錢仁義教授從顫證論治肌張力障礙臨證經(jīng)驗(yàn)

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1.河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450046

指導(dǎo)老師：錢仁義(1964-)，男，回族，中醫(yī)、西醫(yī)本科雙學(xué)歷，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合腦病。E-mail：740452008@qq.com

肌張力障礙是由一種持續(xù)性或間斷性肌肉收縮引起的異常(多為重復(fù)性)運(yùn)動(dòng)或姿勢的運(yùn)動(dòng)障礙，可被隨意動(dòng)作誘發(fā)或加重，異常動(dòng)作主要表現(xiàn)為模式性、扭轉(zhuǎn)性、顫抖性動(dòng)作[1]。原發(fā)性肌張力障礙的流行病學(xué)結(jié)果為每十萬分之6.1到732.12不等，不同國家患病率有較大差異，中國仍未有大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[2]。該病尚無公認(rèn)的診斷流程，缺乏有效的根治手段，預(yù)后不佳，其癥狀可呈進(jìn)行性加重，晚期癥狀可基本固定，最終可至固定特異姿勢性畸形[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

錢仁義教授從醫(yī)30余載，長期從事臨床、教學(xué)、科研工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療神經(jīng)內(nèi)科各種常見疾病及危急重癥、疑難病。錢仁義教授使用中醫(yī)藥治療肌張力障礙獨(dú)具特色，有效提高了患者的生活質(zhì)量，筆者有幸跟隨錢仁義教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審定病名，提煉病機(jī)

肌張力障礙的中醫(yī)病名、治療方案尚未統(tǒng)一，有學(xué)者將其納入“顫證”、“痙病”范疇[4]，或歸于“痙風(fēng)”、“振掉”、“傷筋”、“筋結(jié)”、“筋聚”等中醫(yī)癥候[5]，亦有學(xué)者認(rèn)為該病初期屬于“痙證”、“顫證”，后期屬于“痿證”[6]。錢仁義教授認(rèn)為在審定肌張力障礙的中醫(yī)病名時(shí)應(yīng)抓住其病變部位的多發(fā)性和發(fā)病時(shí)以“扭轉(zhuǎn)”、“顫抖”為特征這兩個(gè)主要特點(diǎn)。

肌張力障礙根據(jù)癥狀可分為局灶型、節(jié)段型、多灶型、全身型和偏身型[7]，發(fā)病部位常累及眼、口、舌、頸部、軀干等中線部位，我國華東地區(qū)以眼瞼痙攣為最常見的類型[2]，其病位在中醫(yī)內(nèi)屬于肌肉、筋，其發(fā)病形態(tài)以痙攣、顫抖、扭轉(zhuǎn)為特征，中醫(yī)內(nèi)屬于風(fēng)證的范疇。痙病以頸項(xiàng)強(qiáng)急，四肢抽搐，口噤戴眼，角弓反張為主要表現(xiàn)的急性危重病[8]，雖以抽搐、強(qiáng)直為特征，但其發(fā)病部位以項(xiàng)背、四肢為主，可伴有神昏、昏厥等神識異常表現(xiàn)，常見于外感病中，少見于內(nèi)傷雜病，其發(fā)病部位局限。肌張力障礙發(fā)病部位廣泛，發(fā)病時(shí)病發(fā)部位活動(dòng)速度快慢不定，有節(jié)律或不規(guī)則，在發(fā)病部位上與痙證有較大的不同。痿證是以筋脈弛緩，軟弱無力、不能隨意運(yùn)動(dòng)為特征的病癥[9]，并無抽搐、震顫之象，與肌張力障礙的肌肉扭曲、重復(fù)運(yùn)動(dòng)或姿勢異常等表現(xiàn)迥然不同。

顫證是以頭部或肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的病證[9]，在病變部位、發(fā)病形態(tài)上均與肌張力障礙相吻合，故錢仁義教授認(rèn)為，肌張力障礙的中醫(yī)病名當(dāng)屬“顫證”的范疇。顫證在秦漢唐宋期間，多以“癥”的形式出現(xiàn)，至明清時(shí)期才作為獨(dú)立疾病，《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》提出顫振之名，《證治準(zhǔn)繩·雜病顫振》指出“顫，搖也；振，動(dòng)也”，后世醫(yī)家相續(xù)對顫證的病癥、病因病機(jī)、治療進(jìn)行了詮釋，其病名也逐步統(tǒng)一。《內(nèi)經(jīng)》雖無顫證的病名，但有“掉”、“振掉”的記載，并提出了“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，諸寒收引，皆屬于腎……諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，至今仍在指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為年老體弱，情志、飲食失調(diào)，勞傷過度而致氣血陰精虧損，風(fēng)火痰瘀阻滯脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)而成顫證[8]。

