社會資本參與醫養結合項目面臨的問題與治理路徑研究

何壽奎

摘 要 醫養結合有利于整合醫療與養老資源，政府財政及公立醫院難以有效顧及多層次的醫養結合服務需求。文章首先分析社會資本參與醫療服務的政策背景，以及醫養結合項目推行PPP模式的必要性；其次分析了民營機構參與醫療養老服務供給現狀；在此基礎上闡述了醫養結合政府與社會資本合作面臨的公私雙方功能定位難、管理體制缺乏有效銜接、公私產權與經營決策不匹配、管理制度阻力、風險與收益錯配、監管缺位等問題；最后提出醫養結合項目公私合作模式、公私合作供給范圍、市場準入管理、醫養結合項目費用支付與服務監管體系、利益調節機制及長期護理保險制度等路徑優化建議。

關鍵詞 醫養結合；PPP模式；供給現狀；合作路徑；治理機制

[中圖分類號]F061.2；C913.7 [文獻標識碼] A [文章編號]1673-0461（2018）11-0053-07

十九大報告提出實施健康中國戰略，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。隨著我國經濟社會的發展和人口結構的變化，我國于20世紀末進入人口老齡化社會。我國的老齡人口不僅基數大而且逐步呈現高齡化、空巢化的特點和趨勢，給“未富先老”的中國帶來巨大的養老壓力。2015年底我國60歲以上老人2.2億，占總人口的16.1%；65歲以上的1.43億，占10.5%。2016年我國養老床位需求941萬張，實際擁有361萬張。預計到2050年中國60歲以上人口占比將超過30%。按養老床位成本4萬元/張計算，僅床位建設需資金約2 100億，養老服務市場需求約3萬億，2025年養老產業需求將達5萬億。面對公立醫院服務對象眾多，等待時間長，效率不高，植入私立醫院可以提高供給效率。但需要構建社會資本參與養老服務動力機制，鼓勵社會資本提供醫療養老床位，參與醫療服務，公私合作辦醫，建立醫療與養老機構合作機制。

我國采取的是以家庭養老為主的養老模式，在長期推行計劃生育政策下，家庭結構日趨呈現“4-2-1”模式，使得贍養負擔日益加重。目前老齡化人口不斷加劇，尤其是城鎮化進程中空巢老人增多帶來的養老和醫療問題亟待解決，傳統的家庭養老模式已不能適應社會發展的需要。在醫療養老服務供給層面，醫療機構和養老機構相互獨立、自成系統，養老機構只提供養老缺少醫療，不方便、不夠經濟，醫院里又不能養老，老年人一旦患病就不得不往返于家庭、醫院和養老機構之間，既耽誤治療，又加重了家庭負擔。我國養老機構普遍不具備醫療服務的資質，對老年人的醫療服務也只限于初級健康輔助，而老年人醫療需求又特別大。因此，醫養結合的養老模式將成為我國社會的最佳選擇。

醫養結合是將醫療向養老服務延伸，養老機構引入醫療機構，養老機構托管部分醫療服務，醫療機構輔助養老及慢性病，二者結合避免分而治之。醫養結合不是簡單醫院加養老，而是養老機構加入醫療服務，方便老年人普病就醫。目前醫養結合的模式有3種。一是在醫療機構中建立養老病房；二是在養老機構中設立護理門診診療部門；三是醫療機構和養老機構毗鄰而建、相互合作。在公立醫院改制的大背景下，醫院也面臨發展轉型，尋求新的發展路徑。由于醫療養老服務層次多，服務面廣，政府財政及公立醫院難以有效顧及相關服務需求，在此情形下充分發揮社會資本資源與服務優勢，推進醫療養老結合政府與社會資本合作模式，制定相關優惠政策，建立合理的投資回報機制，探索醫療養老多元供給模式與新路徑。

