全程護理模式在結直腸腫瘤加速康復外科中的應用及臨床價值

簡紅云 周麗靜 管麗麗 王海江

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為促進患者快速康復，在圍術期整合一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，從而減輕患者心理生理創傷應激反應，減少能量損耗，改善器官功能紊亂，最終實現減少并發癥，縮短住院時間，減少醫療費用的目標［1-2］。全程護理模式1999年由美國護理協會提出，醫生與護士之間互動，主管醫師與責任護士共同查房，管理患者整個住院期間的一切治療及護理活動，合理分工、密切聯系、信息交換、相互協作、補充促進［3］。目的是優化圍術期護理程序，使患者快速康復［4］。2015年7月起全程護理模式在新疆腫瘤醫院胃腸外科結直腸腫瘤加速康復中心實施并取得了一定的臨床經驗，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為2015年7月至2016年7月收住新疆腫瘤醫院胃腸外科的結直腸癌患者150名，年齡38～81歲。納入標準：（1）均經CT、核磁、腸鏡及病理活檢明確診斷為結直腸腫瘤；（2）均行腹腔鏡下結直腸癌根治術；（3）術前無其他的多原發腫瘤及遠處轉移。排除標準：（1）行腹腔鏡以外手術治療的結直腸癌患者；（2）心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；（3）有自身免疫性疾??；（4）合并消化道穿孔、腸梗阻、消化道出血等需行急診手術的患者；（5）癌轉移行姑息性切除或無法切除者；（6）患有精神疾病，無法正常交流者。

二、研究方法

（一）優化術前患者教育

多數患者由于對手術的不了解和對手術安全的擔心會出現不同程度的恐慌和焦慮情緒［5］。術前有效的交流與溝通尤為重要，責任護士對患者病情進行全面的評估，系統評估患者對疼痛的認知，正確描述疼痛的性質，對治療及手術的焦慮、擔心和恐懼，尤其對腸造口的焦慮和恐懼等［6］，結合主管醫生對病情、手術方式、可能并發癥等的講解，充分運用健康手冊、一對一的與患者及其家屬進行有效的術前教育，讓患者及其家屬更詳細的了解疾病、手術方案、術前準備及術后配合，主動參與到整個治療過程中。

（二）術前呼吸道準備

有吸煙習慣者戒煙2周，患者就診時即告知戒煙，住院后責任護士負責監督，通過爬樓梯、吹氣球等訓練方式提高肺活量，教會患者正確的咳痰方式，家屬協助患者翻身及有效的叩背方法。

（三）術前腸道準備

術前機械性腸道準備對患者是一種應激刺激，可能使患者的腸道內環境遭到嚴重破壞，進一步增加了患者的術前應激程度，而且也會導致脫水和水電解質平衡紊亂，特別是老年患者更加明顯［7］。我們的經驗及做法，術前14 h、12 h口服復方聚乙二醇電解質口服導瀉劑清潔胃腸道，不進行口服抗菌素和機械性灌腸，保持腸道內環境相對平衡［8］。

（四）術中良好的麻醉配合、精細的微創手術操作、有效的保溫措施

為防止消化液返流造成誤吸，或由麻醉造成胃內充氣過度影響手術而進行必要的減壓，術中留置鼻胃管，麻醉清醒后即拔除［9］。手術過程中患者體表暴露和麻醉藥的使用帶走大量熱量，手術消耗、手術創傷、手術創面沖洗易使患者處于低體溫狀態，術中使用加熱液沖洗，使用保溫毯或保溫墊，加熱儀，避免術中不必要的暴露等措施減少患者熱量損失。

（五）術后鎮痛評估

（1）術后1～3天每天護士評估疼痛2次（早晚各一次）及有無鎮痛藥物不良反應，醫生進行復核并依據評分結果及時調整鎮痛藥物［10］。本中心病人鎮痛模式包括：單純鎮痛泵；鎮痛泵＋局部浸潤注射羅哌卡因，手術結束前，腹膜、腹直肌前鞘局部浸潤注射0.5%羅哌卡因；對大于3分者，麻醉清醒，生命體征平穩增加特耐40 mg靜脈注射，12小時靜脈給藥一次，連續3～5天；（2）靜脈給藥后5～15 分鐘，護士評估鎮痛效果；（3）患者首次疼痛VAS評分≥4分時，護士通知醫生處理；（4）對疼痛評估評分≥5分的病人，護士每4 h評估疼痛1次，直至疼痛評估評分＜3分，并記錄疼痛評估單。

（六）術后護理

術后早期下床活動可以促進呼吸系統、肌肉骨骼系統等多系統功能恢復，可促進胃腸功能恢復，預防肺部感染、減少腹內粘連，利于創口愈合［11］。本中心的經驗及做法：責任護士根據患者具體情況指導患者正確的活動方式，針對不同的患者制訂不同的活動計劃，循序漸進，術后清醒即半臥位或適量在床活動，無需去枕平臥6 h，協助患者變換體位，床上翻身和活動，術后晨起再次評估患者疼痛分值，1～3分的范圍內，護士或家屬協助患者下床活動，同時建立每日活動目標，逐日增加活動量，同時給予患者每日一次肢體氣壓儀治療。

