直腸癌全直腸系膜切除術中盆腔植物神經的易損區域及保護

申占龍 葉穎江 王杉

1982年英國外科醫生Bill Heald教授提出了全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME），其強調直視下沿直腸臟壁兩層筋膜間隙銳性分離和保持直腸臟層筋膜的完整無損。沿TME手術層面游離，解剖層次清楚，標本切除質量提高，不僅降低了直腸癌局部復發率，同時避免了輸尿管、盆腔神經等重要組織的副損傷，保護了排尿和生殖功能，目前TME已經成為國際公認的直腸癌根治術金標準［1］。但是，外科醫生在臨床實踐也發現，盡管遵循TME原則，仍有一些病人會發生排尿功能和性功能障礙。研究顯示：直腸癌TME手術后排尿功能和性功能障礙發生率分別為18～27%和11～55%［2］。其原因可能是在遵循TME手術原則時，仍有與排尿和性功能相關的盆腔植物神經損傷的發生。可見，遵循TME原則并不能完全避免盆腔植物神經損傷。

20世紀70年代，直腸切除聯合側方淋巴結清掃是日本直腸癌外科治療標準術式，但是排尿障礙和性功能障礙發生率高達39%和76%［3］，在此歷史背景下，日本外科醫生Tsuchiya和Ohki率先提出了在直腸癌側方淋巴結清掃術中盆腔植物神經保護（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的理念。隨著TME手術的廣泛認可，1991年，Enker在TME手術中強調了盆腔植物神經識別和保護的重要性，并提出了TME-ANP的理念［4］，使TME手術變的更加精準。筆者認為，Heald教授提出的TME手術強調了游離層面的重要性，同時降低了盆腔植物神經損傷的發生率，但是在實際操作中，一些部位容易迷失層面而發生盆腔植物神經損傷，需要外科醫師熟悉盆腔植物神經的走行，認識神經易損區域，識別和保護神經，這也是TME-ANP手術的核心內容。筆者認為，在開展直腸癌TME手術時，主要以下六個區域容易發生盆腔植物神經損傷，需要識別和保護。

一、腸系膜下動脈根部的腸系膜下叢

盆腔的交感神經起自胸12至腰2的內臟支，神經纖維經過椎旁交感神經干的神經節，走行于腹主動脈表面形成腹主動脈叢，腹主動脈叢左右干繞過腸系膜下動脈（inferior mesorectal artery，IMA）根部，形成腸系膜下叢（inferior mesenteric plexus，IMP），IMP的上行纖維隨IMA分支分布于結腸和直腸，下行纖維則沿腹主動脈下行，并于腹主動脈分叉附近與腰3、4神經發出的腰內臟神經匯合形成上腹下神經叢（superior hypogastric plexus，SHP）。在進行TME手術時，助手需向腹側、外側提起乙狀結腸系膜并保持張力，術者在系膜根部切開進入盆筋膜臟、壁兩層間隙，至游離到IMA根部時，常會發現IMA根部有IMP神經纖維被弓形牽起，此時在IMA血管根部實施高位結扎，容易損傷神經叢，支配泌尿生殖功能的大部分交感神經會被切斷而發生功能障礙。有研究發現，腹主動脈叢右側干距離IMA較遠，而左側干與IMA的交匯點關系密切，并且交匯點距離IMA起點的距離不固定，向上牽拉IMA可使左側干及IMP下行纖維隨動脈被提起，呈“帳篷狀”，從而易造成損傷［5］（圖1）。筆者認為：IMA高位結扎對于清掃血管根部淋巴結和減少吻合張力雖然可能有益處，但是對神經叢損傷的風險需重視，在結扎IMA前，需要將IMA雙側及與腹主動脈夾角內的神經纖維向背側推離將IMA脈絡化，為了兼顧淋巴結清掃和避免損傷神經，我們建議在距離IMA起始部0.5～1.0 cm處結扎血管。

