供給側(cè)改革背景下農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)能力提升研究
——以浙江“雙下沉，兩提升”為例

盧常文 戚穎芝

浙江師范大學(xué)，浙江 金華 321004

一、問(wèn)題的提出

我國(guó)現(xiàn)有的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給無(wú)法滿足快速增長(zhǎng)的公共需求。改革開放四十年來(lái)，人民生活總體上進(jìn)入小康水平。在此情況下，我國(guó)對(duì)于私人產(chǎn)品的供應(yīng)日益豐富，私人產(chǎn)品的需求在市場(chǎng)體系中能夠得到較大滿足。同時(shí)，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，我國(guó)社會(huì)主要矛盾與也已經(jīng)轉(zhuǎn)化為“人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。人民對(duì)于公共醫(yī)療衛(wèi)生等方面的公共需求也開始全面快速增長(zhǎng)，現(xiàn)有的國(guó)家對(duì)于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給難以滿足人民日益增長(zhǎng)的需求。

公共醫(yī)療服務(wù)供給在城鄉(xiāng)之間還存在較大差距。比較城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生物力資源、人力資源、財(cái)力資源，可以發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療服務(wù)供給不均衡。并且，造成基層公共醫(yī)療服務(wù)短板的關(guān)鍵原因是公共醫(yī)療服務(wù)的供需失衡。[1]在供給側(cè)，政府雖然加大對(duì)公共醫(yī)療的投入，但是公共醫(yī)療服務(wù)的供給側(cè)重對(duì)硬件的改善，而對(duì)“軟件”即人才培養(yǎng)和激勵(lì)、體制等創(chuàng)新性明顯不足。在需求側(cè)，隨著我國(guó)醫(yī)療改革向縱深推進(jìn)，一些體制性、結(jié)構(gòu)性的深層次矛盾逐漸暴露，城鄉(xiāng)居民健康需求不斷提升，并呈現(xiàn)出多層次、多元化的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)供給已無(wú)法適應(yīng)時(shí)代新的要求。[2]

縮小城鄉(xiāng)差距，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)建設(shè)一體化是目前政府的職能范圍。當(dāng)前我國(guó)提出治理能力治理體系現(xiàn)代化，由“經(jīng)濟(jì)建設(shè)型”政府逐漸向“公共服務(wù)型”政府轉(zhuǎn)型，目的是履行政府職能，滿足社會(huì)公眾的公共服務(wù)需求，促進(jìn)社會(huì)公平，推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化。本文試圖分析浙江省“雙下沉，兩提升”實(shí)施過(guò)程中，政府如何提供公共醫(yī)療服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)差距，并在探究此過(guò)程中醫(yī)療服務(wù)的供給如何契合人民的現(xiàn)實(shí)需求，發(fā)現(xiàn)此過(guò)程中存在的問(wèn)題，并提出公共服務(wù)供給過(guò)程中提升政府能力的新思路。

二、關(guān)于農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給的研究

對(duì)于農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀，有許多學(xué)者認(rèn)為，隨著醫(yī)療改革的逐步深入，農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)也面臨一系列問(wèn)題，供給過(guò)剩和供給不足是同時(shí)在不同區(qū)域并存的兩大問(wèn)題。有學(xué)者指出，雖然我國(guó)農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，但是醫(yī)療資源相對(duì)短缺。[3]農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)在政策實(shí)施層面遇到困境，存在醫(yī)療改革下仍然存在村級(jí)衛(wèi)生室就診人數(shù)少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)人數(shù)爆滿的尷尬局面。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)性人才，技術(shù)人員不足，無(wú)法適應(yīng)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需求。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，許多公共服務(wù)內(nèi)容的供給嚴(yán)重背離農(nóng)民的實(shí)際需求，農(nóng)民需要的公共產(chǎn)品得不到有效滿足，不能滿足醫(yī)療服務(wù)的需求意愿。[4]對(duì)于我國(guó)為什么會(huì)造成我國(guó)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供需失衡和供給不足的現(xiàn)狀，有學(xué)者認(rèn)為，在管理體制上，當(dāng)前我國(guó)農(nóng)村公共服務(wù)供給體制是以政府為主導(dǎo)的村民自治、個(gè)人參與和輔助供給的主體分配形式。農(nóng)村公共服務(wù)形成了“政府單方供給”路徑依賴。[5]而在決策體制上主要是“自上而下”的行政強(qiáng)制性的供給，在這種體制下，農(nóng)民缺乏有效的需求表達(dá)渠道，政府對(duì)農(nóng)民公共服務(wù)需求掌握也不充分。[6]