一、研究現狀

關于醫養結合項目政府與社會資本合作的可行性及效果研究。王緒英（2016）[1]指出醫養結合即醫療服務和養老服務相結合，實現資源共享和優勢互補，以解決醫療養老供給不足問題，將PPP模式運用到醫養結合的建設項目中具有可行性。Neelam Sekhri（2011）[2]描述了公私合作模式運用于健康服務建設項目的收益和風險，并通過3個案例實證，得出PPP模式有助于提高績效、質量和效率。戴悅（2015）[3]分析PPP模式在國內外醫療服務的應用現狀，歸納總結了PPP模式在我國醫療服務供給上的可行性和存在的風險，提出構建適合我國國情PPP模式下的醫療服務供給機制。Caballe（2016）[4]運用Alzria模型通過比較5家公立醫院和PPP建設模式醫院的績效、質量、成本、效率等指標，得出PPP模式效率高于平均水平的結論。屈志（2015）[5]提出PPP模式運用于養老模式有助于開拓創新融資渠道，彌補政府財政不足，提升養老項目供給質量和效率。苑梅（2016）[6]針對養老產業盈利周期長、社會資本投入不足的問題，從產業融合的角度對養老產業的融資方式進行創新，依托生態休閑農業發展養老產業，提出對農業養老的結合項目采用PPP模式促進融資。

關于醫養結合政府與社會資本合作路徑與政策研究。陳龍（2013）[7]針對當前中國醫療服務改革的困境，需引入PPP模式對醫療服務進行改革，提供一種改革工具為醫療服務改革提供參考，以昆明市公共醫院改革為主要研究案例，分析其改革的動因和取得的成效，構建出醫療服務PPP的基本框架和途徑。于殿江（2013）[8]通過投入產出角度總結了我國農村合作醫療機制存在籌資費用不穩定、費用高、醫療質量低、新農合參保不積極等問題，認為在新農合供給機制建設中采用PPP模式能提高新農合效率。王海霞（2014）[9]認為PPP模式引入我國養老機構的建設和運營中，以解決我國養老機構中存在的資金供給不足，服務質量較低等問題，需完善PPP的相關法律法規和政策扶持體制、選擇合適的PPP模式、加強綜合管理。郜凱英（2015）[10]提出目前PPP文件多屬于管理辦法和政策文件，法律效率低，很難厘清合作過程中各方的權責，從而嚴重阻礙了PPP模式在醫養結合項目建設中的應用，需要完善政府對社會資本的保障制度以及相應的政策補貼、稅收優惠等支持政策。肖建華（2007）[11]認為現有農村養老和合作醫療機制滿足不了農村現有需求，農村社會保障制度需進一步改革，明確政府的責任，重視非正式保障制度和商業保險制度在農村社會保障體系中的作用，并制定具體政策激發參保人的積極性。

關于養老PPP項目風險評價與控制權配置。任琦鵬（2012）[12]運用PESTEL分析法確立項目的主要風險因素，運用模糊層次分析法求各風險因素的權重，確定PPP模式進行養老建設的風險等級，明確風險控制重點。黃曉梅（2016）[13]結合物有所值原則、蒙特卡洛模擬法對養老PPP模式風險進行量化，并提出風險分擔原則和方法。張喆（2009）[14]運用不完全契約理論研究企業與非營利組織之間控制權配置對合作效率的影響，建立數學模型分析得出合理的控制權配置能降低企業的自利性投入，提高PPP項目公益性投入水平和合作效率。李鳳芹（2014）[15]建立了政府購買醫療衛生服務的總費用模型，以北京市某區的政府購買醫療衛生服務的實例驗證了該模型的實用性，為政府決策提供了科學依據。盛和太（2011）[16]通過典型的PPP項目案例分析發現PPP項目公司的股權結構影響PPP項目的實施效率，運用兩階段股權調整模型對某項社會養老機構PPP項目案例股權結構設計，合理設計股東權益結構有利于應對項目階段性風險，增強PPP模式醫療養老項目市場競爭力。