二、上腹下神經叢及腹下神經的近端

上腹下神經叢（SHP）于髂內血管及輸尿管內側向尾側延伸，在骶骨岬處附近神經纖維開始致密，分成兩根腹下神經（hypogastric nerve，HP）由直腸后方走向兩側后方。TME手術時我們會發現，當提起乙狀結腸系膜，在骶骨岬附近游離時，SHP或HP近端常緊貼系膜臟層筋膜，并被弓形牽起，此處為容易發生神經損傷的常見部位（圖2）。直腸系膜與HP的關系引起學者關注，但研究結果尚存爭議。Waldeyer等［6］和Lee等［7］解剖研究均發現HP位于盆腔壁層筋膜與腹膜之間，Havenga等［8］解剖研究則明確指出HP位于直腸系膜臟層筋膜之前，系膜脂肪之后。然而多數臨床研究則認為HP位于直腸臟層筋膜的后方［9］。最新研究則發現，盆腔壁層筋膜與骶前筋膜為兩側筋膜，HP神經走行在盆腔壁層筋膜之后，骶前筋膜之前。筆者認為，盡管HP在解剖位置上尚存在一些爭議，但是有一點是共識的，在骶骨岬附近SHP及HP近端與直腸臟層筋膜關系致密，在我們采取中間入路游離系膜時，其隨乙狀結腸系膜被牽起，反而神經的背側顯得更為疏松，很容易錯誤的進入這個間隙而發生神經損傷。所以我們在遵循TME手術層面的同時，需要了解此處神經走行的解剖特點，通常需靠近直腸上動脈將SHP及HP近端神經從直腸系膜分離，將其推向背側，以免造成損傷。

三、盆叢前叢的近端

下腹下叢（inferior hypogastric plexus，IHP）也稱為盆叢，以左、右腹下神經的分支為主體，在側盆壁的骶3水平與盆內臟神經匯合，該叢神經纖維彼此交叉，呈有孔洞的板狀結構（圖3）。盆叢總體來講，又分為前叢和后叢，前叢的傳出支海綿神經由側盆壁發出，于Denonvilliers筋膜的前外側，行走于前列腺和陰道側后方的兩側疏松組織中，與前列腺或陰道旁的血管等構成瓦氏神經血管束，支配排尿和性功能（圖4），后叢則走行于直腸兩側及后方分布到直腸和肛管［10］。TME手術時，盆叢前叢的損傷主要發生在近端，常常是由于打開腹膜反折后，在游離直腸前側方時（2點和10點處），尤其是在精囊腺附近，層次錯誤及游離層面過于靠外所致。筆者認為，直腸前側方游離避免盆叢前叢損傷的關鍵在于熟知解剖，找對層次，即在直腸前間隙游離（Denonvilliers筋膜與直腸固有筋膜間隙）。因此，直腸手術時，建議在腹膜反折上0.5～1 cm處切開腹膜，此處通常進入Denonvilliers筋膜的前方，向下分離至精囊腺前列腺交界的稍上方時切開Denonvilliers筋膜，轉至Denonvilliers筋膜后方操作，避免損傷神經血管束，造成患者術后出血和性功能障礙等。

四、盆叢后叢的主干

盆叢后叢主干的損傷常發生于直腸側韌帶附近。盆叢后叢主干的損傷可導致肛門內括約肌功能不佳，肛門靜息壓下降，從而使肛門控便能力受損（圖4）。在行TME手術時，由疏松的直腸后間隙向兩側擴展游離，直腸側方的間隙通常不如直腸后間隙清楚，尤其是在直腸側韌帶水平，直腸側韌帶處由于有支配直腸的神經和血管進入直腸，通常層面不清楚，如果術者為了顯露層面而過分向內側牽拉系膜，則容易發生盆叢后叢主干的損傷。筆者認為，直腸側方游離時為了避免盆叢后叢主干損傷，術者與助手要有良好的配合，系膜牽拉適度極為重要，良好的術野、適度的牽拉張力，可以充分顯露神經叢，術者可以直視下以盆腔神經為導引，緊貼直腸臟層和壁層筋膜的間隙進行精準游離。

