緩肝理脾湯治療抽動障礙驗案舉隅

1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193

抽動障礙(Tic Disorder，TD)是兒童時期或者青少年時期的一種以抽動為主要臨床表現的慢性神經精神疾病[1]。TD主要以突然的、簡短的、反復的、非節律的刻板動作或者發聲為主要特征，并常伴有注意力缺陷障礙、學習障礙、睡眠障礙、情緒障礙等共患疾病，嚴重影響兒童正常的生活、學習及社交活動[2]。TD按照臨床表現和病程時間長短分為短暫性抽動障礙、慢性運動或發聲抽動障礙和多發性抽動癥(Tourette Syndrome，TS)。近年來，本病的發生率有上升趨勢[3],且兒童抽動障礙的影響因素較多，各醫家對本病的發病機制的認識也不盡相同。目前，該病還沒有統一的中醫證型及療效判定標準[4]。如韓斐等[5]認為該病的病機為心主神明失調，應用靜心止動方治療；高樹彬等[6]認為肺病金衰而不能制木，易致肝風內動，肝陽上亢而發抽動,從肺論治，采用自擬調肺湯治療。因此，中醫對本病病因病機的認識有很大差異，治療思路多樣化。文章就魏小維主任醫師從肝從脾論治的臨床經驗進行總結。

1 方藥分析

緩肝理脾湯原方載于《醫宗金鑒·幼科心法要訣》，書中說道：“脾虛肝旺者，用緩肝理脾湯最靈。”，原方組成：廣桂枝、人參、白茯苓、白芍藥、炒白術、土炒陳皮、山藥、炒扁豆、炙甘草，引用煨姜、大棗，水煎服。寓有四君子湯之意，人參、茯苓、白術，顧護脾胃；桂枝、煨姜助脾運陽；白芍和血柔肝；陳皮健脾化濕；扁豆補脾；炙甘草、大棗補中益氣,緩和藥性。魏小維主任醫師認為該病主要病變臟腑應責之于心肝，但與肺、脾、腎密切相關，主要的病理因素應為風、痰、火，臨證治療常以健脾化痰，平肝熄風為主。小兒生機蓬勃，臟器清靈，不宜補益太過，有礙正常生長發育。魏小維主任醫師把人參改為黨參或太子參，黨參偏重補中益氣,健脾益肺之功能,太子參有益氣健脾之功能，性味更為平和。如患兒痰濕較盛，常加入石菖蒲、膽南星、薏苡仁、芡實等，如兼有飲食積滯，常加入焦山楂、焦神曲、炒麥芽、炒谷芽等，如患兒肝風偏亢，適當加入全蝎、蜈蚣等蟲類藥，加強平肝熄風之功。

2 驗案舉隅

2.1 飲食失節，脾虛生痰 患兒，男，8歲，初診(2017年12月2日)患兒3年前因玩手機游戲時間過長(平均2～3 h/天)出現眨眼癥狀，就診于我院，口服湯藥近1年抽動癥狀消失，自行停藥。近2月因進食年糕后喉中發聲頻繁，現癥見：喉中發聲，發出“啊、啊”聲，平均3～5次/min，音量較大，時咬衣服、吃手，偶擠眼、扭脖子，余無明顯抽動，患兒平素體型偏胖，納可，寐安，二便調，舌質淡，苔白厚，邊有齒痕，脈滑。西醫診斷：多發性抽動癥。中醫診斷：驚風病，證屬脾虛肝旺證。治法：運脾消食，柔肝熄風。方藥：黨參10 g，炒白術10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，焦神曲10 g，焦山楂10 g，炒麥芽10 g，白芍15 g，鉤藤10 g，石決明10 g，雞血藤10 g，木瓜10 g，伸筋草10 g，桑枝10 g，青果10 g，射干6 g。共7付，每日1劑，水煎服,每次150 mL左右，每日2次。

二診(2017年12月9日)患兒喉中發聲頻率較前減少，音量不大，偶咬衣服、吃手、擠眼、扭脖子，余無明顯抽動，去青果、射干，加入石菖蒲10 g，膽南星6 g，共14付，每日1劑，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