國內外學者對醫養結合政府與社會資本合作的研究取得相關成果，研究領域主要有基于PPP模式的健康養老領域的制度設計、合作效率研究等。提出醫養結合項目推行政府特許經營類、政府購買服務類、委托運營類等PPP模式，探討醫療衛生領域PPP合作中股權配置研究。認為醫養結合存在政策保障不足、醫養銜接不夠等。由于醫養結合PPP模式處于試點階段，研究尚處于初級階段，醫療PPP處于概念發展階段，缺乏一定的深度，研究焦點集中于現狀問題，PPP模式的可行性上。對社會資本參與醫養結合項目融資模式、股權配置、激勵機制、動態評估、補貼政策、治理機制與政策有待深入研究。

二、醫養結合項目推行政府與社會資本合作政策及實施現狀

國外發達國家養老事業發展相對較為成熟。美國積極采用PPP模式，主要管理模式有3種：一是個人或團體投資，政府雇人管理；二是政府、個人、團體三方共同出資，由個人或團隊管理；三是完全由政府出資，個人或團隊管理。美國“以房養老”等創新性金融產品為養老機構發展提供多元便利的融資渠道。新加坡則成立專門機構，綜合協調養老事業發展。政府承擔了幾乎所有的項目建設資金，還有津貼或者“雙倍退稅”程度不等的優惠政策推動養老機構建設和運營，被政府認可的養老機構還可以向社會募捐。新加坡政府還通過法律形式加強養老機構發展和服務的監管力度，采取統一的申請制度和規范化的轉介機制等，全面規范了養老機構的運營。為了保障養老機構和其服務對象的合法權益，新加坡政府出臺了《老人院法令》對養老機構和人員進行監管，明確了懲罰條例以監督養老機構及其工作人員的行為（黃佳，2016）[17]。歐元區2015年醫療PPP項目投資超過25%，加拿大醫療PPP項目占49%。英國醫療PPP模式中，私人部門不介入臨床、護理等核心服務，主要為醫院設計、建設、融資和提供支持服務，私人部門服務范圍向初級保健層次拓展。澳大利亞醫療PPP模式，私人部門提供醫療服務，政府監管，通過保潔、保安、維護，彌補資金成本及維護費用，護理、藥品、診斷服務由政府買單，政府每年支付一定費用，績效付費根據手術設備狀態、設備設施質量。2002年加拿大成立了PPP中心，私人部門的治療成本、服務項目數量、類型、價格需在標準化基礎上上報政府。美國的老人公寓采取公租房形式，政府給民企補貼。羅馬尼亞透析服務推行私有化，丹麥、德國采用PPP提供CT服務，DBFO是主要形式。歐洲公立醫院PPP在某種程度上緩解了看病難、排隊就醫問題，低收入國家緩解了“看病貴”問題。英國財政部與審計署統計PPP比傳統項目節約資金17%。

在我國，面對醫療資源緊張的現狀，需發揮市場機制的作用，醫養結合“政府指導、市場參與”解決醫療養老服務供給短缺、資源配置不合理等問題。包括改善醫療養老服務硬件與軟件環境，利用互聯網+智能模式提供醫療養老服務，務必推進醫療供給側改革，優化醫療養老供給側供給主體與供給結構。我國早在1997年《中共中央國務院關于衛生體制改革與發展的決定》（中發[1997]3號）文提出社會力量辦醫為補充，非營利醫院與營業性醫院結合，推行后勤服務社會化。2000年廣東博愛托管南昌市五人民醫院，醫院樓宇實施準特許經營，私人部門經營非核心性服務。早在2001年以江陰市為代表的基本醫療服務外包，太平洋人壽參與醫療服務外包，探索大病保險采取特許經營模式。

