益氣溫陽法治療痛性糖尿病周圍神經病變驗案

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1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000

糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy DPN)在糖尿病患者人群中患病率高達50%～90%[1]，多導致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁，或引起其他并發癥從而嚴重影響患者的生活質量。痛性糖尿病周圍神經病變(Painful Diabetic Peripheral Neuropathy, PDPN)作為臨床常見的糖尿病周圍神經病變，病情嚴重者可形成難治性潰瘍甚至截肢，故該病的早期預防及臨床治療應該引起重視。PDPN主要癥狀多為肢體對稱性麻木疼痛，多以下肢遠端明顯，夜晚尤甚。西醫主要是針對疼痛發生機制的治療，以抗癲癇藥、1三環類抗抑郁藥、5-羥色胺去甲狀腺素再攝取抑制劑及阿片類藥物為主，其副作用較多[2]。近年來運用中醫藥早期干預治療PDPN的研究頗多，對于糖尿病預后、改善患者生活質量收效明顯。

趙泉霖教授系山東中醫藥大學第一附屬醫院主任中醫師，博士生導師，全國名老中醫學術繼承人，師從全國名老中醫程益春教授，從事臨床工作20余年，積累了豐富的實踐經驗，其在活血化瘀的同時給予益氣溫陽治療PDPN，收效頗佳?，F從以下幾方面進行闡述。

1 從病因病機論

現代醫學角度認為，PDPN的發病機制多與遺傳因素、代謝紊亂、血管損害、氧化應激損傷、磷脂及致痛物質如β-內啡肽等對患者感覺神經元與疼痛閾值的影響有關[3]。HCN通道表達及功能的異常改變[4]、電壓門控離子通道中Na+、Ca2+、K+離子通道的改變[5]也是本病微血管病變缺血-缺氧產生的重要機制。

在中醫看來，PDPN屬于“消渴痹病”“痛病”范疇，主要與肺、脾胃、肝腎相關，其病理因素難離痰、瘀、虛，病理機制不外乎“不榮則痛”、“不通則痛”兩端。與臟腑相關者，是以“脾氣不能散精達肺則津液少，不能通調水道則小便無節”[6]，脾胃虛則肺臟失養，功能失調，津液不能上承于口，出現口干口渴癥狀，多以氣虛論治。消渴病中醫素來以消瘦、多渴、多飲，多尿的“三多一少”癥狀作為其典型癥狀，而如今臨床常見的2型糖尿病患者體型消瘦者較少而多見肥胖之人，這種情況亦多是由于飲食失節導致脾氣虛弱，故此類糖尿病患者多可從脾胃論治，但見有氣虛乏力者，治宜益氣健脾。再者肝主筋，腎主骨，皆受脾胃運化水谷精微所養，氣虛不行，累及肝腎，日久出現“真陰竭決而骨痛”，“腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸痛”的癥狀。臨床PDPN患者早期階段在肢體麻木、疼痛的同時也常伴有乏力癥狀，蓋因氣虛無力血液精微物質不能下達四肢，下肢筋脈失于濡養，不榮則痛。

此外，趙泉霖教授認為，PDPN表現癥狀以虛實夾雜者居多，不可單從氣虛論治?；颊哂袣馓撊站?，濕邪乃生，聚而成痰，痰邪阻于脈絡，血行失于流利，速度緩滯而成瘀，最終成痰、瘀、虛并見之證。PDPN一病“瘀”的病理因素，除了以上所述的氣虛血瘀，以及常見的氣滯血瘀、寒凝血瘀可致，還應考慮到陽虛血瘀的存在。陽虛不能溫化，則寒凝于內，可致使血瘀形成?！瓣枤庹撸珓t養神，柔則養筋”，消渴痹病患者疾病日久，陰損及陽是其必然趨勢，陽氣損耗，則筋不得養；另有血得溫則行，陽氣虧乏其溫煦功能失常，必然導致血行不暢，滯而成瘀。最終皆可導致或加重PDPN患者的癥狀，故臨床不可拘泥于氣機的異常所致血瘀之象，而忽略陰陽偏失的病機，在治療糖尿病及其并發癥的過程中當應重視辨別氣血陰陽的偏頗。

2 臨床驗案

患者楊某，女，58歲，2018年4月中旬，因全身乏力，雙下肢末端針刺樣疼痛半年余前來就診，疼痛癥狀夜晚尤甚，未見皮膚破損癥狀，口干渴，喜熱飲，納可，眠差，二便調，舌質黯苔白膩，脈滑數。既往糖尿病病史17年，平素血糖控制不佳，飲食無節制，時測餐后2 h血糖27.5 mmoL/L，無高血壓病、冠心病病史。雙下肢動脈彩超示：雙下肢輕度動脈硬化；肌電圖示：雙上下肢周圍神經損害。趙泉霖教授治以益氣活血、溫陽化瘀為法，給予黃芪桂枝五物湯化裁方如下：黃芪30 g，肉桂9 g，白芷15 g，茯苓15 g，炒白術15 g，莪術12 g,赤芍15 g，川芎15 g，桃仁9 g，紅花15 g，當歸15 g，穿山甲9 g，干姜6 g。日一劑，分早晚空腹溫服，連服14 d，并囑其定時定量飲食，規律服用降糖藥物，半月后復診，患者自述雙下肢疼痛不適癥狀明顯減輕，乏力稍好轉，睡眠狀況較前緩解，余未訴明顯不適，上方繼服。

按：該患者平素怕冷，喜熱飲食，除血瘀之實外兼有陽虛之質，在兼顧活血化瘀治其標的同時當以益氣溫陽治其本，該方中一改黃芪桂枝五物湯方中桂枝為肉桂，與干姜共振其真陽，與黃芪一并益氣溫陽，白芷解肌止痛，茯苓、炒白術益氣健脾，共除痰濕之患，余藥共劑以行活血化瘀之效。待其疼痛癥狀緩解，睡眠情況亦可隨之改善。

現代藥理研究發現，該方中溫陽藥物肉桂的水提物可提高神經生長因子的含量，后者不僅影響感覺神經元與自主神經元的發育與生長，而且也參與成年期這些神經元與其軸索維持與再生過程。肉桂中所含的桂皮醛及其衍生物與肉桂多酚起著明顯的神經保護作用[7]。同時，肉桂揮發油能改善胰島素抵抗，降低血糖，從而幫助控制高血糖情況。

3 體會

消渴病痹證素來多以氣陰虛論治，往往未能兼顧不同體質患者其患病易感因素的從化差異，太過拘泥既往理論常識，不能真正做到辨證施治，以致于容易失治誤治。此外，由于PDPN的發生率與糖尿病病程呈正相關[8]，同時，血糖變異作為PDPN的一個獨立危險因素，可以通過過度激活機體炎性因子從而加重PDPN疼痛程度[9]，故在該病的預防治療中，當及時控制血糖，重視病情變化，以免延誤治療時機。