從“肝腎同源”論治特發性震顫

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫院腦病科，河南 鄭州 450002

特發性震顫(Essential Tremor,ET)，又稱原發性震顫，是以震顫為唯一表現的常見運動障礙性疾病，1/3患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳。主要表現為姿勢性震顫和動作性震顫，往往見于一側上肢或雙上肢，頭部也常累及，下肢較少受累。震顫頻率為4-12Hz，部分患者飲酒后可減輕[1]。本病的發病機制和病理變化均未明確。目前確定了3個基因點，分別位于：3q13(ETM1)、2p22-25(ETM2)、6p23(ETM3)。特發性震顫可能與中樞神經系統興奮性物質谷氨酸水平升高使小腦齒狀核γ-氨基丁酸 (GABA) 受體水平下降, 小腦深部神經核團過度興奮有關[2]。西醫對其尚無根本性治療方法，中醫藥治療本病有顯著優勢。本病屬于中醫“顫證”范疇，筆者認為本病的發生與肝、腎關系密切，從中醫學肝腎同源理論去認識特發性震顫可為臨床治療本病提供新的診療思路。

1 肝腎同源理論

“肝腎同源”最早見于《黃帝內經》。《素問·五運行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”說明肝腎兩臟密切相關，腎藏精，主骨生髓，腎精化生肝血，腎是通過髓生養肝。肝腎同源的醫學基礎根源于《內經》，后世醫家在此基礎上對其有了進一步的認識。孫思邈在《千金要方》中提出“熱則瀉于肝，寒則補于腎”說明了下焦病的治則；宋代《圣濟總錄》提出“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則肝腎充實，上榮耳目，故耳目視聽不衰，若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目暗”[3]。明代李中梓在《醫宗必讀·乙癸同源論》中提出“乙癸同源，腎肝同治”的著名學術思想。現代醫學研究發現在預防肝腎疾病的纖維化過程中，肝細胞生長因子(Hepatocyte Growth Factor,HGF) 與其特異性受體c-Met相互作用，具有促進肝腎組織再生的作用[4]。李瀚旻[5]通過補腎調節肝再生的實驗研究，發現骨髓間質細胞在適合其轉化為肝細胞的環境中能誘導分化為肝細胞，進一步揭示了肝腎同源的關系。“肝腎同源”主要是指肝腎在生理、病理上相互滋生、相互影響的關系，主要包括：肝腎精血同源、肝腎藏泄互用、肝腎陰陽互資互制。

1.1 肝腎精血同源 肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，腎精化生肝血，使肝臟陰血充盈，抑制肝陽上亢，而肝之陰血又不斷充養腎精，維持腎陰陽的平衡， 故“精血同源”是“肝腎同源”的重要內容。《張氏醫通》所說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為清血”[6]。此外，肝主疏泄，肝木得腎水滋養方能使肝氣條達。肝氣的疏泄功能正常亦能促進腎精的再生與貯藏。病理上, 肝血不足與腎精虧損多相互影響。肝血虧虛，則腎精失養，腎精虧虛，則肝陰血不盈，最終導致肝腎精血俱虛。

1.2 肝腎藏泄互用 腎主閉藏，肝主疏泄，閉藏是腎之特性，疏泄是肝之特性，如朱丹溪所說: “主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝腎藏泄互用之間存在著相互為用、相互制約的關系，以此維持著機體的正常生理功能。生理上，肝氣疏泄保持腎氣開合有度，腎氣閉藏，防止肝氣疏泄太過；二者相互為用，共同維持和調節機體的氣、血、陰、陽平衡。病理上，若肝主疏泄與腎主閉藏功能失調，則機體氣血、陰陽失衡，諸病叢生。

1.3 肝腎陰陽互資互制 腎陰腎陽為五臟陰陽之本，肝腎同居下焦，肝腎陰陽相互滋養、相互制約，共同維持肝腎之間的協調平衡。根據肝腎的生理特點，在五行當中，腎屬水，肝屬木。肝木具有生長、生發、條達的特性。然肝木需要腎水的滋養方能發揮生理作用。腎主水的生理作用亦需肝的疏泄方能開合有度。病理上，腎陰不足可累及肝陰，肝腎陰虛， 陰不制陽，導致肝陽上亢；腎陽虛損亦可累及肝陽，肝腎陽虛，陽不制陰，陰寒內盛。