（七）術后飲食指導

術后胃腸功能恢復時間是決定患者術后住院時間的主要因素之一［12］。本中心的經驗及做法，術后麻醉清醒后，可先少量溫開水漱口，術后進食采用定量、定性管理，根據患者實際情況及腸道耐受情況，采取少量多次，循序漸進的原則，盡快過渡到正常飲食，從而減少住院時間且降低患者住院費用。

（八）引流管的管理

責任護士每日查房過程中，向主管醫生匯報引流液的顏色、性狀、數量及變化等，發現異常及時通知主管醫生進行處置，主管醫生根據觀察結果，綜合判定是否有活動性出血、感染、吻合口漏，及時采取積極有效措施［13］。

（九）出院標準及隨訪

出院基本標準，無需液體治療，恢復半流質飲食，傷口愈合佳，無感染跡象，器官功能狀態良好，自由活動，出院后的隨訪和監測，通過電話或門診指導患者康復護理。

三、觀察指標

觀察兩組患者術后首次進食時間、肛門首次排氣排便時間、術后下床時間、拔管時間、總住院時間,以及尿潴留、腹脹、肺部感染、術后疼痛、低蛋白血癥等并發癥的發生率。

四、統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，連續變量資料比較采用t檢驗，兩組間的計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準a=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

150例結直腸癌手術患者中全程護理組男性37例，女性38例；維吾爾族35例，漢族40例；≥60歲41例，＜60歲34例，對照組男性41例，女性34例；維吾爾族33例，漢族42例；≥60歲39例，＜60歲36例。兩組患者的性別、年齡、民族等臨床基線資料組間差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

二、兩組患者臨床相關指標對比

全程護理組術后首次排便時間、首次進食時間、術后拔管時間、術后下床時間、術后住院時間均小于常規對照組，兩組差異有統計學意義（均P＜0.05），（見表2）。

三、兩組患者術后相關并發癥發生率對比

兩組患者在腹脹、尿潴留、低蛋白血癥的發生率上差異無統計學意義，而肺部感染以及術后疼痛的發生率全程護理組低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05），（見表3）。

討 論

隨著現代醫學護理模式的發展，ERAS被國內極力推廣，尤其在胃腸外科領域中得到廣泛應用，因其有效的減 少了結直腸癌術后并發癥的發生，所以在結直腸癌術后護理中的應用也逐漸得到大家的重視。而加速康復外科護理的效果受制于護理措施的有效實施，受傳統護理模式的影響，患者對加速康復外科護理方案存在顧慮，其措施實施不到位，效果大打折扣，再加上腫瘤患者獨特的心理因素及對圍手術期相關知識的缺乏，從而使患者依從性下降，最終影響圍手術期的快速恢復［14］。全程護理作為現代臨床護理學的精準護理理念，補充了傳統常規護理的不足，全程指導患者圍手術期護理措施的實行，真正達到了精準醫療宗旨，有效減輕患者病痛、加快康復、節約醫療資源［15］。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

表2 兩組患者相關臨床指標對比（x±s）

表3 兩組患者術后相關并發癥發生率比較（例）

本研究探討全程護理模式在結直腸腫瘤加速康復外科中的應用及臨床價值。研究其在加速康復外科護理過程中對促進患者盡快從手術中恢復、減少并發癥、護理措施實施的影響。加速康復外科護理均對患者術前進行宣教，但是由于個體差異，即使患者在術前充分了解相關知識，但是受傳統認識的影響，實際執行力較差，尤其新疆是一個多民族聚居地，文化及語言差異也將給醫患溝通帶來極大的挑戰，所以圍手術期全程護理能夠不斷強調醫囑的執行，在實施過程中使患者積極配合并互動交流，促使患者加速康復［16］。本研究提示加速康復外科護理過程中聯合全程護理模式促進了結直腸癌術后功能恢復：兩組患者均強調術后早期進食和早期活動，但是全程護理組護理人員全程參與患者術后護理過程，消除患者對護理方案的顧慮，減輕他們的緊張和焦慮，取得其全力配合，及時反應患者主觀感受，調整鎮痛、進食量、下床時間等，督促患者下床活動，糾正患者錯誤行為，結果證實全程護理組首次進食、首次下床活動時間和首次排便時間均早于對照組，且平均出院時間比對照組早0.57 d，這與毛學惠等［17］以往研究結論一致。術后適當提前進食及下床活動能夠增加胃腸蠕動，加快排氣，還能減少下肢靜脈血栓等并發癥的發生，但本研究并未提示兩組在首次排氣時間上存在差異，而全程護理組比對照組進食平均早5 h，這可能是全程護理組排便時間早于對照組的主要原因。