大型企業與公立醫院合作開展醫養服務試點取得成功。2004年華源集團與河南新鄉5個醫院合作開展醫療服務，河南新鄉推行醫療領域公私合作，實施醫藥分離、藥房托管等制度。昆明市探索社會資本參與公立醫院改革，云南城投甘美醫療投資管理有限公司與昆明市相關公立醫院合作，云南城投控股公立醫院，建立由云南城投控股下的非營利性醫院，昆明市第一人民醫院、昆明兒童醫院華潤控股60%（7.6億元），昆明市星耀醫院實行BOT模式，昆明市口腔醫院實行私有化模式。建立了相關分配制度、員工聘用制，實行企業化管理，對昆明市兒童醫院實行股份制改革，相關醫療設備、藥品耗材采購、保健科、康復實行公私合作。截止2010年昆明市共吸引10億社會資金參與醫療改革。昆明市社會辦醫成功經驗表明：醫院資產處置、人員安置、醫療服務成本測算、增資服后收資分配，醫療服務多元化供給是成功的關鍵。醫療公私合作宜采取管辦分開，由于醫療服務有較大的公益性，政府在土地供給上提供一定優惠，對非營利民營醫院通過土地劃拔、免征稅收、投資補貼等方式支持社會資本參與醫療養老服務供給。

國家政策鼓勵社會資本參與醫療與養老服務。2013年國務院常務會議提出適當的醫療市場化，以提升公共服務水平。2015年2月民政部聯合發改委十部門出臺《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》（民發[2015]33號），提出適應多元化多層次醫療養老服務要求，構建醫養結合機構。2015年5月醫療PPP制度建設正式啟動，河南省第一個醫療PPP項目榮陽市人民醫院公私合作投資6.4億元。以湖南為代表的醫院PPP項目，長沙婦女兒童醫院、湘雅五院的股權融資PPP項目，通過醫療PPP促進了醫療投資增長。青島市推行醫養結合項目，政府負責資金籌集，落實配套政策，公辦民營、民辦公營BLT（建設-租賃-轉讓）或者資產重組公私合作模式，提出救助基金方式過渡，建立醫療服務績效評估制度與加強行業監管。黨的十八屆三中、四中、五中全會鼓勵民間資本參與養老服務，提出建立社會資本參與醫療養老的準入制度與退出監管制度，支持醫療養老推行政府與社會資本合作，參與醫療養老項目設計、建設、融資、提供支持服務。公立醫院逐步取消事業編制后，PPP模式應用范圍會逐步擴大。到2015年底，全國民辦養老機構13 677家，占養老機構總數的29.3%。福建、湖南等省市設立了產業養老基金，首批1 043個PPP項目中，養老健康類46個項目總投資約300億，通過醫療設備購買、后勤社會化引入社會資本參與公共醫療改革。

2016年10月11日，中央全面深化體制改革領導小組28次會議通過《關于全面開放養老服務市場，提升養老服務質量的若干意見》。醫療養老作為關系億萬民眾的民生事業，是一個有巨大潛力的朝陽產業，通過繁榮養老市場，完善養老服務制度與標準，提高居家、社區和農村養老服務水平。通過政府與社會資本合作（PPP模式），發揮社會資本的優勢和公立醫院在信譽與技術上的優勢，構建醫養結合的籌資機制與市場機制，需要研究醫療養老服務項目政府責任與社會責任劃分，探索醫療養老結合多元供給的政策與路徑。

醫療供給社會化也暴露出一些問題。如2003年宿遷市最大的公立醫院宿遷市人民醫院成為民營醫院后，宿遷成為全國僅有的全是民營醫療機構的地級市。宿遷醫院改革表明完全由市場調節，完全私有化容易導致醫生誘導病人多檢查項目和多手術，過度誘導消費，增加了民眾醫療負擔。缺乏準入監管，服務質量與財務監管不足。2011年起宿遷市投資16.2億興辦人民醫院，認為公立醫院必不可少。大型企業開辦醫院、推行醫療產權改革、醫院的核心科室外包失敗，其原因主要是公眾利益、醫療服務質量與安全監管問題。醫療服務完全社會化使國家對公立醫院投入和推進基本藥物制度沒有了載體，政府公共職能缺失。由于醫療服務的公益性，醫療養老推行完全私有化不可行。