2 特發性震顫與肝、腎的關系

《素問·六節藏象論》曰：“肝為罷極之本，其華在爪，其充在筋；《素問·五臟生成》載：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝；《素問·痿論》載：“肝主身之筋膜”，肝為風木之臟，若肝風內動，筋脈不能自持，則隨風而動[7]。特發性震顫的唯一癥狀就是頭、手、上臂等不自主震顫。筆者認為這與肝的生理功能失調有關。肝主藏血，筋脈依賴于肝血的濡養，若肝血不足，筋脈失養，則肢體麻木，屈伸不利。肝主疏泄，條暢氣機，若疏泄失職，肝氣郁結不暢，或情志失調，日久肝郁化火生風，擾動筋脈，均可導致震顫。

《素問·痿論》中記載“腎主身之骨髓”。腎藏精， 主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海不足，腦竅失養，神機失養，運動失調，導致震顫。《素問·陰陽應象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。若年老體衰，腎陰虧虛，津液不足，筋脈失養，虛風內動，影響肢體的正常運動功能，則出現肢體震顫。

中醫無“特發性震顫”的病名，其屬中醫“顫證”范疇，對于本病的認識，早在《內經》中就有記載。如《素問·五常政大論》中“其病搖動”、“掉振鼓栗”等描述，記載了本病的主要特點。《素問·脈要精微論》載: “骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，指出顫證的形成與腎精不足，筋脈失養有關。薛宏藝等[8]認為顫證病機是肝腎陰虛，肝筋失柔，虛風內動，肝腎陰虛為本，風陽上擾是標，治以填精補髓, 育陰熄風。現代醫家以肝腎同源為基礎治療特發性震顫案例很多。譚軍[9]用定顫湯治療特發性震顫30例，結果顯示治療組總有效率為86.67%，對照組為66.67%，其差異具有統計學意義。胡建華以補益肝腎法治療顫證療效顯著[10]。

3 典型案例

張某，男，55歲，2017年09月15日初診。主訴：頭部及左上肢搖動不止1月余。患者1月前無明顯誘因出現頭部及左上肢搖動不止，伴間斷性頭暈、耳鳴，腰酸乏力，自覺記憶力較前減退，舌質暗紅，苔薄白,脈弦細，夜眠一般，二便可。西醫診斷：特發性震顫。中醫診斷：顫證，證型：肝腎陰虛兼血瘀。治則：補益肝腎，熄風通絡。處方：熟地20 g,山藥20 g,酒萸肉20 g, 鱉甲20 g (先煎),牡蠣20 g(先煎)，何首烏15 g,天麻10 g，鉤藤15 g，丹參10 g,赤芍15 g，甘草6 g。7劑，日一劑，水煎服。2017年09月22日二診，服上方后諸癥減輕，頭部及左上肢搖動的頻率及程度均較前減輕，舌質紅，苔薄白，脈弦細。處方：守09月15日方，繼服7劑以鞏固療效。隨訪3月未復發，余未再就診。

按語：《赤水玄珠》：“木火上盛, 腎陰不充……虛則腎虛”，說明本病的發生與肝腎二臟密切相關。肝腎陰虛為本，瘀血阻絡為標。患者頭暈、耳鳴、腰酸乏力，為肝腎陰虛，肝陽上亢的表現，舌質暗紅，脈弦細，為陰虛日久導致血瘀。方選六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減，方中熟地滋陰補腎，填精益髓為君藥；酒萸肉補養肝腎，山藥補脾固精，補后天以資先天，鱉甲、牡蠣育陰潛陽，何首烏補益精血，填精益腎，天麻、鉤藤入肝經，以清熱平肝，熄風止痙共為臣藥；丹參、赤芍活血通絡為佐藥；甘草為使，調和諸藥，縱觀全方，方小藥專，諸藥合用共奏補益肝腎，熄風通絡之效。

4 小結

特發性震顫是以頭、上臂、手和軀干等部位不自主顫動為主要表現的一種臨床常見病。西醫對其病因尚不清楚，治療效果不理想。中醫藥治療具有明顯的優勢，而且療效好，從肝腎同源理論辨治特發性震顫為中醫治療本病提供了新的診療思路，但目前而言，中醫對本病的研究尚不深入，缺乏完善的診療標準。因此仍需以中醫理論為基礎，建立具有中醫特色的診療標準，深入研究特發性震顫的發生發展。