物理治療在帕金森病患者運動功能康復(fù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展①

張艷明，宋為群

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053

帕金森病為臨床常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，常見于錐體外系，因多巴胺神經(jīng)元在黑質(zhì)致密部、蒼白球、紋狀體和藍(lán)斑等處缺失，多巴胺遞質(zhì)生成障礙，導(dǎo)致多巴胺能與膽堿能系統(tǒng)不平衡，以肌張力增高、靜止性震顫、運動減少和姿勢步態(tài)障礙等運動癥狀為主要特征。目前，由于沒有帕金森病確切的治療方法，帕金森病的傳統(tǒng)治療方法只是進(jìn)行對癥治療，如藥物治療(左旋多巴)和外科手術(shù)治療(如深部腦電刺激)。然而，即使給予患者最佳的藥物治療和手術(shù)治療，患者非多巴胺特征的功能障礙仍然會逐步加重，例如步態(tài)、平衡和姿勢。有學(xué)者提出物理治療是治療帕金森病的一種方法[1]。物理治療可以作為藥物治療和外科治療的輔助方法，改善功能狀況，提高日常生活活動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，這些治療方法大多是基于經(jīng)驗，并沒有臨床試驗研究的支持。

Deane等[2]發(fā)表了帕金森病患者六大輔助治療方法的系統(tǒng)性分析，結(jié)論是無充分的證據(jù)支持或否定治療帕金森病方法的有效性。近十多年來，越來越多的臨床研究表明，物理治療對帕金森病有一定的療效。有研究表明，物理治療可以短期、較小程度地改善帕金森病患者的步行速度和平衡功能；但是經(jīng)過訓(xùn)練方法的對比研究表明，沒有充分的證據(jù)證明某一特定康復(fù)訓(xùn)練措施可以有效地治療帕金森病[3-4]。帕金森病的有效治療方法仍需進(jìn)一步研究。本文主要闡述物理治療在帕金森病患者中應(yīng)用的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 可能機(jī)制

有研究表明[5]，康復(fù)訓(xùn)練可以有效改善老年人及退行性病變患者的日常生活活動能力，可以改善帕金森病患者的運動和非運動功能。此外，物理治療與降低帕金森病發(fā)生率有相關(guān)性[6-7]。Hirsch等[8]的研究表明，物理治療和學(xué)習(xí)可以誘導(dǎo)退變和再生之間的動態(tài)轉(zhuǎn)化，由此推斷依賴性活動過程能夠影響多巴胺和谷氨酸能神經(jīng)傳遞，可以調(diào)節(jié)皮層過度興奮的驅(qū)動力。Fisher等[9-11]研究4例早期帕金森病患者的多巴胺神經(jīng)信號可塑性，受試者進(jìn)行跑步機(jī)訓(xùn)練，對輕度至中度帕金森病受試者分析表明，特定灰質(zhì)的改變與行為能力的提高有一定相關(guān)性，而與藥物治療相比，強(qiáng)化訓(xùn)練可以誘導(dǎo)腦功能連接。物理治療可以提高突觸強(qiáng)度和增強(qiáng)功能環(huán)路，改善帕金森病患者的行為能力。因此，訓(xùn)練誘導(dǎo)腦可塑性可能是帕金森病患者康復(fù)的神經(jīng)基礎(chǔ)[12]。此外，有研究表明，物理治療能夠緩解慢性氧化應(yīng)激，增加線粒體的生物合成，刺激神經(jīng)遞質(zhì)和營養(yǎng)因子合成[13]，有助于神經(jīng)可塑性。

