城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題與對策

劉婷

摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是與廣大職工身體健康密切相關(guān)的一項社會保障制度，在方便職工群眾看病治療，降低職工醫(yī)療費用負擔方面發(fā)揮著重要的作用，有助于經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定和諧。職工醫(yī)療保險體系的正常運行是充分發(fā)揮醫(yī)療保險保障作用的關(guān)鍵，但是近年來，在社會經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和人口老齡化問題的沖擊下，職工醫(yī)療保險體系的運行受到很多不利因素的影響，也產(chǎn)生了一些問題。本文對當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題進行了探討，并提出了對策措施。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；醫(yī)療保險；運行；存在問題；對策措施

職工醫(yī)保基金的按時足額籌集、收支平衡和高效利用是確保醫(yī)療保險體系穩(wěn)定運行的幾個關(guān)鍵問題。長期以來，我國政府十分重視城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障工作，采取了很多積極而富有成效的改革措施，加之醫(yī)療水平的不斷提高，這些都為醫(yī)保體系的穩(wěn)定運行創(chuàng)造了有利條件。當前，我國經(jīng)濟正處于發(fā)展轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，經(jīng)濟形勢復(fù)雜多變，人口老齡化問題日益突出，對職工醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行帶來了較大的影響，費用收繳難，醫(yī)療費用支出增長過快，浪費和違規(guī)嚴重等成為當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的突出問題。針對這些問題，我們應(yīng)當從擴大參保覆蓋面，加強費用籌集收繳，強化內(nèi)部管控等方面采取措施，從而保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險運行中存在的問題

1.職工醫(yī)療保險覆蓋面窄，參保率低

醫(yī)療保險具有廣泛覆蓋性，城鎮(zhèn)所有用人單位都有義務(wù)為本單位人員繳納醫(yī)療保險，但是在實際運行中，職工醫(yī)療保險參保率低，覆蓋面窄的問題仍比較突出。不少城鎮(zhèn)用人單位，主要是私營企業(yè)和個體經(jīng)營者，他們出于對自身經(jīng)營成本的考慮，常常以企業(yè)規(guī)模小，效益不好等為借口而逃避和拒絕繳納醫(yī)療保險，同時由于缺乏強制性的制度措施，因此在制度內(nèi)仍存在很多應(yīng)繳而未繳的情況；還有一部分是下崗職工和城市無業(yè)者，他們由于沒有穩(wěn)定的收入來源，生活較為困難，因此這部分人群在參保繳費中存在實際困難。

2.醫(yī)保基金收繳難，抗風(fēng)險能力差

醫(yī)保基金主要來自于企業(yè)和個人繳納，籌資渠道較為單一。醫(yī)保費用對于用人單位，尤其是一些勞動密集型企業(yè)來說，是一筆不小的成本費用支出，在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的形勢下，一些企業(yè)經(jīng)濟效益不好，甚至面臨著破產(chǎn)倒閉，確實已無力承擔職工的醫(yī)保費用，拖欠保費的情況也時有發(fā)生。職工醫(yī)保籌資渠道單一，籌資收費難的問題比較突出，醫(yī)保基金無法及時足額籌集，繼而導(dǎo)致醫(yī)療保險的正常運行受到影響。

3.“統(tǒng)賬結(jié)合”下，醫(yī)保個人賬戶的局限性

“統(tǒng)賬結(jié)合”是當前醫(yī)療保險運行的基本模式，按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的方式進行管理。本意是為方便職工群眾就醫(yī)購藥，節(jié)省醫(yī)療資源，但在實際運行中，個人賬戶卻表現(xiàn)出明顯的局限性，導(dǎo)致個人賬戶違規(guī)使用和浪費的情況比較多。例如一些參保職工的未參保家屬常常冒用其醫(yī)保卡進行醫(yī)療付費；由于缺少有效監(jiān)管，在一些城鎮(zhèn)的藥店里，職工醫(yī)保卡甚至成為了“保健卡、購物卡”，可用于購買日用品。

