風(fēng)藥在久瀉治療中應(yīng)用的理論探討

李 波，余金鐘，黨中勤

(河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州 450002)

風(fēng)藥具有解表升陽、燥濕祛風(fēng)等功能，其味薄氣輕、辛散升浮、溫燥通竄，諸如羌活、升麻、柴胡、獨(dú)活、防風(fēng)、葛根、蒿本、稀薟草等性溫味辛之品。誠如李東垣所云：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也。[1]”久瀉乃泄瀉之久者，病程超過3個(gè)月以上，古亦稱“溏瀉”“腸風(fēng)”“饗瀉”等，多遷延日久，纏綿難愈，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腸易激綜合征、炎癥性腸病等引起的慢性泄瀉[2]。筆者于臨床實(shí)踐中宗李東垣學(xué)說，不揣淺陋，施風(fēng)藥于多種病癥的治療，尤其對久瀉恒收桴鼓之效，現(xiàn)總結(jié)如下以資同道。

1 臨證功效

1.1 解表引經(jīng)，祛邪止瀉

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)云：“春傷于風(fēng)，夏生飧泄，邪氣留連，乃為洞泄”“感寒則腸鳴洞泄”“久風(fēng)入中則為腸風(fēng)飧泄”。風(fēng)為百病之長，可直接侵襲肺衛(wèi)皮毛，由表及里，亦能兼夾濕邪使中焦氣機(jī)升降失司，致使運(yùn)化失常、清濁不分引起泄瀉。《傷寒論》載，葛根黃芩黃連湯功擅解表清里，用以治邪熱下利證；重用味甘辛而性涼之葛根為君藥，旨在取其入脾胃經(jīng)，既可解表退熱，亦可升發(fā)脾胃清陽之氣而止瀉。正如《本草新編》記載：“葛根辛甘性平，輕揚(yáng)升發(fā)，入陽明經(jīng)，能鼓舞胃氣上行，生津止渴，兼入脾經(jīng)，開腠發(fā)汗，解肌退熱，為治脾胃虛弱、泄瀉之圣藥。[3]”客久瀉者，脾病濕勝，中焦運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)失司，倘復(fù)感外邪，夾濕來襲，致使病情加重，單純健脾益氣、澀腸止瀉收效甚微。風(fēng)藥多味辛性溫，通散能行，擅走弗守，主入脾胃或大腸經(jīng)，具有解肌達(dá)表作用，在內(nèi)可上能升清至頭目，下可鼓舞胃腸之氣機(jī)，雖多用于外感表證，然亦可治療內(nèi)傷脾胃諸疾，并可引藥直達(dá)病所，兼具舟揖之效。正如《太平惠民和劑局方》里記載敗毒散具有散寒祛濕、益氣解表，適用于因氣虛外感風(fēng)寒濕邪之證[3]。方中以羌活、獨(dú)活祛風(fēng)散寒，除一身之風(fēng)寒濕邪共為君藥。然喻嘉言以此方治療外邪內(nèi)陷而成的痢疾，意在解表散邪，倘表氣得通，里滯得除，其痢自止，此即“逆流挽舟”之法，后世用之多驗(yàn)。綜上所述，久瀉之人復(fù)感外邪，臨證時(shí)配伍風(fēng)藥能夠引邪直達(dá)病處，祛邪外出而達(dá)到止瀉之功。

1.2 勝濕祛風(fēng)，運(yùn)脾止瀉

《素問·太陰陽明論》所云：“濕勝則濡泄。”《素問·氣交變大論》中說：“歲水不及，濕乃大行……民病腹?jié)M身重，濡泄。”《景岳全書·泄瀉》中指出：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”正如王冰注解《內(nèi)經(jīng)》時(shí)指出：“濕盛則內(nèi)攻于脾胃，脾胃受濕則水谷不分，水谷相和，故大腸傳導(dǎo)而注瀉也。”可見，濕邪是泄瀉的重要成因。然《內(nèi)經(jīng)》有云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[4]中提出：“客邪寒濕之勝，自外入里而暴甚，當(dāng)以升陽之藥為宜……大法云：寒濕之勝，助風(fēng)以平之”，進(jìn)一步闡明了李東垣以祛風(fēng)藥治濕的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。風(fēng)藥多味辛性燥，故能勝濕，亦能振奮脾陽，以化濕邪，使得中州自運(yùn)，不專以治瀉而瀉自止。所以在治療濕邪為患的久瀉時(shí)，應(yīng)配伍風(fēng)藥以期達(dá)到治病求本之效。

1.3 升舉清陽，益胃止瀉

《景岳全書·泄瀉》云:“泄瀉之本，無不由于脾胃。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹”,指脾氣虛弱，納運(yùn)乏力，飲食難化，清濁不分，上有清氣不得滋養(yǎng)而現(xiàn)頭目眩暈、精神疲憊，中有濕濁停滯而現(xiàn)腹脹滿悶，下有水谷下注而現(xiàn)便溏。脾胃位于中焦，脾胃升降為人體氣機(jī)之樞紐，在氣機(jī)升降中發(fā)揮著重要作用。正如黃元御在《四圣心源》[5]中指出：“脾升肝腎亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金木不滯；火降則水不寒，水升則火不上熱，于人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)故也。”倘清陽得升、濁邪得降則久瀉可止。風(fēng)藥氣味多芳香而上行，質(zhì)地輕薄主升清，升舉下陷之清陽，清陽得升而濁陰可除，中氣不失斡旋之職，久瀉可止。所以治療脾虛久瀉者，運(yùn)用風(fēng)藥，復(fù)升清陽之氣，使中樞升降正常，則久瀉自止。

