發(fā)展商業(yè)補充長期護理保險探析

廖敏??

摘 要：人社部從2016年開始在全國15個城市進行了長期護理保險制度試點。社會長期護理保險的待遇初步解決了參保人的基本生活照料和醫(yī)療護理問題，但還不能滿足不同層次人群的保險需求。以廣州市長期護理保險的實施情況為例進行分析，提出建議商業(yè)保險公司引入多層次、多樣化的商業(yè)護理保險產(chǎn)品，把商業(yè)補充長期護理保險作為社會基本護理保險的有益補充，成為長期護理保險體系的第二支柱，逐步建立多層級的長期護理保險體系。

關鍵詞：商業(yè)補充；長期護理保險；探析

中圖分類號：F27 文獻標識碼：A doi：10.19311/j.cnki.16723198.2018.05.033

1 引言

為了積極應對人口老齡化，完善社會保障體系，廣州市已經(jīng)批準人力資源和社會保障部批準為中國首批開展長期護理保險試點的試點城市之一。 長期護理保險是指被保險人由于年齡，嚴重或慢性疾病，意外傷殘等原因不能照顧到部分或全部身體的功能，需要留在養(yǎng)老院進行長期康復 并支持照顧或在家照顧他人支付各種費用，以補償一種健康保險。由人社部門統(tǒng)籌的長期護理保險是繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育之后的第六項社會保險。社會長期護理保險與社會養(yǎng)老保險一樣，為廣泛的參保人提供基本保險保障，即長期護理保險的待遇為解決參保人的基本生活照料和醫(yī)療護理問題，但不能滿足不同層次人群的保險需求，特別是高收入人群對高端護理服務的需求。因此，本文以廣州市長期護理保險的實施情況為例進行分析，提出建議商業(yè)保險公司把握好社會長期護理保險逐步試點普及的契機，引入多層次、多樣化的商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品，把商業(yè)補充長期護理保險作為社會長期護理保險的有益補充，成為長期護理保險體系的第二支柱，逐步建立多層級的長期護理保險體系。

2 廣州市長期護理保險的現(xiàn)狀分析

2.1 廣州市長期護理保險的現(xiàn)狀

《廣州市關于印發(fā)〈廣州市長期護理保險試行辦法〉（以下簡稱《辦法》）的通知》規(guī)定，廣州市自2017年8月1日起試點實施長期護理保險制度，本市職工社會醫(yī)療保險參保人員同時參加長期護理保險。廣州市人口老齡化正處于快速發(fā)展時期，老年人口數(shù)量和高齡人口比例持續(xù)增加據(jù)統(tǒng)計，截止到2016年年末，60歲及以上老年人口已達154.6萬人，占戶籍人口總量的17.8%。人口老齡化下的老年人失能護理需求已經(jīng)成為一種新生的社會風險，長期護理保險應運而生，是化解老年人失能風險的必然產(chǎn)物。

《辦法》規(guī)定，廣州市長期護理保險基金納入社保基金預算管理，每年按照130 元每人的籌資標準。長期護理保險待遇分為基本生活照料和醫(yī)療護理，各項目的支付限額按機構護理、居家護理進行區(qū)分。從待遇的限額可以看出，該制度傾向于鼓勵居家養(yǎng)老模式。目前廣州市正探索構建“以機構專業(yè)護理為基礎，以社區(qū)就近照護為依托，以居家照料為方向”的全方位服務體系。廣州市的長期護理保險待遇詳見表1。

2.2 廣州市長期護理保險存在的問題

2.2.1 保障水平不高

從表1可見，機構護理的基本生活照料待遇最高約2700元/月，居家護理的基本生活照料待遇最高約3105元/月，這樣的待遇水平僅能解決失能人員的基本生活照料需要。按照《辦法》的指導思想，鼓勵更多的失能人員選擇居家養(yǎng)老模式。從廣州市家政協(xié)會了解，對于生活完全不能自理的失能人員的居家護理服務收費為5000元/月起。顯然，社會護理保險提供的保障并不能完全滿足失能人員的護理費用支出，參保人還得自負部分費用。從廣州市人力資源與社會保障局的相關數(shù)據(jù)，2016年，廣州市企業(yè)退休人員平均養(yǎng)老金為3316元。可以看出，對于失能人員的退休人員，養(yǎng)老金不能足夠支付日常的伙食費、護理費等必要費用支出。只有通過引入商業(yè)補充護理保險，高補償保險金才能為失能人員提供更高水平的保障，使參保人能夠享受更高層級的護理服務，擁有較高的生活品質(zhì)。