改善農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)，需要因地而異，改善政府對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的供給方式，拓展農(nóng)民表達(dá)醫(yī)療服務(wù)需求的渠道，在供給和需求兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，相互包含，相互滲透、互為必要條件才能達(dá)到公共醫(yī)療服務(wù)供需耦合，提高醫(yī)療服務(wù)供給的效率，解決醫(yī)療服務(wù)的供需失衡的問(wèn)題，促進(jìn)政府治理能力、治理水平的提升。

三、農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給現(xiàn)狀——浙江“雙下沉，兩提升”實(shí)踐

(一)“雙下沉，兩提升”建設(shè)背景

為深化醫(yī)改、推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，破解醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡現(xiàn)狀，構(gòu)建合理有序的分級(jí)診療體系。2012年，浙江省啟動(dòng)“雙下沉、兩提升”醫(yī)療改革，通過(guò)上下聯(lián)動(dòng)，部門協(xié)同，探索創(chuàng)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制機(jī)制。“雙下沉，兩提升”即“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉”。“城市醫(yī)院下沉”是指引導(dǎo)城市三甲醫(yī)院到縣(市、區(qū))去合作辦醫(yī)。一方面，城市醫(yī)院下沉限制城市三甲醫(yī)院擴(kuò)張建設(shè)，將醫(yī)療資源引入基層醫(yī)院；另一方面，推進(jìn)城市三甲醫(yī)院通過(guò)全面托管、重點(diǎn)托管、專科托管等方式，加強(qiáng)與縣級(jí)醫(yī)院的合作辦醫(yī)。同時(shí)，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療資源規(guī)范化下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，形成醫(yī)療資源依次梯度下沉的格局。“醫(yī)學(xué)人才下沉”是指“引導(dǎo)和鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)類大學(xué)生到基層工作”。“雙下沉，兩提升”通過(guò)行政手段與市場(chǎng)機(jī)制并舉的方式，使城市醫(yī)院和基層醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系，開展交流，提高基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，滿足人們的醫(yī)療服務(wù)需求。

(二)“雙下沉，兩提升”取得成效

自2012年底浙江省啟動(dòng)“雙下沉、兩提升”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，經(jīng)過(guò)5年多的探索和實(shí)踐，以城市高等級(jí)醫(yī)院的“人才和資源下沉”來(lái)推動(dòng)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“服務(wù)能力和服務(wù)效率提升”，浙江省農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給取得較大成效。

1.醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升

醫(yī)療資源配置更加合理。截至2017年3月，浙江省15家省級(jí)、39家市級(jí)三甲醫(yī)院與122家縣級(jí)醫(yī)院開展緊密型合作辦醫(yī)，通過(guò)醫(yī)療資源整合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局調(diào)整，縣級(jí)醫(yī)院建立了醫(yī)學(xué)影像診斷、心電會(huì)診、臨床檢驗(yàn)等區(qū)域醫(yī)療資源共享中心，減少了醫(yī)療設(shè)備的重復(fù)供給。縣級(jí)醫(yī)院在基層設(shè)立住院分部和專家門診，開展技術(shù)合作，初步實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)全覆蓋，促進(jìn)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的治療提升。

醫(yī)療人才隊(duì)伍更加穩(wěn)定。醫(yī)療人才下沉到基層醫(yī)院，不僅方便農(nóng)民的就醫(yī)治療，還留下了一支專業(yè)化的醫(yī)療人才隊(duì)伍，使縣級(jí)醫(yī)院業(yè)務(wù)水平、學(xué)科專科建設(shè)、急救能力明顯提高。浙江省“雙下沉、兩提升”醫(yī)療服務(wù)工程已經(jīng)實(shí)實(shí)現(xiàn)了對(duì)全省90個(gè)縣(市、區(qū))全覆蓋，全省每家縣級(jí)醫(yī)院平均有10名左右城市三甲醫(yī)院的專家常駐。

2.合作辦醫(yī)成效顯著

醫(yī)療技術(shù)明顯提升。“雙下沉，兩提升”通過(guò)城市三甲醫(yī)院托管縣級(jí)公立醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，形成緊密的合作關(guān)系，城市公立醫(yī)院與縣級(jí)公立醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成縱向醫(yī)聯(lián)體。基層醫(yī)院依托更高層級(jí)醫(yī)院豐富的醫(yī)療資源和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療技術(shù)得到顯著的提升，醫(yī)療服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，人民醫(yī)療服務(wù)滿意度不斷提升。并且通過(guò)合作辦醫(yī)積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、新課題的研究“以點(diǎn)帶面”促進(jìn)農(nóng)村基層醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步提升。2016年，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，規(guī)范化下沉覆蓋率達(dá)到50%以上，農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)水平得到顯著提高。