就肌張力障礙而言，其癥以肢體肌肉震顫、搖動(dòng)、拘急為主癥，《證治準(zhǔn)繩·雜病·顫振》云：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也”。《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》言：“此癥多由風(fēng)熱相合，亦有風(fēng)寒所中者，亦有風(fēng)挾濕痰者”，故風(fēng)邪始終貫穿于該病的始終。而肢體以骨為支柱，筋脈附麗其上，肌肉依附其間，腎主骨，肝主筋，脾主肉，銅山西崩，洛鐘東應(yīng)，癥見于肢體肌表，實(shí)由肝、脾、腎功能失調(diào)所引起。肌張力障礙起病乖僻，可由跑步、游泳等特定行為誘發(fā)，非特異行為誘發(fā)，亦可由茶、酒等食物，還可由甲硝唑[10]、氨磺必利[11]等藥物誘發(fā)，若飲用酒、茶、咖啡，損傷脾胃，水谷運(yùn)化不及，內(nèi)有濕邪滋生之患，外有肌肉失養(yǎng)之憂，旁有肝木乘土之機(jī)，而終使風(fēng)夾濕邪，發(fā)為肌肉震顫；饑餓、勞倦，耗傷脾胃之氣，筋脈失養(yǎng)而成顫證；年老體倦、稟賦不足，精血不足，筋骨經(jīng)脈失養(yǎng)，或肝腎虧虛，肝陽化風(fēng)，而發(fā)顫證；情緒刺激，五志化火，引動(dòng)肝風(fēng)，發(fā)為震顫。《臨癥指南醫(yī)案》云：“風(fēng)能兼五氣”，除濕邪外，臨床該病常兼有火、痰、瘀。情緒刺激可以引發(fā)該病，而該病的久治不愈，亦會(huì)導(dǎo)致患者情志的異常，癥見煩躁、抑郁、易怒，肌張力障礙其癥常因疲勞、緊張、生氣加重；脾胃受損，痰濁由生，流竄經(jīng)絡(luò)，癥見病變部位的多發(fā)性，病程纏綿難愈；氣血不足，血流遲緩，瘀滯不前而成瘀血，或顱腦外傷出現(xiàn)，血行脈外，瘀血滯于筋脈，肌肉震顫。

