單孔腹腔鏡乙狀結腸癌手術

張慶彤 國星奇

單孔腹腔鏡手術主要是在病人的臍部選取手術切口，通過多通道套管置入腹腔鏡手術器械，具有隱蔽、美容、創傷小、術后疼痛輕、住院時間短、恢復快等優勢［1］。

對于經臍單孔腹腔鏡結直腸手術而言，仍存在諸多問題。首先，手術時間明顯長于多孔腹腔鏡手術，病人的麻醉時間長可能會引起術后循環、呼吸系統及肝腎功能障礙，增加圍手術期并發癥發生率［2］。其次，經臍腹腔鏡手術存在腫瘤根治不徹底的問題。由于，視野與血管根部不能形成夾角，腸系膜下動靜脈根部淋巴結不易清掃完全［3］。第三，經臍腹腔鏡手術不能形成良好的組織張力，解剖層次不清，容易造成神經、血管、系膜的損傷。因此，經臍單孔腹腔鏡結直腸手術的發展受到了很大的限制［4］。我們應用經右下腹單孔腹腔鏡技術對乙狀結腸癌病人進行手術治療，在手術時間、手術操作難度、手術質量都得到一定程度的提高。

一、病例資料

吳某，女性，50歲，以“便血3個月”為主訴入院。輔助檢查：腸鏡：入肛15 cm見潰瘍型腫瘤，占腸周3/4，鏡可通過，余結腸未見異常。肺CT：未見轉移結節。肝臟MR：未見轉移結節。盆腔MR：乙狀結腸占位，與右側附件關系密切。行經腹直肌單孔腹腔鏡乙狀結腸切除術并右附件切除術。手術時間70 min。術后48 h排氣，術后8日順利出院。術后病理：乙狀結腸中分化腺癌，侵及右側卵巢。淋巴結見轉移，1/12（＋）。術后診斷：乙狀結腸癌，T4bN1aM0，ⅢC期。

二、手術過程（手術過程見光盤）

第一步：調體位，置PORT。病人取人字位，頭低腳高傾斜20°，右傾10°。術者與扶鏡手均站在病人右側。右側麥氏點縱行切口，切開腹壁全層至腹膜，長2.5 cm，置入多通道PORT，建立氣腹。（圖1）腹腔鏡經10 mm通道進入，術者超聲刀經10 mm通道進入，術者左手操作鉗經5 mm通道進入。手術操作器械為普通腹腔鏡操作器械。（圖2）。

第二步：尋層面，找間隙。術者左手常鉗提拉乙狀結腸系膜，右手超聲刀于骶骨胛前方切開乙狀結腸系膜，進入左側Toldt′s間隙，暴露并保護左側輸尿管及生殖血管。

第三步：掃淋巴，斷血管。于距腸系膜下動脈跟部1.0 cm處離斷腸系膜下動脈，繼續向左上方分離，于距Triez韌帶1.0 cm處離斷腸系膜下靜脈，剪裁乙狀結腸系膜至乙狀結腸動脈第一支。

第四步：裸系膜，閉腸管。術者左手腸鉗牽拉乙狀系膜及腸管，右手超聲刀沿直腸固有筋膜向下分離直腸后間隙及兩側方間隙，于距腫瘤下極5 cm處裸化乙狀結腸系膜一周。經肛門碘伏液（濃度30%）1 000 ml進行沖洗，經10 mm通道置入直線切割閉合器，將腸管夾閉、離斷。

第五步：取標本，行吻合。將多孔PORT取出，切口延長4～5 cm，將標本取出，近端離斷腸管10 cm，放置釘帽，回納腹腔。重新建立氣腹，行端端吻合，放置引流管。術后標本及切口情況，（圖 3～4）。

圖1 1A：常規經臍的手術入路，設計為經右下腹直肌進入腹腔；1B：經右下腹麥氏點縱行切口2.5 cm，置入多通道PORT 圖2 2A：術者與扶鏡手均站在病人右側。右手持超聲刀，左手持腸鉗進行操作，助手持鏡；2B：應用常規腹腔鏡手術器械

圖3 術后標本照片。3A：標本正面系膜光滑完整；3B：標本背面系膜光滑完整；3C：腫瘤完整，遠、近切緣足夠圖4 術后腹壁切口。4A：術后切口；4B：術后第8日切口；4C：術后1月切口

三、討論

目前，經自然孔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）、經臍單孔腹腔鏡手術已用于更加復雜的結直腸外科手術［5］。經臍單孔腹腔鏡與多孔手術相比，在住院時間、并發癥、淋巴結清掃數目、切緣陽性率、總病死率方面差異并無統計學意義，在手術時間、住院時間、術后第1、2日疼痛評分、總切口長度方面差異有統計學意義，但手術時間較長是此類手術不能常規開展的瓶頸［6］。

經右下腹單孔腹腔鏡手術可以保持良好的組織張力［7］。具有以下優勢。（1）體位采取頭低20°，右傾20°體位，可最大限度將小腸移于右上腹；（2）術者左手腸鉗，可以完全抓住血管蒂，這樣可以制造更大張力；（3）右手操作位置和方向與多孔腹腔鏡手術一致，從而改變了經臍腹腔鏡手術，術者右手在臍部操作，不能與腸系膜下動脈形成夾角的問題。

腫瘤的根治性問題是手術方式選擇的前提［8］。經右下腹單孔腹腔鏡手術可以保證手術質量。在清掃腸系膜下血管根部淋巴結及系膜完整切除方面均具有優勢。

[ 1 ] Poon JT, Cheng CW, Fan JK, et al. Single-incision versus conventional laparoscopic colectomy for colonic neoplasm: a randomized, controlled trial [J]. Surg Endosc, 2012, 26(10): 2729-2734.

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[ 5 ] Ross SB, Hernandez JM, Sperry S, et al. Public perception of LESS surgery and NOTES [J]. Gastrointest Surg, 2012, 16(2): 344-355.

[ 6 ] Champagne BJ, Papaconstantinou HT, Parmar SS, et al.Single-incision versus standard multiport laparoscopic colectomy:a multicenter, case-controlled comparision [J]. Ann Surg, 2012,255(1): 66-69.

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[ 8 ] 張慶彤, 劉亞莉, 王永鵬, 等.預防性回腸蕈狀造口在腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中應用價值研究 [J]. 中國實用外科雜志,2012, 32(5): 403-405.