醫(yī)療業(yè)務(wù)明顯增長(zhǎng)。自開展“雙下沉，兩提升”以來(lái)，浙江各基層醫(yī)療業(yè)務(wù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，縣域首診率明顯提高。例如2016年，嘉興海寧基層首診率從50.8%提升至60.2%；市域內(nèi)就診率從78%提升至90.9%；市級(jí)醫(yī)院群眾綜合滿意度從四年前的86分提升至91分。[7]2016年，浙江省已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)小病在基層，大病不出縣，87%縣市的縣域內(nèi)就診率超過(guò)80%。[8]

四、農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題

政府在推進(jìn)“雙下沉，兩提升”工程，提升農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的工作中，取得了一定的成效。隨著工作的深入，存在著供給主體碎片化、供給資源低效化等供給側(cè)失靈問(wèn)題，如何確保農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的長(zhǎng)效機(jī)制，滿足農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的多樣性、便捷性需求，提升政府對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給能力的提升仍然是亟需解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1.供給主體碎片化

隨著“雙下沉，兩提升”工程的推進(jìn)，在農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的供給中多元主體處于碎片化狀態(tài)。省縣鄉(xiāng)的合作大多以松散型為主，效果難以保證，難以形成合力。

在橫向上，醫(yī)療公共服務(wù)供給涉及到人員編制、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政等多個(gè)職能部門，是多個(gè)政府部門工作的交叉點(diǎn)，各部門都發(fā)揮公共醫(yī)療服務(wù)供給的主體作用；在縱向上，農(nóng)村醫(yī)療公共服務(wù)供給涉及不同層級(jí)的政府部門和不同等級(jí)的醫(yī)院，就醫(yī)院來(lái)說(shuō)，由于不同層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療條件、人才設(shè)備等不一樣，在合作辦醫(yī)的過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才下沉到下級(jí)醫(yī)院常常由于設(shè)備、病種、專科等客觀條件的限制，導(dǎo)致下沉醫(yī)學(xué)人才無(wú)用武之力，退回到各自行動(dòng)的供給主體碎片化狀況。另外，“雙下沉，兩提升”主要針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療資源的互動(dòng)與合作，將民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)排斥在外，但在實(shí)際生活中，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是農(nóng)民選擇的就醫(yī)地點(diǎn)。這就加劇了供給主體碎片化。

2.供給資源低效化

為確保醫(yī)學(xué)人才下沉到位，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定，全面托管的單個(gè)醫(yī)院派出的管理及業(yè)務(wù)人員應(yīng)在12人以上，重點(diǎn)托管的應(yīng)在8人左右。但是有些地區(qū)尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，人口規(guī)模較小，農(nóng)村地區(qū)落戶空間分異日趨明顯，如果按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療專家下派勢(shì)必會(huì)造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。我國(guó)第一次醫(yī)改就推出了“點(diǎn)名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院、患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式。但是還存在許多經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)村居民盲目就醫(yī)，患常見病、多發(fā)病也涌向大醫(yī)院，既不利于分級(jí)診療制度的實(shí)施又造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療資源供給低效化。

3.供給方式單調(diào)化

“雙下沉，兩提升”呈現(xiàn)為“號(hào)召——響應(yīng)型”政府行動(dòng)。它的出現(xiàn)不是一個(gè)新鮮事物，在過(guò)去各地也有過(guò)推動(dòng)城市醫(yī)院與縣級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院合作辦醫(yī)、優(yōu)秀醫(yī)療技術(shù)人員下鄉(xiāng)。但是，當(dāng)前浙江省“雙下沉，兩提升”如火如荼的開展，并不完全是為了回應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求和民眾訴求。主要是為響應(yīng)黨和國(guó)家的號(hào)召，特別是在習(xí)近平總書記主政浙江時(shí)提出的“八八戰(zhàn)略”政策后而采取的地方政府行動(dòng)。這種公共醫(yī)療服務(wù)以行政化主導(dǎo)的政府單向供給為主，供給方式運(yùn)用單調(diào)化。對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)，這種行政性供給對(duì)于其需求了解不足，不是對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)需求的滿足。在城市醫(yī)院層面，出于自身利益考慮，一些醫(yī)院對(duì)于下派人員的數(shù)量、質(zhì)量等打折扣，對(duì)于基層的醫(yī)療扶持力度不夠，缺乏系統(tǒng)、長(zhǎng)效的合作辦醫(yī)機(jī)制。對(duì)于服務(wù)的供給集中在城市或城市近郊，對(duì)于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)設(shè)計(jì)較少，這種公共醫(yī)療服務(wù)的供給缺乏保障性，忽視了村民對(duì)公共醫(yī)療服務(wù)的可及性，造成醫(yī)療服務(wù)利用率不高。