本研究證實，應用全程精準護理理念能夠有效減少結直腸癌術后肺部感染并發癥的發生，并能夠實時記錄患者疼痛的情況，及時調整止疼藥物劑量，使全程護理組疼痛評分明顯下降，做到真正的無痛護理，這與楊洋等［18］的研究結論一致。而由于兩組患者均采用了加速康復外科護理，術后腹脹、尿潴留、低蛋白血癥的發生情況較早期的常規護理明顯減少［19］，但是由于本研究兩組患者均采用加速康復外科護理，差異無明顯統計學意義。

加速康復外科護理加快了患者康復，但是這種加速康復是在優質的護理方案實施的前提下才得以實現［20］。我們將全程護理模式運用于加速康復外科管理體系中［21］，不斷優化圍術期各項護理方案，革新現有的護理模式，為結直腸手術患者提供全程、系統、延續的整體護理，減少術后并發癥，對加速患者康復，改善預后，縮短患者住院時間、提高患者滿意度，提高護士的職業成就感進行了積極地探索，我們認為全程護理模式協同醫生管理是一種促進患者舒適、安全度過圍手術期和功能康復期，早期快速康復較為理想的護理模式，有助于提升醫院的護理滿意度，優化護患關系，有利于護理?？谱o士隊伍的培養與發展［22］。

[ 1 ] Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome [J]. Am J Surg, 2002, 183(6): 630-641.

[ 2 ] Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, et al.The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Clin Nutr, 2010, 29(4): 434-440.

[ 3 ] Holte K, Nielsen KG, Madsen JL, et al. Physiologic effects of bowel preparation [J]. Dis Colon Rectum, 2004, 47(8): 1397-1402.

[ 4 ] Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients infast track surgery [J].BMJ, 2001, 322 (7284): 473-476.

[ 5 ] 林雪梅, 全小明, 龐秀霏, 等.快速康復外科理念在胃癌根治術后護理中的應用 [J]. 護理研究, 2015, 29(5): 543-546.

[ 6 ] 徐瑜杰, 王震, 陳俊強.快速康復外科在胃癌根治術中應用的系統評價 [J]. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 423-433.

[ 7 ] 劉真莉, 余英毅, 王云燕, 等.快速康復外科理念在結腸直腸癌患者護理中應用探討 [J]. 全科護理, 2010, 7(8): 1793-1794.

[ 8 ] Q.Wang, J.Suo, J.Jian, et al. Effectiveness of fast-track rehabili tation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized trial [J]. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 2012, 14(8), 1009-1014.

[ 9 ] Woof CJ, Chong MS.Preemptive analgesia-treating postoperative pain Bypreventing the establishment of central sensitization [J].Anesth. Aanalg, 2010, 77(2): 362-379.

[ 10 ] 曾啟秀. 快速康復外科護理對胃癌患者術后康復及生活質量的影響 [J]. 中國腫瘤臨床與康復, 2014, 21(5): 607-609.

[ 11 ] 高桂香, 李海燕, 高美華. 腹腔鏡直腸癌根治術療效觀察及護理體會 [J]. 中國實用醫藥, 2013, 8(6): 202.

[ 12 ] 劉春遠等.快速康復外科在結直腸手術的應用 [J]. 福建醫科大學學報, 2007.41(5): 3.

[ 13 ] 向錦.快速康復外科護理在結直腸癌圍手術期的應用研究[J].數理醫藥學雜志2011, 24(3): 344-346.

[ 14 ] Alcantara-moral M, Serra-Aracil X, Gil-Egeam J, et al.Observational cross-sectional study of compliance with the fasttrack protocol in elective surgery for colon cancer in Spain [J]. Int JColorectal Dis,2014, 29 (4): 477-483.

[ 15 ] 江志偉, 黎介壽, 汪志明, 等, 胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效研究 [J]. 中華外科雜志, 2007, 45 (19):1314-1317.

[ 16 ] 秦環龍, 賈震易.加速康復外科在結直腸外科應用中應關注的若干問題 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 2-5.

[ 17 ] 毛學惠, 張偉, 周文紅, 等.快速康復外科理念在腹腔鏡結直腸癌根治術老年患者圍術期的應用效果 [J]. 中華現代護理雜志,2016, 22(22): 3134-3137.

[ 18 ] 楊洋, 彭南海, 黃益金, 等.胸段硬膜外鎮痛對腹腔鏡結直腸手術后疼痛的影響及護理觀察 [J]. 實用臨床醫藥雜志, 2013,17(12): 143-145.

[ 19 ] 羅凝香, 彭利芬, 嚴鳳嬌.快速康復外科在結直腸癌限期手術中應用 [J]. 中華現代護理雜志, 2010, 16(9): 1038-1040.

[ 20 ] 李永昌, 江志偉, 邵加慶, 等.加速康復外科在醫療質量改進中的作用與推廣策略 [J]. 中國醫院管理, 2013, 33 (12): 43-45

[ 21 ] 唐曉, 李麗, 陳世渝.結直腸癌外科貫徹快速康復新理念的護理 [J]. 國際護理學雜志, 2010, 29(7): 1030-1033.

[ 22 ] Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, et a1. A meta-analysis ofselective vel3usroutine nasogaatric decompression after electivlaparotomy[J].Ann Surg, 1995, 221(5): 469-476.