指背逆行島狀筋膜皮瓣修復重度甲床缺損的臨床應用

徐小春，魏 兵，聶榮君，秦 飛

（江蘇省蘇州永鼎醫院骨科，江蘇 蘇州 215200）

甲床損傷是常見的門急診疾患，甲床損傷后缺損尤其是重度缺損，常合并骨外露在手外傷中非常常見，治療方法眾多。本院自2015年3月～2017年5月，收治12例重度甲床缺損患者，采用同指指背筋膜逆行島狀皮瓣修復，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男性7例，女性5例；年齡21～48歲，平均（27±7）歲。損傷原因：砸壓傷7例，擠壓傷5例。損傷指別：拇指1例，示指4例，中指3例，小指4例。其中2例末節指骨骨折，2例指端部分軟組織缺損，余指腹軟組織基本完整，均伴指骨外露。按照周慶文[1]提出的甲床損傷分類標準：Ⅲ度8例，Ⅳ度4例。所有病例均急診手術。

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設計

點：患指中節指背橈側或尺側，最遠端不超越遠指間關節；線：指背筋膜蒂寬為軸線，旋轉點至指端的距離為旋轉蒂長度，同時考慮到因逆行旋轉所損失的蒂長；面：皮瓣的外科分離平面為筋膜深層與伸肌腱腱膜層之間，兩側不超越指側方中線。

1.2.2 皮瓣修復

臂叢神經阻滯麻醉下，患者仰臥患肢外展80°位。按常規進行清創處理，剔除殘余甲根及生發基質，末節指骨骨折者以克氏針行內固定處理。沿設計線于皮瓣蒂部依次切開皮膚、皮下，于皮下淺層向兩側分離達指背兩側，不超越指側方中線，再于皮瓣近端及兩側切開，于筋膜深層與伸肌腱腱膜淺層銳性分離皮瓣，分離過程中深筋膜與皮下縫合1-2針以預防撕脫，于筋膜深層分離保留6-8mm左右蒂寬，皮瓣內保留指背靜脈，開明道將皮瓣旋轉180°后覆蓋甲床缺損創面，止活動性出血，無張力下間斷縫合，縫合時注意皮瓣蒂部張力，以免影響皮瓣血運。供瓣區采用全厚皮片游離植皮，打包固定。

1.2.3 術后處理

抬高肢體，消腫、改善微循環等治療，術后1周植皮區拆包，2周拆線。

1.2.4 典型病例

患者，男性，34歲，因“砸傷致左手小指指甲缺失伴出血2小時”入院，查體見左手小指甲床完全缺損，末節指骨外露，指腹軟組織尚完整，X線檢查未見明顯指骨骨折。急診完善檢查及準備，在臂叢神經阻滯麻醉下行清創+小指指背逆行島狀筋膜皮瓣修復術，供瓣區游離植皮處理。皮瓣一期成活，外形滿意。見圖1。

圖1 小指指背逆行島狀筋膜皮瓣修復術前后

2 結 果

本組12例皮瓣均成活良好，皮瓣紅潤，無缺血表現，4例術后皮瓣色澤漸紫，皮瓣表面漸起水泡，經蒂部拆除縫線處理后血運改善，結痂愈合。10例病例獲得3～6個月隨訪，皮瓣質地、色澤與鄰近組織相近，外觀良好，皮瓣厚薄適中，不臃腫，外觀類似指甲。患者對術后效果滿意。

3 討 論

目前，甲床損傷分類標準不一，本組病例按周慶文等[1]提出的分類標準，將甲床缺損分為4度：Ⅰ度：缺損直徑＜0.5 cm；Ⅱ度：缺損直徑0.5～1.0 cm；Ⅲ度：甲床完全缺損；Ⅳ度：甲床完全缺損合并甲基質損傷。本組依據該分類標準明確損傷程度。目前對于重度缺損（Ⅲ度、Ⅳ度損傷）治療方法主要有：（1）全厚游離皮片[2]：優點是手術操作簡單，成活后外形良好，缺點是存在植皮區貼骨疤痕、欠耐磨等。（2）游離踇甲瓣及趾甲瓣移植。該方法是目前修復甲床重度缺損的較好方法，術后可獲得較好外觀；但手術風險較大，操作復雜，手術時間長，對術者顯微外科技術及解剖學知識的要求高，且增加了足部損傷，因而限制了其臨床應用[3]。（3）其他材料。林加豪等[4]應用皮能快愈敷料治療甲床重度缺損取得較好療效。但該方法目前應用較少，遠期效果仍需觀察。

