中國NOSES面臨的挑戰與展望

王錫山

隨著微創理念的深入人心和外科技術的飛速發展，如今的微創外科已經毫無爭議地成為當下外科舞臺上的耀眼新星［1］。腹腔鏡技術開始代替大部分開腹手術，逐漸成為外科治療的常規手段；機器人技術已慢慢揭開神秘面紗，走下神壇被更多外科醫生掌握［2］；經自然腔道內鏡手術（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）顛覆了人們的傳統觀念，讓微創手術走向“無切口”的極致［3］；3D腹腔鏡技術、單孔腹腔鏡技術、手輔助腹腔鏡技術、經肛門微創外科技術等各種微創技術均在臨床中廣泛應用和開展。這也昭示著如今的外科領域已真正地步入了一個百花爭艷、百家爭鳴的新時代。

近年來，經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery）作為微創外科的一枝新秀，在眾多的微創外科技術中異軍突起，逐漸引起國內外學者的廣泛關注和熱議［4-7］。眾所周知，NOSES技術巧妙地結合了NOTES的“無切口”理念和腹腔鏡技術的操作技巧，即表現出了完美的微創效果，又兼具良好的安全性和可操作性［8-9］。然而，NOSES術目前仍處于發展的早期階段，還有很多理念性和技術性的問題需要進一步探討和解決。基于此，筆者將結合NOSES術目前涉及的難點和熱點問題，對我國NOSES的開展情況進行系統的回顧和展望。

一、再談切口的重要性

與開腹和常規腹腔鏡手術相比，NOSES最主要、也是最直觀的優勢就表現在避免了腹壁的取標本切口。然而，避免這個小的腹壁切口是否真的有必要，這也是開展NOSES前必須面對的“理念性”問題。微創從廣義上講是一種理念，從狹義上講就是指手術入路，即手術切口的大小，而腹壁切口就是反映手術微創效果最直接、最有效的證據。切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，切口大小與手術創傷成正相關，切口越大，手術對體表神經的損傷越大，進而會使患者術后疼痛愈發嚴重。Wolthuis等開展一項研究對比了NOSES術后和常規腹腔鏡術后患者的短期療效，結果顯示常規腹腔組患者術后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，而且對術后止痛藥具有更強的依賴性［10］。劇烈的切口疼痛也是影響患者術后恢復的一個重要因素。此外，腹壁輔助切口也會增加術后相關并發癥的風險，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等。同時，手術切口引起患者的焦慮、恐慌、煩躁等不良情緒，甚至會導致全身狀態改變，這會很大程度影響患者的術后恢復；術后手術疤痕的刺激和牽拉，也會讓患者具有強烈消極的心理暗示；最后，手術切口還會直接影響患者的美觀，尤其是對于從事特殊職業或未婚的年輕女性。由此可見，手術切口絕不是一個可以被忽略的小問題，它不僅是一種微創理念的直觀體現，也體現了不同時代人們對微創的追求。同時，避免腹壁切口也能夠使患者真正受益。基于此，筆者建議根據手術切口的大小對切口進行分類（表1），為評估手術切口的創傷性提供客觀參考依據［4］。

表1 手術切口分類［4］

二、NOSES的基本概念及分類

在NOTES理念的沖擊下，通過結合不同的器械設備的操作方式，大量與NOTES手術相關的命名開始涌現，例如pre-NOTES、hybird-NOTES以及筆者曾經提出的類-NOTES等。雖然各種命名都是為了體現對NOTES無切口的向往，但這種命名混亂的現狀在很大程度上影響了技術的交流和推廣。因此，《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》將該類技術的中文命名統稱為“經自然腔道取標本手術”，英文表述為“natural orifice specimen extraction surgery”，英文縮寫為“NOSES”［11］。

NOSES的定義是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（直腸或陰道）取標本的腹壁無輔助切口手術。該手術與常規腔鏡手術最大的區別就在于消化道重建方式和標本的取出途徑，避免了腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。目前，能夠開展NOSES術的器官主要包括結直腸、胃、小腸、肝膽以及婦科腫瘤等［11］。