2.2.2 覆蓋面少，待遇申請標準高，僅對重度失能人員提供保障

按照《辦法》的規(guī)定，參保人員只有在因年老、疾病、傷殘等原因，達到生活完全不能自理的情況下，并符合規(guī)定的情形，才能申請基本生活照料待遇或是醫(yī)療護理待遇。如參保人員日常生活活動能力評定不高于40分（含40分）；或經(jīng)本市二級以上（含二級）社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中的精神專科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為癡呆癥（中、重度），且參保人員日常生活活動能力評定（BARTHEL指數(shù)評定量表）不高于60分（含60分）的情況下可按規(guī)定享受基本生活照料待遇；如參保人員在享受基本生活照料待遇的情況下，還達到以下四種情況之一的，如長期保留氣管套管、胃管、膽道等外引流管、造瘺管、尿管、深靜脈置管等管道，需定期處理的； 疾病、外傷等導致的癱瘓（至少一側(cè)下肢肌力為0-3級）或非肢體癱的中重度運動障礙，需長期醫(yī)療護理的；植物狀態(tài)或患有終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）等慢性疾病，需長期醫(yī)療護理的；經(jīng)長護評估認定的其他符合享受醫(yī)療護理待遇的情況，可按規(guī)定享受醫(yī)療護理待遇。

從該申請標準看出，只有在參保人處于完全不能自理的嚴重失能的情況下才能提出待遇申請。這種高標準的要求使大部分生活不便，但又未達到申請條件的參保人無法享受待遇，但實際上其一直在接受護理服務，所發(fā)生的費用只能自己承擔。

2.2.3 定點服務機構少

《辦法》中規(guī)定：本市長期護理保險實行定點機構協(xié)議管理制度。《辦法》實施2個月以來，經(jīng)部門推薦、資格審核、現(xiàn)場查驗、集體評估等程序，廣州市孝慈軒養(yǎng)老院有限公司等29家機構確定為第一批協(xié)議定點服務機構。合法開辦的本市醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構、家庭服務機構和社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構具有申請長護定點機構的資格，但機構應具備健全和完善的服務管理制度、財務制度、培訓制度和信息系統(tǒng)管理制度；服務機構的計算機硬件設備、通信鏈路資源等條件能滿足費用結算、服務管理需求。這對護理機構提出了新的要求，有些服務機構由于某些硬件的不達標而無法成為定點服務機構，導致了為參保人提供的服務機構選擇少。endprint

3 商業(yè)補充長期護理保險的必要性

商業(yè)補充長期護理保險是指企業(yè)或個人根據(jù)自身的經(jīng)濟實力，在符合政策的情況下為企業(yè)職工或本人建立的一種輔助性的護理保險。以廣州市為例，目前的失能人員能從社會長期護理保險獲得基本的經(jīng)濟補償，但保障水平還是不能完全滿足護理費用支出的需求，不能獲得高水平的護理服務。社會護理保險和商業(yè)護理保險都是社會風險保障機制，能解除老年人的長期護理風險服務，單憑任何一方都不能夠完全解決社會風險。從我國目前的國情出發(fā)，社會護理保險是基礎，建立商業(yè)護理保險作為補充是的護理保險體系具有必要性。

3.1 商業(yè)補充護理保險有利于提高失能人員的生活質(zhì)量

長期護理保險的申請條件為喪失日常生活能力，無法完成六項基本日常生活活動（穿衣、移動、行動、如廁、進食、洗澡）中的三項或三項以上。身體高度傷殘的情況下，必須由他人或輔助器械來完成日常的基本生活活動。隨著衛(wèi)生條件和醫(yī)療技術的不斷改善，護理服務體系建設的不斷完善和護理水平的不斷提高，失能人員能夠獲得更高水平的護理服務。高端護理機構除了提供生活護理、行動協(xié)助等基本照護服務外，輔以健康管理和康復活動，防止失能人員發(fā)生并發(fā)癥，促進恢復健康，讓失能人員享受有尊嚴的生命體驗。社會長期護理保險只能滿足較低水平護理保險需求，要滿足更高層次的護理保險需求，必須發(fā)展商業(yè)補充護理保險。商業(yè)補充護理保險的保險金為失能人員獲得高端服務提供了經(jīng)濟保障。

3.2 商業(yè)補充護理保險有利于應對人口老齡化的社會風險

人口老齡化、家庭結構小型化以及大量“空巢家庭”的出現(xiàn)，家庭中青年人士由于應對激烈的社會競爭和承擔繁重的工作壓力而無法照顧家庭，這導致了家庭照顧的占比逐漸減少，擴大了對公共照顧服務的需求，而公共服務昂貴的護理費用也加重了家庭的經(jīng)濟負擔。老齡化帶來的失能護理需求與子女無法盡孝家庭照顧以及昂貴的護理費用之間的矛盾已經(jīng)逐步呈現(xiàn)出來，社會長期護理保險雖為失能人員提供了基本保障，但不能完全化解矛盾，只有增加更高層級的保障服務，引入商業(yè)補充護理保險，可以在一定程度上更好的化解由于老齡化帶來的失能護理需求導致的社會風險。

3.3 有利于保險和護理行業(yè)的發(fā)展

隨著社會長期護理保險的逐步普及，商業(yè)補充護理保險業(yè)將逐步納入員工福利保障計劃，作為一種覆蓋面廣，發(fā)生率低的險種，如果費率的核定在消費者可接納的范圍內(nèi)，將成為保險行業(yè)業(yè)務發(fā)展新的增加點。另，商業(yè)補充護理保險的普及將促進護理行業(yè)的加快建設和發(fā)展，我國目前的護理機構建設還比較滯后，特別是高端的私立護理機構甚少，如果商業(yè)補充長期護理保險帶動護理需求的情況下，也將帶動護理服務機構的建設，促進護理行業(yè)的發(fā)展。