五、供給側(cè)改革背景下農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)能力提升對(duì)策

針對(duì)政府在農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)中存在供給側(cè)失靈的問(wèn)題，從農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給主體、內(nèi)容、方式等方面出發(fā)，探求滿足村民對(duì)于公共醫(yī)療服務(wù)的需求，促進(jìn)政府在農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)中能力的提升。

(一)加強(qiáng)政府內(nèi)部整合，推動(dòng)多元化供給主體

整合作為公共醫(yī)療供給的財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人員編制等多個(gè)職能部門，改變農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給的多頭行動(dòng)，多方管理的局面。其次，與其他公共醫(yī)療服務(wù)主體建立合作機(jī)制，對(duì)于可以依靠民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)等其他供給主體的，政府應(yīng)放開權(quán)力，友好協(xié)作，引入其他主體共同促進(jìn)農(nóng)村公共服務(wù)供給的改善，破解農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給主體碎片化難題。要基于合作治理原則上塑造一種多元供給主體友好關(guān)系模式。在政府主體方面，一方面要加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控，打破碎片化的局面，以開放的心態(tài)提供公共醫(yī)療服務(wù)。在非政府主體方面，要積極響應(yīng)政府，以供給側(cè)改革為背景進(jìn)行農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給。積極履行自身的義務(wù)，規(guī)范自身的行為，有序參與農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的供給當(dāng)中。

(二)雙向溝通按需供給，提高資源供給效率

農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的政府單一供給方式不僅損害了農(nóng)民的切實(shí)利益，而且不利于推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化。在農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給中，農(nóng)民長(zhǎng)期被當(dāng)成被動(dòng)的享用者，而忽視了其作為服務(wù)供給對(duì)象的自主性價(jià)值。在醫(yī)療服務(wù)供給中，農(nóng)民應(yīng)該扮演主動(dòng)獲取公共醫(yī)療服務(wù)而不是被動(dòng)接受，并且有權(quán)根據(jù)整體需求選擇醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和類型。農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)供給要從政府的主動(dòng)選擇變成農(nóng)民的自主偏好選擇轉(zhuǎn)變，因此，政府要將農(nóng)民的需求表達(dá)作為其政策實(shí)施的依據(jù)，實(shí)現(xiàn)自下而上的醫(yī)療服務(wù)訴求與自上而下的醫(yī)療服務(wù)供給的有機(jī)結(jié)合。另外，政府對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的供給要因地、時(shí)、勢(shì)決策，考慮到農(nóng)民之間的需求差異性，有針對(duì)性的供給差異化的公共醫(yī)療服務(wù)。

(三)改進(jìn)考核指標(biāo)，優(yōu)化供給方式

農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的供給應(yīng)該由“行政邏輯”向“服務(wù)邏輯”轉(zhuǎn)變，即強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，拋棄以往的單純從追求政績(jī)角度配置公共醫(yī)療服務(wù)，從農(nóng)民需求的迫切性、便捷性出發(fā)，使公共醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民現(xiàn)實(shí)需求真正匹配。一是在構(gòu)建農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)過(guò)程中，完善政績(jī)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，以農(nóng)村居民公共醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)實(shí)需求滿足程度作為政府公共醫(yī)療服務(wù)績(jī)效考核的重要標(biāo)準(zhǔn)，加大對(duì)于公共醫(yī)療服務(wù)考核的權(quán)重，確保公共醫(yī)療服務(wù)惠及全體農(nóng)民。二是在公共醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)程中以一切為滿足農(nóng)民公共醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求為出發(fā)點(diǎn)，使公共醫(yī)療服務(wù)供給能夠保障農(nóng)民的身體健康。同時(shí)給予基層政府更大的自主決策權(quán)，因?yàn)榛鶎诱畞?lái)自基層，了解基層，因此要積極發(fā)揮基層政府的作用，加大的農(nóng)村公共醫(yī)療服務(wù)的支持力度，最大限度保障民生，滿足農(nóng)民公共醫(yī)療服務(wù)需求。