三、社會資本參與醫養結合項目面臨的困難與問題

目前，醫養結合模式功能定位不明確，醫養結合的支付保障體系無系統性規劃，多層次的專業化服務序列沒有建立，醫療養老服務領域有效要求和政府合理補助沒有很好解決。面對擴大的養老服務市場，社會資本參與方式與路徑，公立醫院與養老機構如何合作？醫療保險與長期護理保險如何結合？醫保與社會保險如何結合？服務收費定價如何體現福利多元？具體而言，醫養結合多元供給面臨以下的問題與困難：

1.公私合作雙方所有權存在障礙，產權與經營決策不匹配

公立醫院具有國有產權性質，社會資本參與組建混合所有制，面臨產權結構決策、品牌價值評估、經營決策權限、公私經營范圍界定等問題，產權配置制約決策效率。需要對公立醫院的品牌價值評估，可以以品牌價值作為入股。非營利醫院不能分紅難以促進社會資本參與，在政策容許條件下，政府土地入股+醫院品牌+社會資本現金投資，是醫療養老PPP投資的組合模式之一，由于公立醫院資產不能作抵押導致融資難，公立醫院改制后該難題有望破解。同樣，醫療器械準入難，部分國有產權退出后社會資本接盤的制度有待完善，非營利性機構融資壁壘難解決。

2.公立醫院與民營醫療養老機構管理體制與經營機制難以有效對接

管理體制存在一定差別表現為公立醫院由衛生部門管理、開具事業單位發票，民營醫院由工商民政部門管理、企業發票。政府對民辦醫療養老機構投入少，而承擔的社會責任、醫療服務、醫療服務價格與公立醫院相同。國家對社會辦醫療機構制定了相關優惠政策，社會辦非營利性醫療機構免征行政事業性收費，對營利性醫療機構減半征收行政事業性收費。如果定位為非營利醫院不能給投資者分紅，投資回報無法解決，私人醫療養老機構無法爭取到合理的利潤。由于醫療基礎設施和醫療技術條件與公立醫療機構存在差異，財政與科研經費投入差異形成不公平競爭。工資與收入分配政策存在差異，公私合作存在體制障礙。

3.公立醫院與民營醫養機構在社會保障政策、經營性質上存在差異

部分醫療養老機構作為民辦非企業單位，是由社會投資、集資興辦的非營利醫院。非營利醫療在稅收政策、工商登記方面的要求與市場經濟不適應。對民辦醫療養老機構實行“價格放開”政策不可操作，群眾會認為亂收費。另外，醫療人員的職稱，社會保障與公立醫院不同，使人員難流動。公立醫院與私營機構運營條件和職工社會保障存在差異。《關于城鎮醫療機構分類管理若干問題的意見》提出公立醫療機構與私營機構同等支持，但實際上私營機構在土地政策、項目貸款、人員培訓、社會保障、醫療事故鑒定等核心環節與公立醫院不同等，實質上表現為事業單位與企業的社會保障不等同。非營利性醫院要求在民政部門注冊，民辦養老機構在工商管理部門注冊定性為營利性機構。民辦醫療養老機構在醫療人才、技術、資金等方面相對較弱，在提供基本醫療服務時一般會設置一定的準入條件，在一定條件下將基本藥物納入醫保范圍。目前，醫藥經營管理正著手管辦分工、醫藥分開改革探索，醫療養老結合PPP項目同樣面臨營利性與非營利性醫療機構、公立與民營機構經營管理體制改革，醫療養老供給側改革需厘清政府主辦與社會主辦的范圍。

4.醫養服務具有公益性與經營性兩重屬性，使公私雙方服務功能定位困難

醫養結合項目引入PPP模式，涉及醫療安全、用藥安全、藥品質量監督、服務質量評價、顧客需求差異、民營機構的社會信用等情況相對復雜，醫養服務具有公益性與經營性兩重屬性，醫養結合PPP項目切入點難找。就合作模式而言，由于公立醫院目前正處在改革階段，與現已出臺的PPP系列文件中推薦的PPP具體模式比較，醫療服務領域混合所有制在概念體系上與其他公共投資領域PPP存在著較大差異，醫療服務的公益性比較顯著。如何從這些復雜多樣的設施形態和合作模式中找到與PPP模式銜接的切入點，明確公立醫院與社會資本的功能定位就成了醫養結合項目實施PPP模式的難點之一。由于私人資本的特征之一是趨利性，如果沒有利潤，顯然私人資本不會進入，而醫養結合PPP項目具有特定的服務對象及公益性，尤其是政府有義務提供的“托底性”養老機構，正常的市場化運營，可能無利可得。如何有效吸引私人資本進入養老機構便成為一大難題。

