NOSES金陵術治療頑固性便秘附二例報告

湯東 王偉 王杰 黃玉琴 周懷成 史友權 田瀅 陸永蝶 鄒勝男 陳宇吉 孫曉明 徐夢月 孫鵬翔 王道榮 李寧

手術作為治療頑固性便秘的最終手段，目前已發展了多種術式，但具體的手術適應證和手術方式仍存在不同的爭論，并在不斷的探索中［1-3］?！敖鹆晷g”作為治療頑固性便秘的創新術式，其優勢在于具有較低的并發癥發生率，能有效改善頑固性便秘患者盆底解剖結構和功能的紊亂，改善排便功能、胃腸生活質量和精神狀態［4-5］。腹腔鏡的運用，減少了金陵術的創傷，但仍需在下腹部取5～8 cm橫切口進腹，在直視下聯合經肛門行升結腸直腸后壁端側吻合加側側吻合［6］，該切口給對美觀要求較高的年輕患者帶來苦惱，并且有可能出現切口相關并發癥。經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）更加微創化、免去了腹部切口，取得明顯的美容效果，為此提供了一個很好的解決途徑［7-8］。江蘇省蘇北人民醫院胃腸外科于2016年07月14日成功實施了2例腹部無輔助切口的NOSES金陵術，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

（一）病例一

患者女性，19歲，未婚，有輕度焦慮抑郁癥狀，因“大便困難2年余”入院?；颊呒韧?年前起開始出現每隔7～10天排便1次，排便困難，后長期靠口服刺激性瀉藥促排便，停藥后不排便，反復出現腸梗阻3次，現各類促排便藥物均無明顯效果。查體腹部未及明顯異常。鋇灌腸、腸鏡及腹部CT均未見器質性病變，改良結腸傳輸實驗提示慢傳輸型便秘（圖1A），排糞造影提示直腸顯著前突（圖1B），術前診斷為頑固性便秘?；颊邚娏乙笫中g治療，且對術后美容效果要求較高，對該病人的情況進行反復論證，術者與病人本人及家屬進行了充分溝通，并通過我院倫理委員會的倫理學審核，簽署各項知情同意書后，于2016年07月14實施了NOSES金陵術。

（二）病例二

患者女性，52歲，已婚，有輕度焦慮抑郁癥狀，因“大便困難4年加重半年”入院。患者4年前起開始出現大便困難，每隔3天左右解一次大便，干燥，近半年來出現無自主排便，需用開塞露（甘油制劑）刺激后促排便，且各保守治療效果較差。既往有膽囊和畸胎瘤手術史4年。查體腹部正中可見陳舊性手術疤痕，余未及異常。鋇灌腸、腸鏡及腹部CT均未見器質性病變，改良結腸傳輸實驗提示慢傳輸型便秘，排糞造影提示直腸顯著前突，術前診斷為頑固性便秘。患者強烈要求手術治療，與病人本人及家屬進行了充分溝通，簽署各項知情同意書后，于2016年10月13日實施了NOSES金陵術。

二、手術方法及操作要點

全麻后，患者取“大”字仰臥位，開始使用4孔法進腹：第一個鏡頭孔位于臍下，其余三個孔位于上腹部（圖1C、D）。探查，腹內無腹水，全腹內臟器未見明顯器質性病變，結腸有冗長，橫結腸下垂。結合術前各項檢查，術中診斷：頑固性便秘。決定行NOSES金陵術。

（一）游離結腸

超聲刀打開胃結腸韌帶，向右游離結腸肝曲，自肝曲向下游離側腹膜直至回盲部，注意保護十二指腸及右側輸尿管，完全游離出右半結腸，用Ligasure離斷右半結腸系膜，離斷結腸中動脈右支血管，保留回結腸血管。沿脾曲向左游離大網膜，于胃大彎側血管弓外側游離大網膜及胃結腸韌帶直至脾曲，超刀離斷脾結腸韌帶，打開左側腹膜，向下游離至乙狀結腸，完成左半結腸的游離，用Ligasure離斷右左半結腸系膜及其血管至腸系膜下血管處。

（二）游離直腸、切除次全結腸

患者取截石位，在右側髂前上棘上方切口1.2 cm切口，置入12 mm鞘卡作為第二主操作孔，進一步游離乙狀結腸，離斷腸系膜下血管并結扎，向下游離直腸骶前間隙，在直腸后間隙向下游離直腸后壁至尾骨尖，離斷直腸兩側韌帶的一半，將直腸提起呈直線狀態，直腸前壁不做游離。在距腹膜反折處以上7 cm處離斷直腸。在距回盲瓣10 cm處用愛惜龍EC60離斷升結腸，并順勢切除闌尾，此時已經完全游離并切除次全結腸。