4 廣州商業(yè)補充長期護理保險的發(fā)展對策

4.1 完善相關配套政策

《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號）中提出探索建立多層次長期護理保障制度。積極引導發(fā)揮社會救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等的有益補充，解決不同層面護理需求。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適銷對路的保險產(chǎn)品和服務，發(fā)展與長期護理社會保險相銜接的商業(yè)護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。為進一步明確商業(yè)保險在多層級長期護理保障制度中的地位，建議政府出臺相關政策，制定相應的配套措施，鼓勵商業(yè)保險公司積極開展相關業(yè)務；通過提供稅收優(yōu)惠政策，鼓勵企業(yè)和個人投保補充護理保險。這樣既保證了保險公司經(jīng)營該險種的積極性，又減輕了投保人的經(jīng)濟負擔，提高投保積極性，以促進商業(yè)補充長期護理保險的發(fā)展。

4.2 加快保險行業(yè)補充長期護理保險產(chǎn)品開發(fā)

從目前保險市場的產(chǎn)品看，長期護理保險產(chǎn)品供給少。據(jù)中國保監(jiān)會統(tǒng)計，從2009年至2016年7月，我國共有12家保險公司開發(fā)備案了共計42款長期護理保險產(chǎn)品，而現(xiàn)階段，我國市場上的長期護理保險產(chǎn)品屈指可數(shù)，有國泰康順險，國泰康馨險等。該類保險產(chǎn)品還存在產(chǎn)品種類少，產(chǎn)品保障范圍、給付條件的限制多。從投保年齡看，大部分產(chǎn)品的投保年齡限制在55或60歲以下，而對護理保險需求最為急迫的人群卻恰恰是65歲以上的老年人群。受到護理保險產(chǎn)品設計本身的制約，保險公司對60歲或65歲以上的老人成為拒保對象，因此失去了大量的消費人群。從保障范圍看，建議降低賠償標準，可以根據(jù)護理程度分等級設計保險金檔次。保險行業(yè)要致力于優(yōu)化長期護理保險產(chǎn)品的結構，并采取合理的定價策略，開發(fā)出真正能滿足消費者需求且買得起的產(chǎn)品。商業(yè)保險機構的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，保險公司要科學設計相關的保險險種和提供創(chuàng)新服務，在產(chǎn)品的定價上，充分利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，合理定價。保險公司在參與長期護理保險時，產(chǎn)品的設計和服務體系的建設都有立足長遠，既要考慮經(jīng)濟利益，又要重視社會效益，體現(xiàn)保險公司的社會責任，在競爭中為客戶提供優(yōu)質(zhì)專業(yè)的服務。同時，保險公司要提高自身的競爭力，加強創(chuàng)新，利用互聯(lián)網(wǎng)科技的優(yōu)勢為客戶提供多樣化、個性化的服務。

4.3 加快“保險+護理”服務模式創(chuàng)新建設

《2016中國長期護理調(diào)研報告》顯示，我國的不同層級人群的護理需求與實際的護理服務供給之間還存在較大缺口。60歲以上的老年人中，由于身體功能的衰退，有7成以上的人員需要子女或護理人員為其提供不同程度的護理服務。由于社會護理體系的不健全和護理機構的缺乏，大部分老年人還不能獲得必要的護理服務。目前除了2小時以下的輕度護理需求和8小時以上的剛性高度需求外，只有一半老年人的護理時間需要得到了滿足。針對護理配套服務的缺位，甚至有些護理機構一位難求的狀態(tài)，建議保險行業(yè)加強與護理機構的合作，建立“保險+護理”的創(chuàng)新模式，通過保險行業(yè)的介入，促進護理行業(yè)的建設，并著力提升專業(yè)護理服務體系的服務能力和質(zhì)量。隨著社會老齡化的加劇，機構護理需求可以說是供不應求，因此提倡居家護理優(yōu)先模式。但是在家庭機構小型化的趨勢下家庭成為對護理需求力不從心，因此社區(qū)護理服務和機構專業(yè)護理服務機構還是成為大部分高經(jīng)濟收入家庭的選擇。“保險+護理”服務模式，如果能通過保險公司與護理服務機構的銜接，即保險公司不僅僅是支付賠款，而是附加提供護理服務的配套服務。參保人通過購買保險，即能獲得經(jīng)濟補償，又能解決入住護理機構的難題。

5 結論

社會人口老齡化帶來了失能老人護理的社會問題，國家和社會高度重視，失能老年人的護理問題，不但關系到老年人的生命尊嚴和生活質(zhì)量，還關系到傳統(tǒng)文化傳承和社會的和諧穩(wěn)定。在人口老齡化趨勢加快的背景下，建立并完善長期護理保險體系是應對我國人口老齡化，保障社會穩(wěn)定發(fā)展，滿足人們對美好生活需要的重要舉措。

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