當歸四逆湯的婦科臨床運用

昆明市圣愛中醫館姚氏婦科流派傳承工作室，云南 昆明 650031

當歸四逆湯是仲景治療血虛寒厥的代表方，經過歷代醫家的臨床實踐，應用于治療婦科疾病也取得了良好的療效。著名中醫學家、云南四大名醫之一的姚貞白先生重視氣化學說，臨床辨證注重氣機的變化，恰合仲景傷寒之意。鄭欽安《醫法圓通》云：“氣化二字，乃傷寒書一部之真機”。姚氏醫學傳承250余年，延續經方之要旨，治療婦科諸疾，積累了寶貴的臨床經驗。現將姚氏婦科運用四逆湯治療婦科病經驗闡述如下。

1 理論分析

1.1 原文釋義 當歸四逆湯來源自《傷寒論卷六·辨厥陰病脈證并治第十二》，原文：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。方三。當歸(三兩)桂枝(去皮，三兩)芍藥(三兩)細辛(三兩)甘草(炙，二兩)通草(二兩)大棗(擘，二十五枚。一法，十二枚)。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。”原方功效溫經散寒，養血通脈，為血虛寒厥之證所設[1]。始因素體血虛，復受寒邪，寒滯脈中，又欠血養，陽氣受阻，不能溫煦四末肌膚，癥見手足逆寒，或腰、腹、足疼痛者。

1.2 方藥分析 方中以當歸甘溫入肝，補血和血；桂枝溫通經脈，宣通陽氣，鼓舞血行，驅寒暢血為君養血溫通；以白芍、細辛為臣，白芍養血和營，與當歸共用，加強補益營血之功，與桂枝能調助血氣；細辛外溫經脈，內暖臟腑，通達表里，以散寒邪，且協同桂枝溫經散寒；通草為佐，通經脈，利關節，使經脈之氣血暢行無礙；大棗、甘草味甘為使，益氣健脾，調和諸藥，且大棗既能助歸、芍養血補血，又可防桂、辛之燥烈傷血之弊。全方養血溫通，可補已虛之營血，又祛經脈之寒凝，標本并治。本方溫陽化氣，通利血脈，養血調經，調和營衛，和解表里。

1.3 婦科運用 云南姚氏醫學精于內婦諸疾，深悟《素問》“余聞百病皆生于氣”之旨，注重三焦氣化的演變過程，認為“上焦如霧，受氣而營諸陽，宣散肅降精微，有如霧露之彌漫大地；中焦如漚，變、化、蒸、泌，化生津液、衛、氣、營血，似汩汩泉水永無休止；下焦如瀆，似江河溝渠，使津液糟粕各歸其道”。陽氣固密于下，蒸騰化氣散精，三焦通道順暢，氣化功能旺盛，則機體升降出入之氣得以正常運轉。姚氏治療婦科疾病總綱領“女子以血為本，以氣為動”，女子多為氣結血虛之體，女子之患總離不開“氣血”二字。陽氣不足，溫煦無力，則陰寒內生，寒凝氣滯。陰血虛于內，不能濡養血脈，則經脈不利，營衛不和。當歸四逆湯溫陽化氣，養血通經，恰好切中女子之生理特點，使氣血升降有序，輸布全身，溫養血脈，則能氣旺血盈，陰陽平秘，運用于臨床中無不得心應手。

2 臨床運用

2.1 月經過少、月經后期 月經過少或月經后期病機有虛有實，因虛致病者，多因七情勞傷，或素體虛弱，導致精虧血少，沖任虧乏，無以化生營血，而血海空虛，經血乏源；因實致病者，多由寒凝氣滯、瘀血內停、痰濕內生，或痰瘀阻滯沖任血海，血行不暢而月經過少[2]。月經后期臨床以虛證或虛中夾實者為多。當歸四逆湯養血和血，溫陽通脈，化痰逐瘀，調和氣血，辛甘以化陽，酸甘能化陰，顧護一身之本而化生天癸。臨證以當歸四逆湯為主：虛者加菟絲子15 g，茺蔚子15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，杜仲15 g，炒續斷15 g；實者加法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，蘇木6 g，川芎10 g。