1.4 疏木扶土，散肝止瀉

《素問·舉痛論》：“怒則氣逆，甚則嘔血及饗瀉。”氣逆則肝氣不能行其升發(fā)之能，肝氣不能舒達(dá)，勢必下行而下陷于下，欲行疏泄之能則欲郁，在下表現(xiàn)為泄瀉，時(shí)發(fā)時(shí)止。《三因極一病證方論·泄瀉敘論》[6]：“喜則散，怒則激……以致溏瀉。”所指溏瀉正屬此類。水谷貯于大腸，津液滲于膀胱，而疏泄之權(quán)則在肝。肝木生于土，肝郁氣機(jī)不能暢達(dá)，橫逆侮脾，脾病則運(yùn)化失權(quán)，升降失常，水谷停滯，清濁不分，混雜而下，日久而致久瀉。肝為風(fēng)木之臟，性宣發(fā)沖和，風(fēng)藥屬木與其相類，長于條達(dá)木氣，入厥陰肝經(jīng)而助疏泄，顯現(xiàn)木氣升發(fā)之象，暢達(dá)肝氣乃順其性。風(fēng)藥質(zhì)輕氣清，具升發(fā)之性，能發(fā)散郁火、調(diào)理氣機(jī)。如是《素問·六元正紀(jì)大論》云：“火郁發(fā)之，然發(fā)之者，必借風(fēng)藥。”假以健脾基礎(chǔ)上少許風(fēng)藥伍之，則使木氣調(diào)暢，升降有序，脾胃健運(yùn)，則分清泌濁、傳導(dǎo)糟粕功能復(fù)常，泄瀉乃止。故治療久瀉時(shí)，借風(fēng)藥之升散，應(yīng)肝木之條達(dá)，肝脾同治，疏木扶土，肝氣暢達(dá)，脾氣得補(bǔ)，泄瀉可瘥，臨床用之多有桴鼓之效。

綜上所述，風(fēng)藥具有解表引經(jīng)、祛邪止瀉，勝濕祛風(fēng)、運(yùn)脾止瀉，升舉清陽、益胃止瀉，疏木扶土、散肝止瀉四大功能特點(diǎn)，但因久瀉病因病機(jī)復(fù)雜、病情多變等臨床特點(diǎn)，在本病治療上必須要準(zhǔn)確辨證論治，遣藥組方時(shí)若合理加入風(fēng)藥可增效止瀉，共收桴鼓之效；若病情較重，臨床時(shí)更需衷中參西，投以綜合治療，切不可偏執(zhí)過度強(qiáng)調(diào)甚至夸大其在本病治療中作用，以免貽誤病機(jī)，加重病情，造成嚴(yán)重后果。

2 臨證基礎(chǔ)方及辨證加減

基礎(chǔ)方：煨葛根18 g，陳皮15 g，防風(fēng)18 g，炒白術(shù)18 g，炒蒼術(shù)18 g，荷葉18 g，升麻10 g，炒山藥25 g，茯苓30 g，澤瀉18 g。脾腎陽虛、肝木下陷日久者加生黃芪18 g、桂枝6 g；氣機(jī)郁滯明顯者加木香12 g、醋柴胡12 g、桔梗12 g；中焦失運(yùn)濕氣重者加佩蘭18 g、玉米須30 g；濕熱蘊(yùn)蒸者加遠(yuǎn)志12 g、黃連3 g，陰液虛損、腎燥不合者加山茱萸24 g、熟地20 g、訶子肉12 g。

3 典型病例

關(guān)某，女，42歲，2016年3月10日初診。以“反復(fù)腹瀉2年余，再發(fā)10天”就診，2年前因離婚后出現(xiàn)腸鳴、腹痛、泄瀉，泄則痛減每日2～3行，色黃質(zhì)稀，無膿血及黏液，訴每遇情志不暢或心情緊張時(shí)加重，伴發(fā)脘悶脹痛牽及右脅下，噯氣則舒。10 d前因生氣后癥狀再發(fā)，腹痛、泄瀉、納呆、乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦而細(xì)。曾在外院行電子纖維結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸、直腸黏膜嚴(yán)重表現(xiàn)，曾長期用抗生素治療(具體用藥用量情況，患者描述不詳)，癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作，未見明顯好轉(zhuǎn)。四診合參，中醫(yī)診斷久瀉(肝氣乘脾)，治宜疏肝理氣、健脾止瀉。方藥：黃芪25 g，黨參20 g，煨葛根18 g，陳皮15 g，防風(fēng)18 g，炒白術(shù)18 g，炒蒼術(shù)18 g，木香12，枳殼18 g，柴胡15 g，炒山藥25 g，茯苓30 g，炒川楝子18 g，7劑水煎服。診服上藥后脘痛連及右脅已減，腸鳴腹痛泄瀉好轉(zhuǎn)，仍納差、噯氣，肝脾疏運(yùn)之權(quán)未復(fù)。原方去木香、枳殼，加炒白扁豆18 g、炒雞內(nèi)金18 g。辨證加減15劑無脅痛不適，腸鳴、腹痛泄瀉亦止。隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 黨中勤，李波.辨證治療久瀉經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2013，26(1):42．

[3] 聶源，謝莉莉，等.風(fēng)藥在治療泄瀉中應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12(5):93．

[4] 張年順. 李東垣醫(yī)學(xué)全書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006: 60.

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[6] 陳無擇.三因極一病證方論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:158．