快速康復路徑護理聯(lián)合多學科協(xié)作模式在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期的應用

韓惠卿 徐陽 付婷

快速康復外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）是由丹麥醫(yī)生Kehlet首先提出，近年來得到了廣泛的臨床運用［1-2］。快速康復外科強調(diào)手術(shù)患者的一個多學科圍手術(shù)期的整體管理理念，其方法是在圍手術(shù)期應用一系列的已證實有效的方法緩解手術(shù)應激，減少并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復［3-5］。快速康復路徑理念是遵循以人為本，以患者為中心的微創(chuàng)外科理念的具體體現(xiàn)，它的目標主要靠麻醉、微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期護理3個主要環(huán)節(jié)來實現(xiàn)，現(xiàn)有研究表明，快速康復路徑理念能促進結(jié)腸癌患者術(shù)后早期康復。本研究運用FTS理念對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者進行中西醫(yī)結(jié)合等多學科協(xié)作護理干預，以期達到減少手術(shù)應激、改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的預后、加速患者術(shù)后康復的目的［6-8］。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2016 年12月哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科收治入院的179 例結(jié)腸腫瘤患者，所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后組織標本均再經(jīng)病理切片明確診斷。根據(jù)術(shù)后護理方式分為傳統(tǒng)護理組（對照組）及快速康復路徑聯(lián)合多學科協(xié)作模式護理組（觀察組）。傳統(tǒng)護理方法入組87例患者，快速康復路徑聯(lián)合多學科協(xié)作模式護理組入組92例患者。兩組患者在性別，年齡，TNM分期，腫瘤部位等方面差異無統(tǒng)計學意義，兩組具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、方法

（一）對照組

給予患者常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期護理方法，即常規(guī)術(shù)前訪視、告知患者及家屬手術(shù)注意事項，術(shù)前12小時禁食水，常規(guī)術(shù)前灌腸，術(shù)中常規(guī)放置導尿管，術(shù)后必要時給予止痛劑等措施。

（二）觀察組

主要采用 FTS 理念下的圍手術(shù)期護理，具體內(nèi)容如下：1.術(shù)前護理：（1）術(shù)前與患者充分溝通，了解患者的心理動態(tài)、思想顧慮和心理需求，并進行相應的心理應對措施，減輕患者的術(shù)前焦慮；（2）術(shù)前禁食水和腸道準備，腸道手術(shù)術(shù)前禁食水、腸道準備是腸道外科的“傳統(tǒng)”，F(xiàn)TS將打破這一傳統(tǒng)，根據(jù)情況，減少腸道準備用藥及服藥時間，并以電解質(zhì)液代替硫酸鎂及甘露醇導泄，視排泄物情況，取消清潔灌腸，適當減少術(shù)前灌腸次數(shù)，甚至取消灌腸。并且按照FTS的原則，患者術(shù)前2小時口服葡萄糖水200 ml，如既往有高血壓、糖尿病等疾病需口服藥物，術(shù)晨正常服用。

2.術(shù)中護理：FTS組采用全身麻醉聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯，對照組采用全身麻醉。確保患者生命體征和循環(huán)容量正常的情況下，術(shù)中應控制液體輸入量，保持患者體溫，腹腔沖洗液，靜點液體加溫至37攝氏度使用，嚴格消毒隔離制度和無菌操作規(guī)范，術(shù)后全麻蘇醒后，常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，并且關(guān)閉腹腔，縫合皮膚，給予0.25～0.5%羅哌卡因皮下鎮(zhèn)痛［9］。

3.術(shù)后護理：（1）臥床護理：護士指導家屬及患者正確使用自控止痛泵，保證鎮(zhèn)痛的效果，患者以腹帶束縛，指導家屬協(xié)助患者翻身扣背及正確咳痰方式；（2）更早期的離床活動：臥床期間，在病床上行雙下肢氣壓治療，左右轉(zhuǎn)動上身，及早離床活動，循序漸進，3～4 次/天。以自身身體能接受為標準；（3）早期恢復腸道功能：患者清醒后即可用清水漱口，術(shù)后2～3天經(jīng)醫(yī)生判斷可分次少量口服100 ml生理鹽水。腸音恢復后即可少量無渣飲食，逐漸增加，每次進食后均要評估患者的惡心、嘔吐及腹痛腹脹情況，以患者感到舒適為宜；（4）與對照組相比，離床活動后即拔除尿管，并常規(guī)聯(lián)合中醫(yī)科會診，足三里封閉治療，密切觀察有無自主排尿；（5）切口換藥：切口每日換藥，康復科會診，給予每日30分鐘紅光理療，心理咨詢治療；（6）引流管可及早拔除。