2.2 閉經 閉經的產生原因復雜多變，本虛標實是其病機。常因氣血沖任失調或虧虛所致，亦有邪氣阻滯，脈絡瘀阻，使經血下行受阻而形成經閉不行。女子先天稟賦不足，后天失養，經、帶、胎、產、乳，婦科手術等均易損傷氣血、沖任、胞宮，致使氣血不足，或瘀血阻滯脈絡，出現經行推后，甚則閉經。以當歸四逆湯養血、溫經、通絡之功補養氣血，溫通經絡，使月經按時而下。臨證運用：當歸四逆湯加女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，炙香附10 g，桑寄生15 g，炒續斷15 g。

2.3 痛經 姚氏認為痛經一證，多由起居不慎，六淫所傷，情志不調等因素引起氣血、肝脾失調，導致血虛失養、經脈不利而氣血郁滯沖任，寒氣凝聚胞宮。行經之期，血海由滿盈漸轉為溢泄，氣血由充盈驟至為虛乏，外邪常乘虛而入，易感寒邪，客于胞宮。血遇寒則凝，滯于胞中，經脈失于溫煦，經血運行受阻；或素體陽虛，沖任虛寒，經水運行遲滯，血行不暢，阻塞不通皆致經行腹痛。或因經行產后，血室開啟，攝生不當，感受寒邪，寒濕相凝，衍生癥瘕，胞宮滯澀，而致腹痛。其病機皆因血虛失養、寒凝氣滯、經脈不利、瘀血阻滯等因素所致。治宜養血活血，溫經散寒，理氣止痛，臨床運用效果卓著，為很多醫家治療痛經之常用方。臨證運用：當歸四逆湯加吳茱萸10 g,炒艾葉10 g,炙香附10 g,佛手10 g,青皮10 g,菟絲子15 g為主治療。

2.4 癥瘕 癥者病于血，瘕者病于氣[2]，其形成與臟腑氣血經絡的功能失調密切相關。常因機體正氣不足，血虛經脈失養，陰寒內生，或內傷七情所致之寒凝氣滯而形成瘀血、痰飲、濕濁阻滯脈絡，停聚胞宮、胞絡，形成癥瘕。治宜養血和血，溫通經脈，化痰除濕，祛瘀消癥。當歸四逆湯方中桂枝助陽化氣，合細辛、通草溫通血脈；當歸、芍藥養血和血；大棗、甘草溫健脾陽。諸藥合用使陰霾消散，氣順脈通，痰濕漸化，癥瘕之疾自愈。臨證運用：當歸四逆湯加蘇木10 g,桃仁10 g,川芎10 g,炙香附10 g,荔枝核15 g,皂角刺15 g。

2.5 產后病 素體虛弱，或產后調理不當，常見有產后缺乳、產后汗證、產后便秘等。由于生產時失血過多，產后勞累過度，勞倦傷脾，氣血虧虛，陽氣浮散[2]，出現缺乳、自汗、大便不通等多種病變。當歸四逆湯溫經通脈，養血扶正，調和營衛，溫補脾陽，使虛弱之正氣漸復。臨證運用：當歸四逆湯加黃芪18 g，白術15 g，茯苓15 g，杭芍15 g，川芎6 g，陳皮10 g。

2.6 外陰白色病變、黃褐斑 肝藏血，其脈繞陰器；腎主藏精，為生殖之本，開竅于二陰；脾主肌肉，主運化水谷，為氣血生化之源。若肝腎陰虛，則精虧血少，血虛化燥，或脾腎陽虛，則寒邪內生，濕濁下注。二者可致陰部肌肉失于濡養，或陰部肌膚失于溫煦而發為本病。常因氣血不足、肝脾失調而致經脈失養，或因脾運失司，濕濁下注，侵蝕肌膚所致。可出現陰部瘙癢，帶下量多清稀，腰酸腹痛，多為不足之象。當歸四逆湯養血潤燥，溫通經脈，散寒化濕，祛風止癢使氣血得以恢復，經脈通利，濕濁漸化。臨證運用：外陰白色病變，當歸四逆湯加烏梢蛇10 g，僵蠶10 g，炒艾葉10 g，薏苡仁30 g，佩蘭10 g，刺蒺藜10 g，皂刺10 g；黃褐斑，當歸四逆湯加黃芪15 g，刺蒺藜15 g，皂角刺15 g，蟬蛻10 g，白芷10 g，薏苡仁30 g。