物理治療及其相關(guān)方法的可塑性變化是運動學(xué)習(xí)的基本要素，帕金森病患者是否有重新獲得或?qū)W習(xí)新技能的能力仍然不確定。多巴胺能藥物能夠提高運動加工相關(guān)過程，但是可能會干擾認(rèn)知相關(guān)加工過程。由于紋狀體影響整合和自動化學(xué)習(xí)過程，推測帕金森病患者的運動學(xué)習(xí)能力會受到顯著影響。Nieuwboer等[14]研究表明，與正常對照組比較，帕金森病患者的學(xué)習(xí)效率和行為能力有所下降，但是帕金森病患者仍然可能會保留部分的運動技能，通過反饋訓(xùn)練可以改善帕金森病患者的學(xué)習(xí)能力；如果將提示信息去除或改變環(huán)境狀態(tài)后，患者的行為學(xué)習(xí)能力就會進(jìn)一步惡化。最近研究表明[15-18]，物理治療和非侵入腦部刺激技術(shù)(經(jīng)顱直流電刺激、經(jīng)顱磁刺激)結(jié)合可能會增加康復(fù)效果，通過調(diào)節(jié)特定皮層區(qū)域的興奮性來提高運動學(xué)習(xí)的保留能力。

綜上所述，物理治療可以作為治療帕金森病患者的一種干預(yù)方法，在臨床實踐中應(yīng)該考慮到訓(xùn)練強(qiáng)度、特異性及難易程度。

2 帕金森病患者運動功能的康復(fù)治療方法

帕金森病患者的康復(fù)治療方法有物理治療(牽拉訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、姿勢訓(xùn)練)、作業(yè)治療和步行訓(xùn)練等，這些方法對帕金森病患者的運動功能有一定的改善作用[3-4]。例如，抗阻訓(xùn)練可以提高肌肉力量，提高步態(tài)功能[19]；牽拉訓(xùn)練可以緩解肌肉攣縮，有利于改善帕金森病患者異常的姿勢；平衡訓(xùn)練可以提高姿勢控制能力。對于帕金森病患者來說，提示性訓(xùn)練可以作為一種特定干預(yù)措施，彌補(bǔ)帕金森病患者內(nèi)部信號生成缺陷。給予外部提示性刺激，能夠促進(jìn)患者運動過程的開始和保持狀態(tài)的恢復(fù)，尤其是在步行過程中的節(jié)律性提示[16,20-21]。Studer等[22]的研究表明，平板訓(xùn)練能夠提高帕金森病患者的步態(tài)功能，但康復(fù)效果短暫，可能與帕金森病患者認(rèn)知功能下降有關(guān)。一般來說，帕金森病綜合評分量表和帕金森患者生活質(zhì)量問卷可以量化帕金森病患者的殘疾程度及生活質(zhì)量水平，音樂治療、舞蹈治療、武術(shù)治療(如太極拳訓(xùn)練)可以改善患者的姿勢控制能力，降低跌倒風(fēng)險[23-24]。

帕金森病患者的康復(fù)應(yīng)基于單一訓(xùn)練方法還是多種方法，有學(xué)者建議綜合方法，如物理治療、作業(yè)治療、言語與認(rèn)知治療等，但是這些方法的優(yōu)缺點都不確定。Monticone等[25]的研究表明，住院帕金森病患者的多種康復(fù)治療措施取得明顯的效果，他們研究了帕金森病患者住院康復(fù)治療、高強(qiáng)度的干預(yù)措施及基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的功能訓(xùn)練和轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，但由于帕金森病本身屬于漸進(jìn)性發(fā)展，類型具有個體差異性，在制定帕金森病患者的個體康復(fù)需求時，應(yīng)該考慮到疾病的階段變化。因此，帕金森病患者的管理應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況，制定合適的康復(fù)治療方法。

目前有一些新的治療方法，如運動想象(motor imagery)療法、行為觀察療法(action observation treatment)、虛擬現(xiàn)實(virtual reality)、康復(fù)機(jī)器人(rehabilitative robot)及游戲訓(xùn)練(game training)等。