5.醫養結合經營風險分擔不夠合理，風險與收益分配錯配

由于政府是醫療養老產品的最終提供者，在醫療養老服務公私合作供給中，政府應當承擔主導作用，完善相關政策法規及風險分擔機制。我國養老機構建設過程中社會資本參與過少，社會資本承擔的風險過大是社會資本參與率低的重要原因。首先，由于法律不健全，養老機構面臨著政務性服務不能及時到位的風險。其次，養老機構的建設往往前期投入資金量大，民營企業的融資來源往往只有自有資金和銀行貸款，市場化融資渠道幾乎缺失，而銀行貸款融資風險也幾乎全由私人部門承擔。再次，一些政策規定的財政補貼經常不能及時到位，使得社會資本經常入不敷出，甚至面臨破產。第四，養老產品價格彈性較大，收費機制復雜，市場風險與經營風險大。因為醫療養老的服務類型和等級不同，收費差異通常較大，加上收費方式和付款周期的多樣化，項目投資回報率及投資回收周期都會因此改變，從而增加了項目經營機制設計難度和企業的經營風險，由于養老服務工作量比較難以量化，政府對醫療機構補貼水平也難以確定。政府應該秉承公平合理、責權利平衡的原則，風險承擔者有控制風險的責任，也有獲得控制風險后獲得收益的權利。應最大限度發揮各方的積極性，以達到整體效益最大化的目的。

6.醫養結合PPP模式服務標準與監管機制有待完善

2015年底全國失能、半失老人總數為4 000萬人，公辦醫療養老機構設施健全，收費低，但服務有限；民辦非營利性機構設施簡陋，服務水平低，營利性收費高。目前居民的養老金水平低，支付能力有限。一方面，社會醫療養老機構對病人存在歧視，不愿接受老年慢性病患者，影響其社會信譽，需要規范和明確社會養老機構的服務定位，同時社會醫療養老機構的質量與安全監管也迫在眉睫；另一方面，沒有建立醫養項目病人準入控制機制，在醫療資源很緊張的情況下沒有區分普病醫院、重病專門醫院，容易資源浪費。醫療養老領域公私合作有廣闊市場，但需要民政、衛生、人社、財稅、司法、教育部門完善相關政策制度，統籌協調相關方利益。

四、醫養結合PPP模式治理路徑優化

公私合作有利于促進民營醫療養老機構的發展，可以將公共部門的政策與制度優勢，公立醫院的技術與資金優勢，民營機構的資本優勢結合，通過在醫療養老領域引入強者，激發弱者，發揮“鯰魚效應”。公共醫療部門供給服務由社會資本完成，推薦實行股份制非營利性醫院。探討多元化辦醫，滿足多層次需求，優化醫養結合PPP項目公司治理結構，完善收益分配制度。

1.推進醫療養老服務領域混合所有制改革，選擇合適的公私合作模式

醫療養老領域推進混合所有制改革是醫養結合PPP模式的主要路徑之一，醫療養老PPP項目合作模式及控制權配置主要由公共服務公共化程度、居民的信任程度、服務可度量程度、投資決策對服務效率影響等因素確定，社會主體參與醫療PPP模式包括：①只是融資，可以不參與醫院醫療與管理。②與各醫療機構合作投資、合作經營，組成混合所有制醫療集團。③積極引入社會資本參股，實行股份制，以推進公立醫院經營機制改革。在此情形下，基本醫療服務由政府提供，社會資本參與診治護理、健康檢查、大病康復等工作。