2.7 不孕癥 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女子腎氣旺盛，沖任二脈通盛，生殖之精成熟，陰陽和，兩精相搏而有子。姚氏婦科認為氣血是女子月經、胎孕、哺乳的物質基礎，與脾的生化、運行、輸布和統攝密切相關。脾運不足，后天生化無源，肝不藏血，無以疏泄，不能灌滲沖任血海，則腎精不足，難以攝胎成孕。不孕癥以虛為主，常見虛中夾實，以氣血、沖任不足為虛，夾雜血瘀、氣滯、痰瘀、寒濕。當歸四逆湯養血通絡，溫化痰濕，臨證以虛為主者加黃芪15 g，太子參15 g，茯苓15 g，白術10 g，杭芍10 g,菟絲子15 g，女貞子15 g，茺蔚子15 g；以實證為主，表現為氣滯血瘀、痰濕阻絡者加橘絡10 g，絲瓜絡10 g，桑枝10 g，路路通15 g，浙貝母10 g，炙香附10 g，荔枝核15 g，川芎10 g。

2.8 多囊卵巢綜合征 姚氏婦科認為多囊卵巢綜合征由于先天腎精腎氣不足，或陰陽失衡導致復雜多變的臨床癥狀，其發生因肝、脾、沖、任功能失調，引起氣血功能紊亂，血行不暢而產生痰濕內停，瘀血阻絡等病理產物。以當歸四逆湯溫經養血，通脈化氣，再佐以益腎助沖之品，以資先天之本而化生天癸。臨證運用：當歸四逆湯加女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，雞血藤15 g，川芎10 g，炙香附10 g。

2.9 輸卵管阻塞、積水 《金匱要略》言：“病痰飲者，當以溫藥和之”。由于經行產后，胞門未閉，正氣未復，或婦科手術后風寒濕熱或蟲毒之邪乘虛內侵，以沖任氣血相博結，蘊積于胞宮，損傷胞脈，寒邪內凝，導致痰飲內停、濕濁不化，胞絡閉阻，氣機不暢，聚積為患，虛實錯雜，纏綿難愈。治宜溫通胞脈，養血化滯，調暢氣機，疏化痰濕之法。當歸四逆湯溫養之性，養血和營，化氣通脈，以辛、酸、甘之味化生陰陽，使氣機升降有序，氣化功能正常，則痰化濕除，胞脈通利，邪滯得以消除。臨證運用：當歸四逆湯加吳茱萸10 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，絲瓜絡10 g，路路通10 g。

3 病案舉例

3.1 陰癢 秦某，女，21歲，2010年3月12日初診。主訴：反復外陰瘙癢2年余，加重半年。13歲初潮，周期26～28天，經量偏少，色紅無塊，無腰腹痛。近3年外陰瘙癢，且逐月加重，多難耐受，經西醫檢查為“外陰白色病變”，曾行活檢未明確診斷。刻診：面容淡黃，倦怠，時伴頭昏心煩，陰部瘙癢，夜間癢甚，坐臥不安，帶下稍多，清稀色白無異味，口苦口黏，納少不馨，二便調。舌紅偏淡胖，苔白膩，脈細沉。末次月經2010年3月3日。查：外陰發育正常，未婚型，雙側小陰唇膚色淡白，與周圍皮膚無明顯界限，右側小陰唇輕度萎縮，未見皮損。西醫診斷：外陰白色病變。中醫診斷：陰癢。辨證：肝血不足，寒滯經脈。治則：補血養肝，散寒通脈止癢。方藥：當歸四逆湯加烏梢蛇15 g，僵蠶10 g，炒蒼術15 g，炒艾葉10 g，蕓香草10 g，佩蘭10 g，薏苡仁30 g，刺蒺藜15 g，皂角刺15 g，吳茱萸10 g。5劑，冷水浸泡30 min，中火煮沸15 min，飯后1 h溫服，日服3次，每次200～250mL，每劑4煎。

二診：2010年3月19日。藥后外陰瘙癢明顯緩解，帶下減少，納食增加，無口中不適。舌紅潤，苔薄白微膩，脈細滑。效不更方，上方去蕓香草，易荷頂10 g以升清降濁，調暢氣機。服法同前，囑服至月經來潮停藥。