運動想象療法和行為觀察療法是帕金森病患者康復(fù)過程中具有前景的治療方法。運動想象療法通過提高本體感覺改善運動功能；行為觀察療法是基于激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的技術(shù)，包含觀察不同動作及重復(fù)所觀察到的動作。兩種療法均可以促進(jìn)帕金森病患者的運動執(zhí)行功能，通過直接利用內(nèi)部表征對想象或觀察動作進(jìn)行匹配，因此可以提高帕金森病患者潛在的學(xué)習(xí)新任務(wù)的能力和運動功能的改善[26]。有研究表明，雖然運動想象療法和行為觀察療法在帕金森病患者康復(fù)中的應(yīng)用有一定的局限性，但是潛力很大[27]。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)基于人與虛擬環(huán)境之間的互動，通過提高感知能力(視覺、聽覺、觸覺的輸入)，促進(jìn)運動學(xué)習(xí)能力的提高。另外，此技術(shù)還可以結(jié)合納入主題游戲，提供低成本、互助、便于家庭使用的設(shè)備，可以提高患者的日常生活活動能力。虛擬現(xiàn)實技術(shù)已經(jīng)在帕金森病患者康復(fù)中得到應(yīng)用[26]。Mirelman等[28]的隨機(jī)對照試驗研究表明，多種干預(yù)方法(如跑步機(jī)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實技術(shù))可以降低帕金森病受試者跌倒風(fēng)險。

康復(fù)機(jī)器人是一個快速發(fā)展的應(yīng)用領(lǐng)域，機(jī)器人技術(shù)主要的優(yōu)點是可以為患者提供高劑量、高強(qiáng)度的規(guī)范化訓(xùn)練[29]。最近有研究提出，該項技術(shù)在帕金森病患者康復(fù)中應(yīng)用具有可行性[30]。基于電腦游戲的訓(xùn)練(游戲訓(xùn)練)是治療帕金森病患者新的康復(fù)治療方法。最近一項系統(tǒng)評價研究[31]分析了游戲訓(xùn)練在帕金森病患者康復(fù)中應(yīng)用的安全性、可行性及有效性，結(jié)果表明，運動癥狀(尤其是平衡功能)得到一定程度的改善。雖然游戲訓(xùn)練應(yīng)用于帕金森病患者康復(fù)中是可行的，但是該方法的安全性、臨床療效仍然不確定，需要根據(jù)患者的具體功能情況制定個性化的游戲訓(xùn)練方案[32]。

3 康復(fù)治療強(qiáng)度及時間

歐洲帕金森病物理治療指南的五大核心功能包括身體活動能力、轉(zhuǎn)移能力、手活動、平衡和步態(tài)。為帕金森病患者設(shè)計康復(fù)治療方案時，要基于其康復(fù)目標(biāo)，根據(jù)患者受損核心功能情況進(jìn)行有目的性的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)特定活動功能，以此來提高患者的日常生活活動能力。帕金森病患者康復(fù)治療的主要目標(biāo)要因人而異，結(jié)合疾病進(jìn)展階段變化，需要精確地檢查和特定的評估工具[33]。

越來越多的證據(jù)表明，物理治療對帕金森病患者功能改善積極有效，但是康復(fù)效果能夠持續(xù)多長時間仍然不確定。大多數(shù)臨床研究缺乏充分的隨訪調(diào)查，物理治療的平均有效期大約為3個月[3]。然而，神經(jīng)可塑性變化很大程度上依賴于訓(xùn)練的強(qiáng)度、重復(fù)次數(shù)、目標(biāo)特異性、難易程度及復(fù)雜程度，帕金森病患者需要更多時間完成有效的學(xué)習(xí)和自主控制。Frazzitta等[34]的研究表明，集中物理治療(每天2次，每周5 d，持續(xù)4周)的效果能夠持續(xù)12個月，同時伴有左旋多巴劑量需求的下降，表明物理治療措施的強(qiáng)度是關(guān)鍵性因素，可能會影響帕金森病患者運動功能障礙的自然進(jìn)展。Corcos等[19]的研究表明，漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練可以提高帕金森病患者的帕金森病綜合評分量表評分，康復(fù)效果能夠持續(xù)2年。

