于“肌肉層”病變，足太陰脾經上行挾咽，連舌本，散舌下，足陽明胃經環口繞唇。筆者認為本病多是陽虛有熱毒所致，心脾陽虛、火不生土、運化無力乃本病之本，濕熱毒邪循經上炎為本病之標，治療以溫陽化濕、清熱解毒為主，方選溫解湯加味。溫解湯是筆者在前人“三黃二姜(僵)一附湯”[3]的基礎上結合自己臨床經驗創立的新方。方中制附子、干姜溫心脾之陽、治陽虛之本，黃芩、黃連、黃柏清三焦之熱毒。同時以砂仁配合黃柏，又有鄭欽安封髓丹之意以引火歸元；薏苡仁祛除濕郁之熱；僵蠶，蟬蛻相伍升清降濁且解毒，是取楊栗山升降散中的2味輕清藥，含火郁發之之意；甘草清熱解毒并調和諸藥，諸藥合用共奏溫陽化濕、清解熱毒之功。

3.2 “脂肪層”的病變

正如上文唐容川所說“脾為太陰，主化水谷以生肌肉，肌是瘦肉,肉是肥肉”。故“脾主肌肉”中的“肉”指的就是肥肉，相當于解剖學上的脂肪組織。臨床中脂肪層的病變也很多，如常見的肥胖病、皮下脂肪瘤、“風團”樣蕁麻疹、乳房腫塊等均屬“脂肪層”的病變，都應該從“脾主肌肉”辨證施治，具體驗案如下。

案5：化痰利濕法治療脂肪瘤合并肥胖案：高某，男，30歲，2016年11月20日以“背部、手臂出現脂肪瘤1年余”為主訴初診。患者背部、手臂皮下散在出現肉瘤,較大者如桐子,質稍硬，活動度好，不疼不癢，體胖,身高170 cm，體質量95 kg。平素喜食肥甘厚味，口淡，二便調，舌質淡，舌體胖，苔白膩，脈緩。處方：蒼術10 g，白術15 g，陳皮15 g，半夏10 g，茯苓30 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，桃仁10 g，冬瓜仁30 g，生薏苡仁30 g，僵蠶10 g，白芥子10 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。上方加減治療1個月，患者皮下體積大的脂肪瘤變軟縮小，體積小的完全消失，體質量減輕5 kg，筆者為之驚奇。

按語：脂肪瘤中醫稱之為“肉瘤”，俗稱“痰濕疙瘩”。此患者由于平素嗜食肉食，損傷脾胃，俗語說“魚生火，肉生痰”，痰濕停聚肉里而發為肉瘤，治療當健脾化濕、化痰散結，方選蒼白二陳湯合五苓散加減。其中桃仁、冬瓜仁、生薏苡仁三藥取法千金葦莖湯，是國醫大師張磊滌濁法的代表藥物，能滌除痰濕濁邪，故能收此卓效。

案6：燥濕消食法治療 “風團”樣蕁麻疹案：郭某，女，60歲，以“反復周身遍起風團3月余”為主訴于2016年9月6日初診。3月前無明顯誘因出現周身遍起風團，瘙癢難忍，劃痕陽性伴燒灼感，胃脹、噯氣進食后加重，眠可，二便調，舌質白膩，苔薄白，脈細。處方：蒼術10 g，白術10 g，陳皮15 g，半夏10 g， 茯苓30 g，厚樸10 g，荊芥10 g，防風6 g，炒萊菔子10 g，神曲10 g，梔子10 g，桔梗10 g，連翹10 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑。1周后復診風團未再出現，繼續鞏固治療而未復發。

按：蕁麻疹中醫稱為“隱疹”，多認為是表虛風中所致，多從肺論治。但本案風團樣蕁麻疹至高起皮膚甚大，顯然病變部位不僅僅局限在皮膚層且已深入至“脂肪層”，這與平常出現在皮膚表面的紅疹樣蕁麻疹迥別。我國第一批國家級名老中醫石冠卿曾形象地稱這類風團樣蕁麻疹為“脾濕疙瘩”，且多伴有消化道癥狀，本案正是此類，故用燥濕消食法治療，方用蒼白二陳湯合保合丸加味。

綜上所述，中醫學的“肌肉”是“肌”和“肉”的總稱，囊括了現代醫學的肌肉層以及脂肪層，這些層面發生了病變都可以考慮從脾論治，這樣理解“脾主肌肉”的內涵才算全面，以此指導臨床才能體現中醫基礎理論的臨床價值和指導意義。以上闡釋，或有片面，請同道指正。

參考文獻：

[1] 黃帝內經素問[M].田代華.北京：人民衛生出版社，2005：87.

[2] 張伯臾.中醫內科學 [M].上海：上海科學技術出版社，1985：246.

[3] 張磊.張磊臨證心得集 [M].北京：人民軍醫出版社，2008：224.