根據取標本的不同途徑，NOSES術主要分為兩大類，即經肛門取標本的NOSES術和經陰道取標本的NOSES術。前者主要適應于腫瘤體積較小的患者；后者主要適用于腫瘤體積較大、經肛門無法完成標本取出的患者。此外，在結直腸手術中，根據取標本和消化道重建的不同方式，NOSES術又可歸為三類，分別是標本在體內完全切除，并經自然腔道拖出體外（切除拖出式）；將標本經自然腔道拉出至體外，并在體外將標本切除（拉出切除式）；將標本經直腸外翻至體外，并在體外將標本切除（外翻切除式）。腫瘤位置是決定不同術式選擇的最主要因素。切除拖出式適用范圍最廣，包括高位直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸以及全結腸切除，拉出切除式主要適用于中位直腸切除，而外翻切除式主要適用于低位直腸切除［11］。

三、無菌術與無瘤術的嚴格把控

目前，如何嚴格遵守無菌術和無瘤術的要求，就是NOSES目前面臨的最主要問題之一［12］。NOSES術中有很多操作，包括腹腔內剖開腸管、吻合器抵釘座經自然腔道置入腹腔內等，對無菌術提出了很高的要求。當然這些操作在開腹手術和常規腹腔鏡手術也同樣會面臨，但醫生的把控力會更強一些，主要就是因為醫生已經熟練掌握了這些操作技術。同樣NOSES術中的無菌、無瘤操作也是一個熟練的過程。為了確保手術的規范，術前進行充分的腸道準備是NOSES手術無菌操作的基本前提條件。此外，在剖開腸管之前，助手也可在體外經肛門注入大量碘伏鹽水沖洗腸腔，盡可能減少腸腔內的糞便和腸內容物，防止其進入腹腔引起腹腔感染。術中的無菌操作更是至關重要，包括術中通過大量碘伏鹽水沖洗盆腔、碘伏紗布條的妙用以及吸引器的密切配合等。此外，在筆者開展的一項多中心研究結果表明，僅有0.8%的患者術后出現了腹腔感染。這一結果也能證明，只要做好充分的準備，熟練掌握手術技巧，NOSES術完全可以做到無菌操作原則［13］。

NOSES術對無瘤操作也提出了很高的要求，在NOSES臨床實踐中，無瘤操作技術也在不斷完善：（1）在NOSES I式A法中，抵釘座需置入腫瘤近端腸管，在此過程中需使用無菌保護套，并將保護套置入直腸腸腔并超過腫瘤上方，并將抵釘座從腫瘤對側滑入腸腔，最大程度減少抵釘座與腫瘤接觸的可能性；（2）對中位直腸癌，無論經直腸或是陰道拉出，腫瘤擠壓可能造成腫瘤播散之嫌，可對腸段淋巴、血管進行完全游離，此時既無血液供應，又無回流通路；（3）通過無菌保護套將預切除腸段拉出體外，充分起到無菌無瘤的保護作用；（4）經肛門或陰道拉出往往阻力不大，擠壓作用輕微，時間一般為2～3秒，因此腫瘤細胞沒有可能瞬間進入上段腸壁；（5）因在腹腔內腫瘤腸段處于游離狀態，NOSES術與開腹手術和常規腹腔鏡手術一樣，均需嚴格掌握無瘤術操作技巧［14］。

四、適應人群的合理選擇

NOSES手術適應人群的合理選擇一直也是NOSES手術熱議的話題。眾所周知，開展一項新的外科技術，適應證的選擇至關重要，這也是決定手術能否成功實施的先決條件。然而，檢索國內外文獻也可以發現，不同學者對NOSES適應證的界定均不一致，多數均是憑術者經驗進行選擇。這在很大程度上限制了NOSES技術開展的規范性，尤其是對于經驗匱乏的年輕醫師。基于此，在《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》中明確指出，NOSES術的適應證首先要符合常規腹腔鏡手術要求。NOSES術本身的適應證包括：腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，經直腸NOSES術的標本環周直徑＜3 cm為宜，經陰道NOSES術的標本環周直徑3～5 cm為宜。但在實際的臨床工作中，還需根據患者的實際情況，包括腸系膜肥厚程度、自然腔道的解剖特點、甚至是醫生操作的熟練程度等情況，適當擴大NOSES術的適應人群。此外，對于Tis、T1期或良性腫瘤，如病灶較大，無法經肛門切除，或經肛門切除切緣陽性的患者，也可以選擇NOSES術進行治療。NOSES的相對禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、腫瘤病灶大、肥胖患者（BMI≥30 kg/m2）。此外，陰道切口是否影響女性的生育功能，目前尚無法證實。因此，不建議對未婚未育或已婚計劃再育的女性開展經陰道NOSES術［11］。此外，臨床中還有一些特殊NOSES病例的開展，例如多原發癌、多臟器切除、聯合臟器切除等病例的報道。對于這些情況，在沒有循證醫學證據支持的前提下，不建議廣泛推廣，僅建議在有經驗的中心謹慎開展。