除治療強(qiáng)度外，治療頻率也是影響康復(fù)效果和效果維持的關(guān)鍵因素。有研究表明[17,19,35]，帕金森病患者進(jìn)行跑步機(jī)訓(xùn)練，每次45 min，共10次，低頻率組每周2次，中頻率組每周3次，高頻率組每周5次，經(jīng)過1周的治療，結(jié)果顯示只有低頻率組和中頻率組有明顯改善，治療效果持續(xù)到24個月；結(jié)果表明不同的訓(xùn)練頻率可能會影響行走功能的短期及長期持續(xù)性效果，如身體疲勞程度、鞏固學(xué)習(xí)的間隔時間。

4 物理治療的局限性

制定帕金森病患者物理治療計劃時需要考慮可能的影響因素。運動訓(xùn)練是再學(xué)習(xí)過程，為了滿足患者本身的需求，需要再學(xué)習(xí)如何進(jìn)行轉(zhuǎn)移等活動。實踐和重復(fù)性練習(xí)可以改善患者的運動技巧及行為能力。帕金森病患者進(jìn)行運動再學(xué)習(xí)治療是有效果的，但是與正常對照組比較確實有一定困難[36]。帕金森病患者的內(nèi)隱和外顯的學(xué)習(xí)機(jī)制有一定的障礙，患者的學(xué)習(xí)將會受到某種程度的影響，如疾病的嚴(yán)重程度或認(rèn)知功能障礙程度，如執(zhí)行功能受損程度、認(rèn)知靈活性和轉(zhuǎn)移能力降低的程度[37]。這就表明，在物理治療過程中，增強(qiáng)反饋的外顯學(xué)習(xí)方法，可以優(yōu)先作為帕金森病患者學(xué)習(xí)自主控制的方法。然而，該方法有一定的局限性，帕金森病患者表現(xiàn)出很大程度的運動能力環(huán)境依賴性。認(rèn)知功能狀態(tài)是康復(fù)效果的關(guān)鍵決定因素，認(rèn)知參與能力得益于反饋(口頭的或本體感覺的)、注意需求(提示、雙重任務(wù))和激勵(獎勵)[38]。帕金森病患者的疲勞程度會影響其日常生活活動能力，影響患者移動能力和康復(fù)訓(xùn)練效果，尤其是在有氧訓(xùn)練的時候，如精力充沛訓(xùn)練可以提高心肺功能、腦的氧耗及血流[39]。根據(jù)患者個體特征制定康復(fù)訓(xùn)練方法，最重要的是密切監(jiān)測患者功能狀況，避免康復(fù)訓(xùn)練過程出現(xiàn)過度疲勞現(xiàn)象。

5 展望

物理治療是帕金森病患者治療過程中重要的方法之一，是藥物治療和外科手術(shù)治療之外的補(bǔ)充。不同的物理治療方法有共同的特點，即功能訓(xùn)練，運動依賴的可塑性是治療效果潛在的基本機(jī)制。帕金森病患者保留了一定的運動學(xué)習(xí)能力，但學(xué)習(xí)內(nèi)容的整合能力有一定障礙，在臨床治療方案中至關(guān)重要。

越來越多的研究證實，物理治療對帕金森病患者的運動功能具有良好的康復(fù)效果，但是仍然需要進(jìn)一步研究最佳的治療方案。此外，雖然推薦早期康復(fù)，但應(yīng)該考慮到帕金森病是一種慢性進(jìn)展性疾病，需要根據(jù)臨床特點調(diào)整治療措施，制定個性化康復(fù)治療方案。盡管物理治療已經(jīng)成熟，但是對于某些功能障礙仍然沒有達(dá)到預(yù)期的效果。今后我們需要進(jìn)一步研究基于循證醫(yī)學(xué)、創(chuàng)新的治療方法。

[1]Mak MK,Wong-Yu IS,Shen X,et al.Long-term effects of exercise and physical therapy in people with Parkinson disease[J].Nat Rev Neurol,2017,13(11):689-703.