選擇合適的合作模式，明確公私雙方的供給范圍。考慮醫療養老服務關系公眾健康，有一定公益性，醫療養老結合項目可以采取“政府建、政府引、政府幫”。公立醫院主要以臨床、護理、藥品、醫療診斷為主；社會投資者以安全、保潔、物品供給、餐飲等業務為主。公立醫院與社會資本可以在項目建設、醫療器械租賃、治療與養老服務等方面開展合作。公私合作模式包括：①業務外包：服務合同、管理合同、建造維護設備合同、租賃方式，委托民間力量從事非核心業務經營，構建醫療養老網絡化建設與服務方案。委托管理通過收取租賃資金回收投資，醫療設備采取醫院租賃或者影子付費，探索購置（建設）-租賃-移交BLT模式以及醫院托管。《關于促進社會辦醫加快發展的若干政策措施》（國辦發2015）45號提出為社會辦醫構建良好的政策制度環境。可以采取政府與社會組織共同提供后勤服務、輔助服務，出租與租賃，服務外包，建設、維護、委托經營等多種形式合作，在現階段也可以通過傳統的招投標方式將社會資本引入養老機構的建設環節，建設完以后交還其他部門運營，公立醫院與社會資本共同參與10萬億級健康大市場。②特許經營模式。政府財政提供政策，第三方采購，社會資本負責項目投資、建設、運營、維護，這種模式需要建立配套的收費、服務監督機制。③私人公司提供居家、醫療保障、健康管理。建立聯動協同配合機制。完善醫養結合項目的籌資體系，建立健康產業投資基金，稅費減免，貼息補助，政府購買崗位，配套政策設計。需要完善PPP融資渠道建立，建立PPP投資基金，落實社會資本扶持政策，建立科學的公私合作股權定價機制，合理配置醫療服務資源，并通過公共財政激勵社會辦醫。

2.推進醫療養老服務領域人事制度改革

建立醫養結合項目的人員市場準入、運作及退出機制。完善醫療服務領域人事管理制度，逐步縮減公立醫院編制，保留相關人員的社會保障。抓好各級醫療養老服務人才培訓，通過5～8年培養周期之后實行開放性管理，建立醫療技術人員吸收機制，公立與私立醫療機構工齡互認。非公立醫院職稱由協會評定，規范執業資格管理，加強社會監督，推行醫療集團化。

3.建立醫療養老結合項目社會資本準入機制

將籌資能力、服務水平、管理能力與企業信譽作為準入條件。構建醫療養老結合服務信息平臺，通過物聯網加遠程信息提供醫療服務。規范醫療養老結合PPP項目運作流程，統一醫療服務質量與管理評價標準。由于社會機構提供如心理咨詢、網絡化建設方針收費標準、服務質量難量化，需要完善醫療養老心理咨詢服務機構準入，購買服務評價方法，建立醫療養老結合PPP績效評估指標體系。根據不同的合作方式，為社會資本參與醫療養老PPP項目設置退出機制，包括建立公私合作正常經營期滿的資產移交機制，以及公私合作中止的產權處置與利益補償機制。

4.明晰醫養結合項目費用支付方式，完善醫養結合PPP項目服務監管體系

隨著經濟發展，醫療養老逐步實行適度普惠制，采取基本醫療服務與公共衛生服務結合，基本公共服務由政府購買服務來實現補償和服務監督。區分不同服務性質提供基本醫療服務，對社會資本與公立醫院提供基本醫療服務享受同樣的優惠政策。完善醫療養老項目服務費用支付方式，養老服務原則上由市場確定價格，醫療服務按政府指導價格執行，對部分經濟困難老年人采取購買服務方式，由老人入住時繳納費用的一部分，不足部分由政府補貼。同樣針對對疫情、應急救援等給予社會醫療機構適當的補貼或者政府補助。在企業滿足了一般的服務標準前提下，允許醫療養老運營企業通過差異化的服務方式來收回醫療養老項目投資。