三診(2017年12月23日)患兒咬衣服、吃手癥狀消失，偶喉中發聲，原方續服兩月，隨訪3月，諸癥消失。

按語：本案患兒的臨床癥狀表現兼有發聲性和運動性抽動兩種，病程超過1年，西醫診為多發性抽動癥。《脾胃論·脾胃勝衰論》中提到“飲食不節則胃病，胃既病，則脾無所稟受”。本案患兒進食年糕，因其較為甜膩，不易克化，易成食積，而致痰濕內生，阻礙脾胃氣機的升降，脾失健運。加之患兒平素痰濕較盛，痰隨風動，阻于喉嚨，咳吐不利，導致喉中發聲，怪叫連連。脾生理特性喜燥惡濕，痰濕困脾，脾氣虛弱，更無以與肝木相抗。根據患兒的舌脈，故中醫辨證為脾虛肝亢，偏于痰濕。魏師認為該患兒脾失健運為本，故應用本方，以運脾消食為主，輔以柔肝熄風之品，方以緩肝理脾湯化裁，采用黨參，白術，茯苓健運脾胃，焦三仙消食導滯，陳皮運脾化濕，鉤藤、石決明、白芍柔肝熄風，青果、射干清咽利喉，佐以雞血藤、木瓜、桑枝、伸筋草舒筋活絡。二診時患兒抽動癥狀較前明顯減輕，但仍有怪異動作，此時在健運脾胃的基礎上加強祛痰之力，故加入石菖蒲、膽南星。

2.2 先天不足，脾虛生風 患兒，男，11歲，初診(2018年3月10日)，患兒間斷抽動3年，經治痊愈，停藥半年余，近1周無明顯誘因抽動癥狀復現，現癥見：身體后仰，平均1～2次/小時，偶清嗓，余無明顯抽動，自幼頭發稀疏，平素脾氣急躁易怒，余無不適，納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈滑。西醫診斷：慢性運動性抽動障礙。中醫診斷：驚風病，脾虛肝旺證。治法：健脾益氣，平肝熄風。方藥：太子參10 g，白芍15 g，山藥10 g，白術10 g，陳皮10 g，白扁豆10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，薏苡仁10 g，雞血藤10 g，當歸6 g，川芎6 g，烏梢蛇6 g，木瓜10 g，焦山楂10 g，雞內金10 g，芡實10 g，石斛10 g。共7付，每日1劑，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

二診(2018年3月17日)，患兒藥后抽動頻率較前明顯減輕，偶身體后仰，方中去石斛，加焦神曲10 g，焦麥芽10 g。共14付，每日1劑，水煎服，每次150 mL左右，每日2次。

三診(2018年4月1日)，患兒服藥后未見明顯抽動，原方繼服一月，未再復發。

按語：患兒自幼頭發稀疏，發為血之余，先天氣血不足，后天素體脾虛更令氣血生化乏源，“有形之血無以速生，無形之氣所當急固”。《素問·經脈別論》“飲入于胃,游溢精氣,上輸脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行”，對于體內飲食物中營養物質的吸收，水液的代謝,運送及平衡調節，是故脾胃為后天之本，氣血生化之源。《小兒藥證直訣》云：“脾主困，虛則吐瀉生風”，又曰“脾虛生風”，患兒的抽動癥狀的主要表現為身體后仰，按照五行相克的規律，木克土，患兒平素脾氣急躁易怒，肝火偏亢，肝木克脾土太過，肝風及脾風共同作用，發為驚風，根據舌脈辨為脾虛肝旺證，偏于肝亢。所以采用緩肝理脾湯加減，初診方以緩肝理脾湯去桂枝、陳皮，取其益氣健脾之功；雞血藤、當歸、川芎活血通絡；薏苡仁、芡實、木瓜運脾化濕；焦山楂、雞內金消食開胃；石斛滋養胃陰，兼以烏梢蛇平肝熄風；服藥后患兒抽動癥狀較前明顯減輕。二診中加入焦神曲、焦麥芽加強化食導滯之力。

3 小結

抽動障礙是由多種因素導致神經精神疾病，中醫古籍中無“抽動障礙”相應的病名，但是根據其癥狀多數醫學家將其歸屬為“驚風”，“抽搐”，“肝風”的范疇。此病的病因無外乎先天因素和后天因素兩個方面，多由先天稟賦、內傷飲食以及精神環境的雙重作用引起[7]。《小兒藥證直訣·肝有風甚》云：“凡病或新或久,皆引肝風,風動而上于頭目, 目屬肝，肝風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”是故出現擠眉弄眼，皺鼻子等動作。而有些患兒則會出現喉中發聲、身體抖動等怪異的動作，怪病多由痰作祟，清代的沈金鰲指出：“以故人之初生,以致臨死,皆有痰,皆生于脾……而其為物,則流通不測,故其為害,上至巔頂,下至涌泉,隨氣升降,周身內外皆到,五臟六腑俱有”，因此先天脾虛生痰，后天肝旺生風，兩者相合構成了本病的主要病因病機，緩肝理脾湯加減體現扶土抑木之法，適當加入應用蟲類藥,通過補脾疏肝而成治療本病的佳方。

根據肝脾同治法制定的緩肝理脾湯加減治療兒童抽動障礙有較為顯著的治療效果，該治法治療兒童抽動障礙的效果甚佳，無明顯不良反應，具有效果佳、愈后良好等優點。