[2]Deane KH,Ellis-Hill C,Jones D,et al.Systematic review of paramedical therapies for Parkinson's disease[J].Mov Disord,2002,17(5):987-991.

[3]Ramazzina I,Bernazzoli B,Costantino C,et al.Systematic review on strength training in Parkinson's disease:an unsolved question[J].Clin Interv Aging,2017,12:619-628.

[4]LauzéM,Daneault JF,Duval C,et al.The effects of physical activity in Parkinson's disease:a review[J].J Parkinsons Dis,2016,6(4):685-698.

[5]Van Der Kolk N,King LA.Effects of exercise on mobility in people with Parkinson's disease[J].Mov Disord,2013,28(11):1587-1596.

[6]Ahlskog JE.Does vigorous exercise have a neuroprotective effect in Parkinson disease[J].Neurology,2011,77(3):288-294.

[7]Yang F,Trolle Lagerros Y,Bellocco R,et al.Physical activity and risk of Parkinson's disease in the Swedish National March Cohort[J].Brain,2015,138(2):269-275.

[8]Hirsch MA,Farley BG.Exercise and neuroplasticity in persons living with Parkinson's disease[J].Eur J Phys Rehabil Med,2009,45(2):215-229.

[9]Fisher BE,Li Q,Nacca A,et al.Treadmill exercise elevates striatal dopamine D2 receptor binding potential in patients with early Parkinson's disease[J].Neuroreport,2013,24(10):509-514.

[10]Sehm B,Taubert M,Conde V,et al.Structural brain plasticity in Parkinson's disease induced by balance training[J].Neurobiol Aging,2014,35(1):232-239.

[11]Beall EB,Lowe MJ,Alberts JL,et al.The effect of forced-exercise therapy for Parkinson's disease on motor cortex functional connectivity[J].Brain Connect,2013,3(2):190-198.

[12]Petzinger GM,Fisher BE,McEwen S,et al.Exercise-enhanced neuroplasticity targeting motor and cognitive circuitry in Parkinson'sdisease[J].Lancet Neurol,2013,12(7):716-726.

[13]Monteiro-Junior RS,Cevada T,Oliveira BR,et al.We need to move more:neurobiological hypotheses of physical exercise as a treatment for Parkinson's disease[J].Med Hypotheses,2015,85(5):537-541.

[14]Nieuwboer A,Rochester L,Muncks L,et al.Motor learning in Parkinson's disease:limitations and potential for rehabilitation[J].Park Relat Disord,2009,15(3):S53-S58.

[15]Marinelli L,Crupi D,Di Rocco A,et al.Learning and consolidation of visuo-motor adaptation in Parkinson's disease[J].Park Relat Disord,2009,15(1):6-11.

[16]Nieuwboer A,Kwakkel G,Rochester L,et al.Cueing training in the home improves gait-related mobility in Parkinson's disease:the RESCUE trial[J].J Neurol Neurosurg Psych,2007,78(2):134-140.

[17]Reis J,Fritsch B.Modulation of motor performance and motor learning by transcranial direct current stimulation[J].Curr Opin Neurol,2011,24(6):590-596.

[18]Moisello C,Blanco D,Fontanesi C,et al.TMS enhances retention of a motor skill in Parkinson's disease[J].Brain Stimul,2015,8(2):224-230.

[19]Corcos DM,Robichaud JA,David FJ,et al.A two year randomized controlled trial of progressive resistance exercise for Parkinson'sdisease[J].Mov Disord,2013,28(9):1230-1240.

[20]Marchese R,Diverio M,Zucchi F,et al.The role of sensory cues in the rehabilitation of Parkinsonian patients:a comparison of two physical therapy protocols[J].Mov Disord,2000,15(5):879-883.