2 刪繁就簡，虛實(shí)異治

肌張力障礙為本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)病有虛實(shí)兩端，錢仁義教授在治療時(shí)刪繁就簡，根據(jù)標(biāo)本將該病分為虛實(shí)兩型。其實(shí)者，以風(fēng)邪兼夾濕、火、痰、瘀為主，而臨床又以風(fēng)夾濕邪多見，癥見眼、口、頸部的震顫，或肢體痙攣，伴有身疼痛，舌淡紅苔白，法當(dāng)祛風(fēng)勝濕，方為錢仁義教授自擬調(diào)肝方：柴胡10 g，川楝子10 g，炒白芍30 g，防風(fēng)12 g，延胡索30 g，白芷12 g，煅石決明30 g，羌活10 g，清半夏10 g，獨(dú)活10 g，炒麥芽30 g，炙甘草9 g。該方以柴胡疏肝氣，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷祛一身上下之風(fēng)邪，以上五味皆為生升之品；風(fēng)能勝濕，再佐以半夏化痰祛濕，在祛風(fēng)的同時(shí)，滌蕩一身之濕；延胡索理氣活血，兼能止一身之疼痛；氣有余便是火，故用苦寒之川楝子，防其火化；風(fēng)為陽邪，故用咸平之石決明，平肝熄風(fēng)；肝為剛臟，其氣軟而弱，不可直折，故用炒麥芽，疏達(dá)肝氣，并能兼顧脾胃。其虛者，以肝腎虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，除肌張力障礙的主癥外兼有四肢麻木，腰膝酸軟，耳鳴，煩躁，舌紅少苔，脈弦細(xì)而數(shù)，法當(dāng)滋補(bǔ)肝腎，育陰熄風(fēng)，方用加減二甲復(fù)脈湯：當(dāng)歸9 g，白芍9 g，川芎9 g，牛膝6 g，杜仲12 g，枸杞12 g，麥冬12 g，阿膠6 g，生地18 g，麻仁9 g，鱉甲24 g，生牡蠣15 g，甘草18 g，該方為二甲復(fù)脈湯合四物湯加牛膝、杜仲、枸杞，方中以二甲復(fù)脈湯合四物湯育陰潛陽，加牛膝引浮越之風(fēng)陽下行，全方偏于寒涼，故加杜仲、枸杞溫補(bǔ)腎陽。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，44歲，2017年1月30日初診。無肌張力障礙家族史。主訴為:進(jìn)行性行走困難伴全身疼痛3年，加重2月；患者神志清，精神差，姿勢異常，脊柱向左側(cè)彎曲，頸部向左側(cè)屈曲，頸項(xiàng)部肌張力高，行走時(shí)加重，全身疼痛，以頸部、右側(cè)腰部、右側(cè)背部疼痛明顯，雙上肢震顫、頭部震顫，需借助拐杖行走，善太息，乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：頸胸腰平掃：①C5-6椎間盤突出；②C6-7、C7-T1、L4-5、L5-S1椎間盤膨出；③頸胸腰諸椎間盤變性；④頸椎生理曲度變直；⑤頸胸腰椎骨質(zhì)增生；⑥C5椎體內(nèi)椎體血管瘤；⑦S1-2水平椎管內(nèi)小囊腫。頭顱核磁平掃未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：肌張力障礙；給予口服氯硝西泮片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930004)2mg，2次/日，聯(lián)合苯海索鹽酸鹽片(常州康普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022135) 2mg，3次/日。中醫(yī)診斷為顫證，辨證屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，治以調(diào)肝祛風(fēng)，處方：柴胡10 g，川楝子10 g，炒白芍30 g，防風(fēng)12 g，延胡索30 g，白芷12 g，煅石決明30 g，羌活10 g，清半夏10 g，獨(dú)活10 g，炒麥芽30 g，甘草9 g。14劑，日1劑，水煎分早晚服用。2017年2月15日二診，患者服上方2周后，自覺頸項(xiàng)部疼痛減輕、肌張力稍下降，繼服上方加葛根20 g、僵蠶9 g、炒芡實(shí)20 g，14劑。2017月3月5日，藥后患者可脫離拐杖短暫行走，效不更方，囑患者服2017年2月15日方14劑以固療效。2017年11月隨訪，患者自述癥狀好轉(zhuǎn)，未再加重。

按語：患者為青年女性，無家族遺傳史，無繼發(fā)性的明確病因，發(fā)病機(jī)制不明，顱腦平掃無異常。其發(fā)病部位廣泛，主要為脊柱受累，臨床表現(xiàn)不局限于扭轉(zhuǎn)痙攣及其他任何一種類型，根據(jù)患者不自主運(yùn)動(dòng)、異常姿勢、睡眠時(shí)癥狀消失等特點(diǎn)，患者肌張力障礙診斷明確。多地就醫(yī)口服藥物治療效果不佳，癥狀進(jìn)行性加重，患者拒絕注射A型肉毒素及外科治療，遂至我院尋求中西醫(yī)治療。西醫(yī)治療予口服抗膽堿能藥物聯(lián)合地西泮控制患者病情；中醫(yī)診斷為顫證，辨證屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，方藥以自擬調(diào)肝方為主：柴胡、川楝子疏肝行氣；白芍柔肝，平抑肝陽；石決明平肝潛陽；羌活、白芷、細(xì)辛祛風(fēng)止痛；延胡索行氣止痛；獨(dú)活通痹止痛；僵蠶祛風(fēng)止痛，熄風(fēng)止痙；久病入絡(luò)，加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)；防風(fēng)同僵蠶連用可祛風(fēng)止痙；芡實(shí)補(bǔ)脾；清半夏散結(jié)；麥芽健脾開胃；患者病變位于項(xiàng)背部，故以葛根通經(jīng)活絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥。縱觀此方，平肝疏肝，平肝陰而不傷陰；肝陽常化風(fēng)化火，故重用祛風(fēng)止痛類藥，同時(shí)兼以行氣通痹；已病防變，加健脾類藥物以養(yǎng)后天，防肝木克土，保證氣血生化之源，共奏調(diào)肝熄風(fēng)健脾之功。患者病情通過中西醫(yī)治療基本控制。錢仁義教授治病處方善于針對癥狀用重劑，以迅速改善患者典型癥狀，同時(shí)針對病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，標(biāo)本兼治，取效迅速。