橈骨遠端不穩定骨折T型鋼板內固定治療的效果分析

李光旭

重慶市永川區人民醫院，重慶 402160

橈骨遠端骨折是一種臨床較為常見的骨折，多數情況下采用復位后外固定進行治療。研究發現在橈骨遠端特別是不穩定骨折，此骨折可導致橈骨短縮達5mm以上，任何平面成角可＞15°，關節面分離達2mm以上，可造成局部穩定性的喪失。救治過程僅采用外固定進行治療，關節面往往不能正確復位及固定，使得橈骨遠端掌屈角度變小和橈骨短縮，導致治療后出現關節僵直的現象。目前橈骨遠端不穩定骨折一般采用內固定的手術方式進行治療[1]。該院根據骨折遠端移位的方向選擇適宜的入路經復位T形鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折取得了較好的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年5月—2011年6月收治的經診斷為橈骨遠端不穩定骨折患者68例為研究對象。男性患者32例，女性患者36例；年齡15～62歲；其中摔傷37例，機器致傷17例，高處墜落傷11例，交通事故傷3例；閉合性骨折60例，開放性骨折8例。患者入院時表現為腕部腫脹，疼痛難忍，掌屈活動受到限制。經X線檢查診斷為橈骨遠端不穩定骨折。根據長管狀骨骨折的綜合分類原則（AO骨折分類原則）進行分類，其中 B2型16例，B3型9例，Cl型22例，C2型13例，C3型8例。

所有患者均采用切開復位后T形鋼板內固定進行治療。其中經X線檢查橈骨遠端關節背側緣骨折、橈骨遠端關節骨折后向背側移位以及背側有大量的骨折碎片者30例選用背側入路，其余38例選用掌側入路。

1.2 治療方法及術后處理

患者取仰臥位，患側肢外展于側臺上。經臂叢神經阻止麻醉后，進行Henry切口。部分切斷屈腕肌腱橈側，操作過程中應注意保護橈動脈，使骨折端及移位的骨塊充分顯露。直視觀察骨折情況，在C臂X線機的輔助下將游離的骨折碎片清除干凈，并使移位部分復位[2]。必要時取自體骶髂關節處的軟骨進行植骨填充恢復關節面平整和橈骨的長度。根據骨折的具體情況選擇長度適宜的T形或斜T形鋼板，并根據橈骨的形態進行預彎，于骨折近端的骨干打孔擰入螺釘，螺釘的位置應避開關節面。

所有患者術后用石膏將腕關節固定于中立位。麻醉過后可進行掌指關節和指間關節的活動鍛煉。固定3～4周后將石膏去除，經X線檢查骨折線模糊時可進行腕關節的活動鍛煉，如：無負重的屈伸、內收、外展等活動，鍛煉時應注意循序漸進、主被動相結合。術后6周方可進行力量性的鍛煉[2]。

1.3 療效觀察

經術后6～18個月的隨訪觀察，根據Dienst[3]功能評估標準對腕關節功能恢復情況以及手術效果進行評價。

優：掌屈或背伸減少的角度＜15°，握力與健側基本相同，活動基本不受限制，無疼痛，功能恢復正常。

良：掌屈或背伸減少的角度＞15°且＜30°，握力接近正常，復雜運動時活動受到限制，偶爾疼痛，功能恢復接近正常。

可：掌屈或背伸減少的角度＞30°且＜50°，握力較正常減弱，正常運動時輕微受限，經常疼痛，功能明顯減弱。

差：掌屈或背伸減少的角度＞50°，握力較正常明顯減弱，正常活動受限，持續性疼痛，功能減弱。

1.4 術后并發癥的發生情況

觀察并記錄兩組患者術后是否出現肌腱刺激、肌腱粘連、肌腱斷裂、神經損傷、急性骨萎縮、急性腕管綜合征、疼痛、骨折端再移位、骨不愈合等并發癥的發生情況。

1.5 統計方法

將所得的實驗數據用SPSS18.0統計軟件進行統計學處理。計數資料采用例數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效觀察

結果顯示：經術后6～18個月的隨訪觀察，兩組患者均取得了較好的治療效果，優良率分別為92.11%和83.33%。差異無統計學意義（χ2=0.541 3，P＞0.05）。

2.2 術后并發癥的發生情況

經術后隨訪觀察，掌側入路組共出現2例并發癥（占2.63%）。其中疼痛1例、骨不愈合1例。背側入路患者術后共出現4例并發癥（占13.33%），其中疼痛2例、骨不愈合1例、骨折端再移位1例。經比較兩組并發癥的發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.539 4，P＞0.05）。

表1 兩組療效比較

3 討論

良好的復位、避免對組織的進一步損傷，提供穩定的臨時固定直至骨折愈合是橈骨遠端不穩定骨折的治療原則。目前橈骨遠端不穩定骨折的治療多采用切開復位內固定的手術方式。可采用的手術入路主要有：掌側人路、背側入路和掌背側聯合入路等。多數學者認為[4]掌側較為平坦，便于安放鋼板；掌側的骨膜較背側疏松，易于剝離，便于骨折復位；掌側入路可借助背側結合緊密的軟組織所產生的背伸力的作用有利于骨折復位；掌側入路還可以保護背側的軟組織血運不受破壞，利于骨折愈合；掌側入路所使用的旋前方肌覆蓋鋼板，避免了肌腱、皮膚直接接觸鋼板，可有效地避免肌腱受損；由于掌傾角的存在，降低了螺釘進入關節面的風險。相比之下背側的肌肉組織較少，主要為肌腱和韌帶；骨面多不平整，與鞘管緊密結合，且分隔有Lister結節，不方便于安放接骨板，術中損傷較大，術后螺釘和鋼板會對肌腱造成磨損，引發疼痛和肌腱斷裂等并發癥；骨折多移位至背側，造成松質骨發生塌陷，沒有復位標志。因此掌側入路要優于背側。

陳昌紅[5]在總結不穩定性橈骨遠端骨折的內固定治療進展時指出對于一部分更嚴重的不穩定性橈骨遠端骨折來說，因粉碎性骨折塊遍布于干骺端掌側和背側，對于此類復雜的橈骨遠端骨折采用掌側入路固定并不能取得較好的治療效果。他還指出采用背側分段鋼板固定可有效避免背側鋼板對Lister結節的干擾以及對肌腱的損害。該院根據患者橈骨遠端不穩定骨折的具體損傷情況選擇適當的手術入路方式，并根據骨折的具體情況選擇長度適宜的T形或斜T形鋼板，取得了較好的臨床效果。雖然在治療方面取得了一些進展，但仍不可避免的出現治療后的并發癥，如何針對患者的具體情況，選擇并制定個性化治療方案，減少手術并發癥，是今后的研究方向。

[1]剛毅.橈骨遠端不穩定骨折手術內固定治療效果觀察[J].中國醫藥指南，2011,9（28）：263-264.

[2]杜昌輝，鄒維敏，張宏偉，等.T形鋼板內固定治療橈骨遠端不穩定骨折 64 例[J].新疆醫學，2009（39）：88-90.

[3]王紀亮，楊曉紅.T型鋼板內固定聯合外固定支架治療橈骨遠端不穩定骨折[J].局解手術學雜志，2010,19（6）：518-519.

[4]孫程帥，胡剛，張傳輝.橈骨遠端不穩定骨折的手術治療[J].中國社區醫師:醫學專業，2011,13（33）：72-73.

[5]陳昌紅.不穩定性橈骨遠端骨折的內固定治療進展[J].中國骨與關節損傷雜志，2010,25（7）：668-669.