五、取標本途徑的選擇

NOSES術與常規腹腔鏡手術最大的差異就在于標本的取出途徑［15］。NOSES術雖然有效地避免了腹壁輔助切口，但標本經自然腔道取出過程中，是否會損傷自然腔道，以及自然腔道損傷的程度如何，這也是NOSES手術必須回答的問題。在取標本途徑的選擇時必須遵循兩大原則，即腫瘤的功能外科原則和損傷效益比原則［16］。經肛門取出標本是否會引起肛門括約肌損傷，是否對患者術后排便功能有影響等。近年來，經肛門取標本的NOSES術相關報道逐漸增多，但經肛門取標本術后患者肛門功能異常或括約肌損傷的報道結果卻很少見。此外，筆者開展的多中心研究結果顯示開展的經肛門NOSES手術中，僅有1.5%的患者術后出現了不同程度的肛門功能障礙［13］，這也是很多低位直腸前切除手術面臨的問題。目前，國際上很多學者都采用韋克斯納肛門功能評分表來評估術后患者肛門功能［7］。因此，只要嚴格把握適應證、術中進行充分擴肛、標本取出過程中避免暴力拉拽、仔細輕柔操作是預防NOSES手術肛門括約肌損傷的有效措施。陰道是NOSES術中除直腸以外的另一種取標本途徑。在直腸手術過程中，由于陰道的額外損傷常受到了倫理和性別因素的限制，導致其開展也存在一定的局限性。但經陰道取標本也具有明顯優勢，該方法可以用于腫瘤較大，標本無法經直腸取的患者。此外，也可以同時完成婦科腫瘤的同期切除。筆者建議陰道切口位置應選擇在陰道后穹窿處，在截石位時，陰道后穹窿是陰道最低處，后穹窿也是陰道最易擴張的部分。又由于陰道后穹窿的位置深在，周圍沒有神經分布，并不能對性刺激產生興奮。因此，后穹窿處損傷后對性生活并不會造成明顯影響。目前，根據多中心的患者隨訪資料結果顯示，并沒有發現明顯的陰道功能損傷病例［13］。

六、中國NOSES學術組織建立

2017年6月，在王錫山教授的大力倡導下，中國兩大NOSES專業學術組織，即中國NOSES聯盟和中國醫師協會結直腸腫瘤專委會NOSES專委會，正式成立了。這兩個學術組織也將致力于提高和完善我國NOSES技術的整體水平，規范NOSES技術在行業內的開展和普及，這也將為我國NOSES技術占領世界微創高地打下堅實基礎，這對NOSES技術的推廣和普及起到了重要的推動作用。