[21]De Natale ER,Paulus KS,Aiello E,et al.Dance therapy improves motor and cognitive functions in patients with Parkinson's disease[J].NeuroRehabilitation,2017,40(1):141-144.

[22]Studer V,Maestri R,Clerici I,et al.Treadmill training with cues and feedback improves gait in people with more advanced Parkinson'sdisease[J].JParkinsons Dis,2017,7(4):729-739.

[23]Li F,Harmer P,Fitzgerald K,et al.Tai chi and postural stability in patients with Parkinson's disease[J].N Engl JMed,2012,366(6):511-519.

[24]Kwok JY,Choi KC,Chan HY.Effects of mind-body exercises on the physiological and psychosocial well-being of individuals with Parkinson's disease:A systematic review and meta-analysis[J].Complement Ther Med,2016,29:121-131.

[25]Monticone M,Ambrosini E,Laurini A,et al.In-patient multidisciplinary rehabilitation for Parkinson's disease:a randomized controlled trial[J].Mov Disord,2015,30(8):1050-1058.

[26]Mirelman A,Maidan I,Deutsch JE.Virtual reality and motor imagery:promising tools for assessment and therapy in Parkinson's disease[J].Mov Disord,2013,28(11):1597-1608.

[27]Abbruzzese G,Trompetto C,Mori L,et al.Proprioceptive rehabilitation of upper limb dysfunction in movement disorders:a clinical perspective[J].Front Hum Neurosci,2014,25(8):961.

[28]Mirelman A,Rochester L,Reelick M,et al.V-TIME:a treadmill training program augmented by virtual reality to decrease fall risk in older adults:study design of a randomized controlled trial[J].BMCNeurol,2013,13:15-26.

[29]Galli M,Cimolin V,De Pandis MF,et al.Robot-assisted gait training versus treadmill training in patients with Parkinson's disease:a kinematic evaluation with gait profile score[J].Funct Neurol,2016,31(3):163-170.

[30]Picelli A,Tamburin S,Passuello M,et al.Robot-assisted arm training in patients with Parkinson's disease:a pilot study[J].J Neuroeng Rehabil,2014,11:28-31.

[31]Barry G,Galna B,Rochester L.Theroleof exergaming in Parkinson's disease rehabilitation:a systematic review of the evidence[J].JNeuroeng Rehabil,2014,11:33-42.

[32]Bonnechère B,Jansen B,Omelina L,et al.The use of commercial video games in rehabilitation:a systematic review[J].Int JRehabil,2016,39(4):277-290.

[33]Lamotte G,Rafferty MR,Prodoehl J,et al.Effects of endurance exercise training on the motor and non-motor features of Parkinson's disease:a review[J].JParkinsons Dis,2015,5(1):21-41.

[34]Frazzitta G,Bertotti G,Uccellini D,et al.Parkinson's disease rehabilitation:a pilot study with 1 year follow up[J].Mov Disord,2010,25(11):1762-1763.

[35]Flach A,Jaegers L,Krieger M,et al.Endurance exercise improves function in individuals with Parkinson's disease:A meta-analysis[J].Neurosci Lett,2017,659:115-119.

[36]Biundo R,Weis L,Fiorenzato E,et al.Cognitive rehabilitation in Parkinson's disease:Is it feasible?[J].Arch Clin Neuropsychol,2017,32(7):840-860.

[37]Biundo R,Weis L,Abbruzzese G,et al.Impulse control disorders in advanced Parkinson's disease with dyskinesia:The ALTHEA study[J].Mov Disord,2017,32(11):1557-1565.

[38]Marinelli L,Quartarone A,Hallett M,et al.The many facets of motor learning and their relevance for Parkinson's disease[J].Clin Neurophysiol,2017,128(7):1127-1141.

[39]Winward C,Sackley C,Meek C,et al.Weekly exercise does not improve fatigue levels in Parkinson's disease[J].Mov Disord,2012,27(1):143-146.