醫療養老服務質量、安全與成本定價等關鍵問題需要政府規制，完善治理工具，成立專門監督機構，明確監管治理目標，開展合作風險評估與危機緩解，推行基本醫療服務投資決策問責制。在政府公共職能回歸，醫療養老多元供給模式下，建立多元主體的責任構架，明確供給邊界劃分，完善監督與評估機制。①價格監管：主要涉及醫療服務中的基本價格監管、醫保支付范圍與模式。②質量與安全監管：包括醫療養老服務標準，醫療事故預防與處理，醫療糾紛處理機制及相關法規。③退出監管。合作期滿投資者正常退出或者因合作糾紛提前退出，需要完善國有產權的界定、評估，招股處置制度，加強資產審核、資產補償，防止國有資產損失。④完善醫養結合項目PPP模式風險評估與治理體制，規范養老協議糾紛處置機制。

5.建立醫療養老結合PPP項目利益協調機制，完善醫養結合PPP項目風險分擔機制

建立醫養結合PPP項目收益分配機制，計劃服務對象的特征，規范醫養結合PPP項目投資與運行補償政策，完善PPP模式下醫保付費體制。建立規范的醫養結合項目服務收入與支付管理體系，加強資產收益管理。為了鼓勵社會資本參與，社會機構在土地政策、水電費用等方面與公立醫院相同，為社會資本與公立醫院改革構建良好政策環境，為社會營利機構提供稅收優惠政策。構建科學的風險分擔機制，對國家法規變更收益損失進行合理補償，政府和社會資本共同承擔不可抗力及需求風險，使社會資本能夠獲得合理收益。

6.探索醫養結合PPP模式下長期護理保險制度

為了提高醫療養老結合PPP模式下服務質量，構建公立醫院-社會資本-醫療服務對象之間的利益分配機制，需要建立和完善PPP模式下長期護理保險制度。長期護理與住院治療費用性質上存在較大差別，研究長期護理保險費用支出范圍與額度是一大難題。探討構建長期護理保險制度，建立醫療養老結合項目PPP模式費用報銷機制，探討和完善各類醫療養老服務報銷范圍及比例。目前醫護費用報銷困難，將醫療保險部分劃入長期護理保險額度需進行測算，通過精算確定長期護理保險額度。在醫療保險中劃分一定比例資金作為長期護理風險基金，長期護理保險支付可來源于社會保險與財政預算撥款，為低收入階層提供醫療保障，完善照護保險結構體系。

五、小 結

在當前社會環境下，建立家庭養老為主，社區養老為依托，醫療機構為支撐，構建多元化的養老服務體系，建立政府與其他主體合作供給機制是破解我國養老困局的必然之路。傳統家庭養老功能弱化，社會養老、社會化供給尚未有效形成。醫養結合項目建設與運行層面合作機制沒有建立，政府購買養老服務的對象為低收入群體及自理能力缺乏的群體。需要完善醫療養老服務供給體系，推進醫療養老服務供給側改革，通過政府監管、行業自律、社會監督多管齊下促進非公立醫院規范化經營。探索醫養結合參與主體的行為邏輯與動力機制，探討政府、家庭、市場三要素有機結合的政策路徑，構建醫療、衛生、養老、民政及老齡委協同供給機制。明確醫養結合項目服務對象、服務內容、服務模式，根據醫療養老服務對象性質確定服務提供者，構建醫療養老服務社會福利多元的合作供給路徑。

關于醫養結合PPP模式頂層設計層面，要做好存量醫療養老資源重組與行業規劃，醫療養老規劃上支持社會資本參與醫養結合項目。探索長期護理保險制度，合理測算醫療保險部分劃分入長期護理保險的額度，公私合作醫療機構明確護理保險的支出范圍，明確哪些服務項目可以納入老年照護保險，衛生與民政兩部門規章積極整合。探索醫養結合機構構建模式，明確公立醫院與社會組織在醫療、養老服務承接范圍，醫療養老責任的合理分擔，探索醫療與養老的業務如何有效對接問題。合理確定合作公司的股權結構，明確政府對醫養結合項目的補貼范圍與額度，建立公私合作醫養機構合理的風險分擔機制與治理結構。

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