中國NOSES聯盟雖然成立時間較短，但僅不到半年時間，聯盟成員已增長近300人，所有聯盟成員均為開展過NOSES術的外科醫生，這也間接表明NOSES術在我國的推廣范圍之廣，掌握人數之多。聯盟成立以來，也取得了很多顯著成果。由中國NOSES聯盟及中國醫師協會結直腸腫瘤委員會NOSES專委會成員組成的專家團隊，共同起草，并于中華結直腸疾病電子雜志發布了首部《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》［11］。該《共識》針對NOSES命名的演變、NOSES定義、NOSES設備基礎與技術要求、NOSES適應證與禁忌證、NOSES無菌操作與無瘤操作、NOSES并發癥預防及處理、NOSES臨床研究開展等13個議題進行了深入地討論和總結。這為我國NOSES技術的規范化開展提供了重要參考依據和行業準則。此外，由中國醫學科學院腫瘤醫院牽頭，在全體聯盟成員的共同努力和參與下，開展了一項全國大型多中心NOSES回顧性研究，研究成果也已在中華結直腸疾病電子雜志發表。該研究也是迄今為止國內外參與中心數最多，納入NOSES病例數最多的一項研究［13］。該研究通過匯總來自全國79家中心的718例結直腸腫瘤病例，分析了目前NOSES在我國開展的整體現狀。同時，該研究通過結合NOSES患者的一般資料、圍手術期資料、術后病理資料以及患者隨訪資料，進一步論證了NOSES術在結直腸腫瘤治療中具有良好的安全性和可行性，也為我國NOSES術的推廣和普及提供更加真實客觀的循證醫學證據。此外，在聯盟主席王錫山教授的號召下，在各聯盟成員單位的配合下，中國NOSES聯盟共舉辦了全國范圍內的10場中國NOSES巡講活動，該活動通過學術報告分享、手術視頻解析和現場NOSES手術演示等多種形式，全面探討了目前NOSES技術涉及的難點和熱點問題，讓NOSES技術能夠從理論層面真正落地，讓更多沒有開展過NOSES術或經驗不足的外科醫生真正掌握這項技術的操作要點，這也為NOSES術的全面推廣起到了巨大的推動作用。

七、中國NOSES臨床開展現狀

盡管NOSES術仍處于起步階段，但在筆者開展的多中心研究結果中顯示國內已經有79家醫院開展了結直腸腫瘤NOSES術，當然實際開展情況可能還遠不止這個結果，這充分表明NOSES術目前在我國的開展已頗具規模。此外，該研究中結果表明目前開展NOSES手術例數超過10例的中心有10家，其中有4家中心手術例數超過50例以上。此外，從開展時間角度分析，2013年以前結直腸NOSES術病例總數僅為74例，2014年共84例，2015年共114例，2016年就已經達到220例，2017年截至9月NOSES術例數就已經達到226例［13］。這一結果也表明NOSES具有巨大的臨床推廣潛力和空間。

NOSES能在我國廣泛開展主要包括以下幾個因素。第一，腹腔鏡技術在我國已經廣泛開展，甚至在很多醫院已經取代了開腹手術，成為一種常規治療手段。因此，腹腔鏡技術的廣泛開展為NOSES術的普及提供了必要的前提和基礎。第二，從結直腸腫瘤及良性疾病的發病角度分析，約有50～60%的患者是可以考慮行NOSES術。再考慮技術因素，有30～40%患者也可以從NOSES術中獲益。第三，腹腔鏡技術目前的開展對于很多外科醫生已經進入瓶頸期，由于器械設備的限制，腹腔鏡技術很難再有新的突破。而NOSES術的出現，在腹腔鏡技術的設備基礎上，結合“無疤”理念，讓NOSES這一微創手術變成了“微創中的微創”，這一點也充分迎合了微創外科發展的大趨勢。第四，NOSES術技術本身表現出的微創優勢，包括避免腹壁輔助切口，減輕患者術后疼痛，保留腹壁功能，具有良好的美容效果等。第五，中國NOSES聯盟和NOSES專委會的成立以及快速發展的網絡媒體，也為NOSES術推廣普及提供重要的平臺和媒介［13］。

八、展望

如今，國內有關NOSES術的研究和報道越來越多，大量研究結果也表明NOSES術具有良好的微創效果和可行性［17-31］。但盡管如此，仍有很多沒有開展過NOSES的外科醫生對這一技術存有質疑，不建議其在臨床中推廣。每想到此，筆者便想起幾年前很多外科醫生也對腹腔鏡技術存在偏見，認為腹腔鏡技術沒有多大優勢，對其反對、抵觸之聲也是不絕于耳。但正當很多人還在質疑和猶豫的過程中，腹腔鏡技術就在這短短幾年里迅速崛起。這也表明微創手術已經是外科發展的大勢所趨，這種趨勢也不會因個人意志的轉移而發生改變。因此，當無法抗拒發展趨勢時，我們也唯有改變自己、提高自己才能真正跟得上時代的步伐。

在現階段，我們仍無法找到一種微創技術能完美至極、毫無破綻。因此，我們在面對一項新技術時，哪怕他能有一點點的創新和改進，也值得我們去學習和掌握。最后，筆者呼吁對于NOSES這一微創技術，我們要以認真的態度看待他，以嚴謹的態度完善他，以科學的態度發展他。

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