三、效果評價

具體評價指標包括患者術(shù)后進食時間，住院時間和離床時間，并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、尿路感染和傷口感染等。

四、統(tǒng)計學分析

SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用百分比描述，組間比較用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后相關(guān)指標比較

根據(jù)術(shù)后護理方式分為傳統(tǒng)護理組（對照組）及快速康復路徑聯(lián)合多學科協(xié)作模式護理組（觀察組），相比對照組，觀察組患者術(shù)后離床時間，術(shù)后進食時間及住院時間均縮短（P均＜0.05）。詳見表2。

二、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

對照組患者術(shù)后發(fā)熱患者為9例，觀察組發(fā)熱患者為2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3，觀察組可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標比較（x±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

討 論

快速康復外科（FTS）護理措施可有效控制圍手術(shù)期的各種應激反應。其核心理念是通過各學科等組成一個綜合康復單元，共同協(xié)作，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期，減輕患者心理負擔及機體痛苦，降低手術(shù)及麻醉對患者內(nèi)環(huán)境的破壞，促進患者的術(shù)后早期康復［10-11］。但由于FTS在圍手術(shù)期處理上的模式與傳統(tǒng)模式有很大區(qū)別，導致 FTS模式在應用中存在爭議，本研究中，采用FTS基本原則，結(jié)合目前的醫(yī)療環(huán)境及相關(guān)微創(chuàng)醫(yī)學人文理念，我們命名為快速康復路徑聯(lián)合多學科協(xié)作模式，研究其對腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者進行圍手術(shù)期護理的應用。

術(shù)前禁食水時間縮短，且在術(shù)前2 h少量飲水平均200 mL，起到保護腸黏膜屏障功能，穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境的作用，本研究觀察組術(shù)后并無1例出現(xiàn)麻醉誤吸，沒有增加誤吸及術(shù)后墜積性肺炎的風險；硬膜外麻醉復合全身麻醉減少了全身麻醉藥的用量，復合麻醉也沒有增加麻醉并發(fā)癥的風險，并且縮短了全麻蘇醒時間，進而降低了麻醉藥物對機體的損傷，尤其對老年患者麻醉藥物耐受力差意義更加重大［12］。并且，F(xiàn)TS 組在手術(shù)中心率、血壓、中心靜脈壓較對照組平穩(wěn)且變化幅度小，生命體征平穩(wěn)；術(shù)畢指標中，F(xiàn)TS 組較對照組自主呼吸恢復時間縮短，拔管時間提前；術(shù)后通過硬膜外導管留置止痛泵，更有效控制術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效促進了患者早日離床活動，減少了墜積性肺炎的發(fā)生，促進術(shù)后早期胃腸道和膀胱功能恢復，及早排氣恢復自主排尿。

低體溫可影響患者凝血功能，減少機體的代謝及麻醉藥物的排泄，延長了麻醉藥物的作用時間。輸注預先加熱至37 ℃的液體、腹腔沖洗液加熱均可改善麻醉手術(shù)引起的低溫，有助于維持患者的體溫。本研究發(fā)現(xiàn) FTS 組采用了多項保溫措施后，患者術(shù)中生命體征較對照組平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒較對照組快。

在本研究中，考慮到現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，我們在與患者積極溝通基礎(chǔ)上，經(jīng)主治醫(yī)生及相關(guān)學科會診，遵醫(yī)囑，及早撤除胃管，導尿管，及腹腔引流管，并給予傳統(tǒng)中醫(yī)足三里封閉治療加快胃腸道及膀胱平滑肌恢復，促進胃腸功能及早恢復及自主排尿，康復科給予切口每日紅光理療照射，積極糾正糖尿病，高血壓等心腦血管疾病，心理科醫(yī)生每日會診與患者溝通降低術(shù)后緊張焦慮反應。對照結(jié)果顯示患者采用快速康復路徑聯(lián)合多學科協(xié)作模式進行圍手術(shù)期處理，能加速患者術(shù)后康復，并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有效的降低了發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，在腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中應用快速康復路徑聯(lián)合多學科協(xié)作治療護理方式，患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)、術(shù)后恢復快，降低術(shù)后并發(fā)癥，并且安全可行。

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