Bene等[5]于1994年設計指背筋膜蒂皮瓣，其解剖學研究表明，指固有動脈有4支較粗大的背側皮支，這些分支發出后，沿手指縱軸近似垂直的方向走行至伸肌腱側緣，與鄰近的指固有動脈相吻合，指背筋膜層中含有連接指動脈與指背動脈的豐富的血管網。構成了解剖學基礎。

本組病例應用同指指背逆行島狀筋膜皮瓣修復重度甲床缺損，取得較好療效。操作要點：（1）皮瓣大小的設計以略大于缺損創面為宜，我們的經驗是設計皮瓣的大小為缺損創面長寬各加1mm，過小可能縫合是有張力，過大可能外觀顯得臃腫，同時可能需要更寬的蒂寬，增加了蒂部旋轉后縫合的張力，增加了靜脈回流障礙的風險；（2）皮瓣蒂部設計成斜“Z”形切口，增加皮下游離寬度，尤其是蒂部旋轉后的通道，術中輕柔操作，銳性分離，注意保護細小血管；（3）保留合適的筋膜蒂寬，蒂部順勢旋轉，切勿翻轉后旋轉，縫合時注意蒂部張力。筋膜皮瓣優點如下：（1）手術操作簡單，對術者顯微外科技術要求不高，術中無需刻意尋找知名動脈，操作簡化，手術時間明顯縮短，且不損傷患指重要血管，術后無需特殊體位固定，不影響其他手指關節的主被動活動，避免了關節僵硬可能；（2）皮瓣蒂部含有指背神經伴行血管或指背動脈的分支，血供豐富，皮瓣成活率相對較高；（3）保留了患指本來長度，皮瓣取自患指，符合整形外科的修復原則，即：寧簡勿繁，寧近勿遠，以次要部位修復重要部位的原則；（4）皮瓣厚薄適中，質地良好，不臃腫，外觀良好，可以以假亂真。缺點是患指無指甲再生，皮瓣感覺欠佳。

該皮瓣的靜脈回流主要靠筋膜內網狀靜脈產生“迷宮樣”逆流，而皮瓣除得到旋轉點處供血外，筋膜蒂部還收集指遠端部分回流的靜脈血，術后容易產生靜脈回流問題[6]，如皮瓣青紫、張力性水泡等。處理方法不一，如增加筋膜瓣蒂寬度、筋膜蒂上保留一定寬度皮條等，但效果不一，存在一定的爭議。如增加蒂寬可以增加血液回流的通道，但皮膚縫合后容易產生局部壓迫，影響血液循環，蒂寬太窄則可能血供不足，肖衛東等[7]選擇蒂寬約5～7mm，我們切取皮瓣時蒂寬6～8 mm，術中根據皮瓣大小適當調整蒂寬。因此筋膜蒂的寬度多少為最佳尚需進一步研究及臨床觀察[8]。

綜上，關于甲床重度缺損的修復，方法眾多，本法存在無甲再生，手指把持力欠缺的缺點，但綜合考慮一期完成手術、無需較高的顯微外科技術及條件、良好的醫患溝通，本法也不失為一種良好的選擇，便于二級及基層醫院推廣。

[1] 周慶文,張 富,孫海艷,等.外傷性甲床缺損的修復[J].實用手外科雜志,2005,19(1):23-24.

[2] 李文軍,李 淳,朱 瑾,等.游離全厚皮膚移植重建甲床完全缺損的臨床研究[J].北京大學學報:醫學版,2012,44(6):860-865.

[3] 熊秉剛,歐翰杰,黎潤超,等.應用部分踇甲瓣游離移植修復手指甲床缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):505-506.

[4] 林加豪,邱海勝,朱 其.應用皮能快愈敷料修復全層甲床缺損[J].中華手外科雜志,2012, 28(4):248-249.

[5] Bene M D,Petrolati M,RaimondiP,et al.Reverse dorsal digital island fl ap[J].Plast Reconstr Surg,1994,93(3):552-557.

[6] 田恒進,盛 輝,王志勇,等.指背逆行島狀筋膜蒂皮瓣的臨床應用[J].中國美容醫學,2009,18(10):1425-1426.

[7] 肖衛東,喻愛喜,祝少博,等.遠端蒂指掌側固有動脈背側支皮瓣修復指端軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(6):518-519.

[8] 江 波,王培吉,趙家舉.指背神經筋膜蒂逆行皮瓣蒂部不同處理修復指端缺損[J].實用手外科雜志,2013,27(2):107-109.