三診：2010年7月2日。患者自服上方3月余，面色轉潤，神氣清爽，經量明顯增加，帶下正常，陰癢偶作。舌紅潤，苔薄白，脈細弦。復查外陰，白色區域已接近正常膚色，右側小陰唇形態同前。藥證相符，上方稍作加減：當歸15 g,桂枝15 g,白芍15 g,細辛4 g,通草10 g,白術15 g,茯苓15 g,刺蒺藜15 g,烏梢蛇15 g,皂角刺15 g,絲瓜絡10 g,炒艾葉10 g,吳茱萸10 g,薏苡仁30 g,大棗10 g,炙甘草3 g。以上方斷續治療一年余，婚后孕前調理來診，詢問病情得知患部已基本痊愈。

按語：青春期少女外陰瘙癢之證，或因氣血肝脾不足致經脈失養，或因脾不健運，濕濁下注，侵蝕肌膚而多見。此案證候均現不足之象，辨證得當，持之以當歸四逆湯溫補肝血，溫通經脈，又加健脾運濕，疏利胞脈，驅風散寒，調暢氣機之劑，使經絡得養，寒濁得逐，氣血流通，肌膚營潤，故獲良效。

3.2 輸卵管阻塞 張某，女，34歲，初診：2013年2月26日。主訴：雙少腹反復脹痛1年余。13歲初潮，生育2胎，人工流產2次，慢性輸卵管炎病史2年。月經周期28～30天，經期5～6日，經量中等，色紅無塊。常感雙少腹脹痛，左側明顯，勞累后加重，伴腰骶酸痛，帶下量多清稀如水，色白無異味。末次月經2013年2月17日，納食尚可，眠差難寐，二便正常。舌紅偏淡，邊多齒印，苔薄白膩，脈細滑。2013年2月26日體檢：B超提示：子宮未見明顯異常聲，可見左則輸卵管增粗，呈臘腸樣改變。婦科檢查：宮體后屈，大小正常，活動度差；雙側附件增粗、壓痛。西醫診斷：1、輸卵管積水，2、慢性盆腔炎。中醫診斷：婦人腹痛，辨證：寒凝胞脈，痰飲阻絡，濕濁下注。治則：養血化滯，溫化寒痰，除濕通絡。處方： 當歸四逆湯加味：當歸15 g，桂枝15 g，杭芍10 g，細辛5 g，通草10 g，大棗10 g，吳茱萸10 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，絲瓜絡10 g，路路通10 g，甘草3 g。水煎服，每日3次，每次250 mL，每劑藥煎4次。

二診：2013年3月12日。上方10劑后，腹痛、腰骶酸痛緩解，帶下較前明顯減少，眠轉佳，大便偏稀。舌紅潤，苔薄白微膩，脈細滑。病情雖有緩解，寒濕之邪未全化解，脾虛之像顯現，續守前法，再予當歸四逆湯加吳茱萸10 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，絲瓜絡10 g，路路通10 g，炒蒼術10 g。服法同前，囑患者服藥至下次經行停藥，經凈后復診。

三診：2013年4月25日。雙少腹、腰骶已無疼痛。2013年4月13日月經來潮，經行同前，無腰腹疼痛，納眠可，帶下正常，二便調，余無不適。舌紅潤，苔薄白，脈細滑。今日復查B超、婦檢均無異常。守前方再服10劑，鞏固療效，服法同前。囑患者注意休息，不宜過度勞累。

按語：患者患慢性輸卵管炎2年，未經系統治療，故因調攝失宜，而反復發作。寒濕內蘊，下注胞脈，氣機郁滯，導致雙少腹痛，帶下清稀量多。根據證情，在當歸四逆湯溫化寒濕，養血通絡的基礎上，加強化痰通絡、利水化濕之品。幾番治療，使氣機條達，濕濁得化，胞絡通利，劣疾終得緩解。

4 小結

當歸四逆湯的臨床應用十分廣泛，并非只局限于本文所介紹之用法。姚氏醫學認為：“女子以血為本，以氣為動”，恰好與當歸四逆湯的功效相符合，既有養血調血之功，也存溫陽化氣、疏通脈絡之效，對多種婦科疾病都有良好的療效。經方的應用歷史悠久，至今依然，指導著臨床實踐，為臨床醫生提供了重要的理論依據和有效的方藥。應用經方是傳承中醫的重要方式，應加強對此方的研究。