（三）消化道重建

助手充分擴肛，用洗必泰水沖洗直腸至水清，再用洗必泰紗布擦拭直腸多次。在直腸殘端用超聲刀切開，在腔鏡保護套保護下，將智業29吻合器釘座從肛門送入直腸，術者見釘座后從直腸殘端取走放入腹腔備用。在腔鏡套的保護下將結腸標本從直腸殘端自直腸從肛門拖出。直腸殘端用愛惜龍EC60再次閉合，保留腹膜反折處以上5 cm直腸，切除的直腸殘端標本從第二主操作孔取出。腹腔內在腔鏡下在距近斷端2 cm升結腸帶處縫合荷包并打開結腸，置入國產常州智業29號吻合器釘座并荷包結扎。助手再次擴肛后，在齒狀線上方直腸后壁1.5 cm處將29吻合器置入直腸后壁并穿透釘頭，將升結腸與直腸后壁行側側吻合；再用愛惜龍置入直腸，釘頭一臂置入直腸，另一臂置入升結腸，再次行升結腸和直腸側側吻合，示意圖見姜軍等［9］金陵術消化道重建。檢查吻合口吻合良好后用大量生理鹽水沖洗盆腔至清潔，置雙套引流管一根于吻合口旁，縫合各鞘卡孔，術畢（圖2A～P）。除腹壁5個戳孔外（右下腹戳孔作為腹腔引流），無腹壁切口（圖1D）。

圖1 NOSES金陵術患者術前檢查及腹部鞘卡示意圖。1A 改良結腸傳輸試驗，口服鋇濟72 h后結腸殘留的鋇濟；1B 排糞造影顯示直腸顯著前突；1C 腹部鞘卡示意圖，（a）為鏡頭孔、（b、e）分別為第一主操作孔和第二主操作孔、（c、d）輔助操作孔；1D 患者腹部相應的鞘卡孔

結 果

患者成功實施腹部無切口經肛門拉出切除標本的NOSES金陵術，術程順利。第一例患者手術時間為250 min，術中出血量為20 ml；第二例患者由于既往有手術史，實施金陵術前進行了復雜腸粘連松解術，手術總時間為385 min（粘連分離80分鐘），術中出血量為50 ml。2位患者術后第2～3天排氣排便并下床活動，進食流質飲食，術后第三天出現一過性大便次數增多至10次，之后大便次數穩定在2～5次/天，術后第10天順利出院，無手術相關并發癥發生。

圖2 NOSES金陵術手術過程。2A 打開胃結腸韌帶；2B、2C 游離結腸肝曲；2D 游離升結腸；2E 游離結腸脾曲；2F游離降結腸；2G、2H 游離乙狀結腸及直腸后間隙；2I 離斷腸系膜下血管；2J 離斷結腸中動脈；2K 離斷并打開直腸殘端；2L 經直腸拖出標本；2M 切除闌尾并在回盲部結腸置入吻合器釘座；2N 閉合直腸殘端并置入吻合器釘座；2O 升結腸-直腸端側吻合；2P 經吻合口再行升結腸-直腸側側吻合

討 論

頑固性便秘癥狀持續，生活質量較差，患者完全依靠藥物緩解癥狀，并且隨著藥物治療的時間延長，療效逐漸減弱。因此，對于藥物治療、生物反饋及骶神經刺激等無效的頑固性便秘患者，外科手術成為治療頑固性便秘、改善患者生活質量的最終選擇［10］。金陵術作為一種全新的便秘外科治療有效術式，在改善頑固性便秘患者排便功能和生化質量方面療效顯著［4,9,11-12］。傳統的開腹手術切口長、創傷大、術后疼痛重、胃腸道功能恢復慢、切口感染、腸粘連等并發癥較多，而腹腔鏡下金陵術雖然縮小了腹部切口的長度，減少了切口相關并發癥的發生，但仍需在下腹部做 15 cm左右橫切口進腹，完成標本的取出和腸道的吻合［12-13］。

隨著經濟與文化的高度發展，頑固性便秘患者尤其是中青年患者對手術的微創與術后的美容效果需求日益增強。本病例中，便秘患者近兩年長期依靠瀉藥排便，術前曾多次因藥物治療無效而發生腸梗阻，生活質量較差，患者有強烈的手術愿望，術前各項檢查提示患者為混合型頑固性便秘，符合金陵術的手術適應證［9,14］?；颊呔鶠榕裕瑢κ中g微創及美觀的要求極其強烈。因此，我們在與患者及家屬充分溝通的前提下將金陵術與NOSES手術進行了結合，對患者實施了無腹部輔助切口腹腔鏡下NOSES金陵術。

該2例患者手術順利，術后早期下床活動，控便功能良好，經3個月初步隨訪，療效顯著。我們將該手術要點總結如下：（1）嚴格按照金陵術的圍術期要求，充分做好術前準備；（2）手術過程中不游離直腸前壁，游離升結腸及部分回盲部時保護好回結腸動脈，使吻合口具有充足的血供；（3）距腹膜反折處以上7 cm處用直線切割閉合器切斷閉合直腸腸管，保證了殘端直腸長度充足，使在標本取出后再次閉合殘端直腸有足夠的長度，而又不使得殘留的直腸標本過多而無法從主操作孔取出；（4）充分擴肛后，直腸多次消毒，從肛門送入一保護套，在保護套的保護下送入吻合器釘座并取出標本，盡可能地減少了腹腔感染機會。

本例手術初步顯示，采用NOSES手術理念實施金陵術治療頑固性便秘是可行的，在達到外科治療效果的同時并可實現更高程度的微創化和美容效果。金陵術雖然有良好的療效，但其手術創傷較大，NOSES手術對器械要求、技術難度和適應證范圍等方面要求較高。因此，在術前和術中應根據患者情況全面評估手術操作的難易程度，再決定手術方式，切勿為了純粹的美容效果而盲目手術。

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