五、盆叢后叢的終末支

盆叢的后叢終末支主要支配肛門內括約肌。研究發現，肛門內括約肌行使功能依賴于其神經支配，而不僅是肌肉體積，即便保留了肛門括約肌，支配神經受損也會發生控便障礙［11］。當我們由上至下游離到盆底時，由于骶尾彎曲的影響，術野顯露常較為困難，尤其是遇到骨盆狹窄、肥胖的病人，更難識別支配盆叢后叢終末支。筆者認為，這可能與盆底區域支配肛門內括約肌的終末神經損傷有關，但是在傳統的TME手術時又較難避免，此區域西方學者稱之為“no man's land”。近些年來，有學者提出采用經肛內鏡設備由下至上游離的經肛TME（transanal TME，taTME） 的 概 念［12］。2013年Heald［13］發表了一篇述評，認為taTME手術可能解決既往TME手術對下段直腸暴露不佳而造成的盆腔神經副損傷問題。taTME手術可以更直接的進入低位直腸系膜間隙，能更有效的顯露盆叢終末支而加以保護，從而確保了肛門功能（圖5）。筆者認為，對于中低位直腸癌，良好的術野顯露是避免盆叢后叢終末支損傷的關鍵，其中taTME手術可能是一種可選術式，在taTME手術中，應緊貼直腸系膜臟層筋膜游離，將所見的神經纖維推向背側和外側，從而避免盆叢后叢終末支損傷。

六、盆腔內臟神經

盆腔內臟神經（pelvic splanchnic nerves）為副交感神經，發自S2～S4骶神經孔，發出后走行于盆壁筋膜后方，于側后方匯入盆叢（圖6）。盆腔內臟神經的損傷可發生于兩種情況：一種情況是沿直腸后間隙由頭側向尾側游離時，在S3～S4水平切開直腸骶骨筋膜過深，或頓性推拉撕破盆壁筋膜，造成骶前血管和盆腔內臟神經的損傷；另一種情況，則是由于術者過分向內側牽拉直腸系膜，在側后方盆腔內臟神經被牽起而造成損傷。盆腔內臟的損傷容易被術者所忽視，常常術者認為術中未損傷盆叢，但術后還發生副交感神經損傷表現，即排尿障礙和勃起障礙。

綜上所述，筆者認為，直腸癌手術在強調TME手術層面的基礎上，需加強重視盆腔植物神經的保護。另外，筆者并不建議特意的全程顯露和游離神經，重要的是要了解盆腔植物神經的解剖走行，能識別神經，找對手術層面。盆腔神經往往呈叢狀和網狀分布，如果我們去特意的游離神經，交通支會被切斷，表面看起來是保護了神經，但其實是破壞。因此，熟悉盆腔筋膜、植物神經解剖，開展以TME手術層面為主導，盆腔植物神經為引導的精準直腸癌手術，對于提高手術質量，保護器官功能至關重要。

圖1 腹腔鏡下位于腸系膜血管根部被牽起的IMP（箭頭所示） 圖2 腹腔鏡下隨乙狀結腸系膜牽起的左側HP（箭頭所示）圖3 開腹直腸手術中顯露的盆叢。a：腹下神經；b：盆叢；c：直腸固有筋膜 圖4 盆叢分為前叢和后叢（31周胎兒盆神經叢3D重建）［11］。AB：盆叢前叢， B：膀胱，CN：海綿神經，DF：Denonvilliers筋膜，IAS：肛門內括約肌，IHP：下腹下神經叢，PB：盆叢后叢，PN：陰部神經，SN：海綿體神經，US：尿道括約肌，V：陰道 圖5 taTME手術中的盆叢后叢的終末神經，黑色箭頭所示［14］ 圖6 盆壁筋膜覆蓋的盆腔內臟神經（箭頭所示）

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