4.醫(yī)療費用過快增長，醫(yī)療保險收支失衡

近年來，醫(yī)療費用增長過快的問題比較突出，這一方面與人口結(jié)構(gòu)變化和人口老齡化程度加劇有關(guān)，另一方面也與不規(guī)范的醫(yī)療行為有關(guān)。當前，政府財政對公立醫(yī)院的補貼有所下降，但又允許醫(yī)院從藥品銷售中獲得15%的差價作為補償，這在一定程度上增加了醫(yī)院的趨利性和以藥養(yǎng)醫(yī)的情況。在經(jīng)濟利益的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方高價格的藥品；或是利用醫(yī)療信息的不對稱而進行一些與病情無關(guān)的治療項目，以此來多收費、亂收費。而藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的問題也導(dǎo)致了藥品的價格虛高，因此我們在醫(yī)院經(jīng)常可以看到一些普通感冒藥、消炎藥動輒幾十元或是上百元。這不僅加重了職工群眾醫(yī)療經(jīng)濟負擔，同時也造成了醫(yī)療費用的過快增長，尤其是在一些老齡化嚴重的地區(qū)，醫(yī)療保險收支失衡問題突出，這對醫(yī)療保險的正常運行造成了很大影響。

二、保障職工醫(yī)療保險平穩(wěn)運行的對策措施

1.擴大參保覆蓋面，擴充資金來源

用人單位應(yīng)參保未參保的問題主要集中在城鎮(zhèn)私營企業(yè)，其中不乏一些規(guī)模大、效益好、醫(yī)療負擔小的企業(yè)，因此擴面征繳工作應(yīng)重點放在私營企業(yè)上。應(yīng)制定相關(guān)優(yōu)惠政策，并加大宣傳，積極引導(dǎo)這些私營企業(yè)，混合所有制企業(yè)等非公經(jīng)濟組織繳費參保；再者是要調(diào)整參保門檻，建立多層次的繳費水平，擴大服務(wù)面，著力吸引一些經(jīng)濟條件好，收入有保障的靈活就業(yè)人員參保，以此來擴充醫(yī)保資金來源。

2.加強醫(yī)保費用收繳，擴大籌資渠道

對于惡意拒繳欠費的企業(yè)，應(yīng)采取強制性措施，對企業(yè)責(zé)任人進行問責(zé)，停止醫(yī)保報銷支付，以促使參保企業(yè)按時足額繳費；對于確實無力繳費的企業(yè)，可采取對國有資產(chǎn)減持、出租、拍賣的方式籌集資金充實到醫(yī)保基金中，彌補欠款和基金缺口。另一方面還應(yīng)加大財政對社會保險的注資補貼，通過發(fā)行醫(yī)保債券，政府貼息的方式，達到擴大醫(yī)保資金來源，拉動內(nèi)需的作用。

3.加強醫(yī)保個人賬戶管理

可適當提高個人繳費比例，這一方面可以減輕企業(yè)負擔，增強企業(yè)活力，同時也可培養(yǎng)個人在醫(yī)保賬戶在使用中的節(jié)約意識，減少浪費和違規(guī)使用的現(xiàn)象。此外，還可采取提高個人賬戶內(nèi)積累利息的辦法，來鼓勵個人醫(yī)療消費基金的積累，鼓勵參保人員在經(jīng)濟狀況好的時候超標準繳納個人賬戶，促進醫(yī)保個人賬戶的合理使用。

4.加強對“兩定點”的監(jiān)督檢查

醫(yī)療費用的過快增長很大程度上是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為和流動環(huán)節(jié)藥品價格虛高造成的，對此因加強對“兩定點”的監(jiān)督檢查，很剎醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)。醫(yī)療保險監(jiān)管機構(gòu)應(yīng)定期對定點醫(yī)院、藥店等醫(yī)療服務(wù)單位進行檢查，加大對醫(yī)院多收費、亂收費，過度治療，違規(guī)騙保等問題的治理，消除醫(yī)療欺詐行為；同時對藥店中違規(guī)使用醫(yī)保卡和賬戶套現(xiàn)的問題也要加大查處。對于藥品流通領(lǐng)域價格虛高的問題，則需要由政府和醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管部門牽頭，加強統(tǒng)一管理和監(jiān)督，提高藥品采購?fù)该鞫龋⒓訌妼λ幤穬r格的審定，防止藥品價格虛高，控制醫(yī)療費用過快增長。