異基因造血干細胞移植治療攜帶TP53、TET2、DNMT3A基因突變的急性白血病/MDS的挑戰

張睿 ，劉代紅

急性白血病是一類來源于造血干/祖細胞異常增殖的血液系統惡性腫瘤類疾病，其發病機制復雜。基于白血病發病機制的研究逐步發展為以細胞遺傳學、分子生物學標志物進行初診的危險度分層、療效評估以及預后判斷的綜合體系，其中各類標志物的作用不斷被發掘、細化。近年來，隨著二代測序技術的應用，一些對現有國內外白血病診斷共識、指南具有補充乃至更新意義的基因突變被陸續發現并在臨床中驗證，其中重要的提示預后不良的基因突變包括 TP53（tumor suppressor gene P53）、TET2（Tet methylcytosine dioxygenase2）、甲基化轉移酶3A（DNMT3A）等。攜帶此類基因突變的急性白血病或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）患者疾病進展快，化療緩解時間短，預后較差，甚至異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo?HSCT）療效也劣于不攜帶此類基因突變的患者，這一影響迄今并無有效的靶向藥物可以克服。本文就此類基因突變對急性白血病或MDS的診斷及預后意義、對allo?HSCT療效的影響以及可能的治療突破綜述如下。

1 基因突變對急性白血病/MDS化療及骨髓移植預后的影響

1.1 TP53基因 TP53基因編碼腫瘤蛋白p53，是一種腫瘤抑制因子的DNA結合蛋白，參與多種細胞應激反應，誘導細胞周期阻滯、細胞凋亡和DNA修復，常見于年齡較大、復雜染色體異常、單體核型的MDS或急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）患者。TP53突變在MDS患者中占5%～10%，在AML中占7%～14%，主要與復雜染色體核型（58.8%）伴隨[1]，治療相關髓系腫瘤（therapy?related myeloid neoplasms，t?MN）的患者TP53突變率明顯高于原發AML（分別為40%和14.5%）[2]。

2012年報道的一項針對234例復雜核型AML的研究顯示，60%的患者具有TP53基因突變，其中30例在第一次完全緩解期（complete response 1，CR1）進行allo?HSCT，TP53異常與無異常組各15例，TP53異常組移植后3年無白血病生存率（leukemia?free?survival，LFS）為 7%，顯著低于無TP53異常組（40%）；該研究中引用了一項AML的臨床試驗，時間跨度為1998—2004年，患者中位年齡48歲，以親緣相合（62例）與非親緣相合（89例）為主，提示具有TP53突變的復雜核型AML患者allo?HSCT后生存率極低[3?4]。白血病聯盟 2009年報道了關于2 272例AML患者預后的多中心研究，納入患者的中位年齡大，整體患者移植后LFS低，而TP53突變者預后更差；TP53缺失患者105例（占5%），其中伴復雜染色體核型85例，無一例伴inv（16）、t（8；21）；該研究將患者分為4組，分別為無復雜染色體核型無P53缺失（1 144例，56%，中位年齡55歲）、無復雜核型有P53缺失（20例，45%，中位年齡61歲）、有復雜核型無P53缺失（206例，34%，中位年齡58歲）、有復雜核型有P53缺失（85例，32%，中位年齡58歲），結果顯示，4組完全緩解（complete response，CR）率差異無統計學意義，2年LFS分別為46%、0、25%和5%；研究結論為TP53突變的AML患者伴或不伴有復雜染色體核型的生存率均較低，TP53突變對預后的影響超越了染色體復雜核型的影響，故而該研究建議，無論是否伴復雜染色體核型，應將全部TP53突變的AML患者納入allo?HSCT的治療指征[5]。Middeke等[6]報道了一項有關 97例細胞遺傳學高危（復雜染色體核型、?7，17p異常、?5/?5q）AML患者的研究，其中TP53突變者40例（41%），包括16例親緣相合移植，24例接受非親緣相合移植，31例為減低預處理（reduced?intensity conditioning，RIC）allo?HSCT；而 TP53陰性組57例（59%），其中20例親緣相合移植，37例接受非親緣相合移植，40例接受RIC移植；2組RIC移植率差異無統計學意義；TP53突變組和無突變組移植后3年總生存率（overall survival，OS）分別為10%和33.1%（P＜0.05）；累積復發率（cumulative recurrence rate，CIR）分別為60%和42.2%，非復發死亡率（non?recurrent mortality，NRM）分別為 32.5% 和 33.3%（P＞0.05）[6]。該研究顯示，適用于其他白血病的減低劑量預處理的移植方式對此類患者的療效極差。

治療相關急性髓系白血病（therapy?related acute myeloid leukemia，t?AML）和治療相關骨髓增生異常綜合征（therapy?related myelodysplastic syndrome，t?MDS）中 TP53 陽性率顯著高于原發AML[7]。研究發現，TP53陽性與 TP53陰性的 t?MN患者中位總生存時間分別為5.2個月和20.6個月，allo?HSCT后盡管TP53陽性（中位11.5個月）與陰性患者（中位98個月）的生存期均有延長，但TP53陽性患者的預后仍顯著差于陰性患者（P＜0.05）[8]。

對于成人急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）而言，攜帶TP53基因突變對其誘導化療后的緩解率無顯著影響，但此類患者多早期復發，遠期生存率低。一項納入了171例ph染色體陰性的成人ALL研究中，TP53突變陽性患者14例，有TP53突變與無TP53突變患者的4年CIR分別為93%和60%，4年OS分別為7%和38%（P＜0.05），TP53突變患者中6例年齡＞60歲，僅有3例患者進行了allo?HSCT，11例患者早期復發[9]。

1.2 TET2基因 TET2位于AML伴隨的染色體易位斷裂點 4q24 上，包括 t（3；4）（q26；q24）、t（4；5)（q24；p16）、t（4；7）（q24；q21）和 de1（4）（q23；q24）。TET2基因在白血病發病機制中主要表現為抑癌基因功能，當其功能缺失時即可能導致AML和其他髓系增殖性疾病的發生。2008年，TET2基因首次在骨髓增殖性疾病中被報道，臨床上含有TET2突變的白血病患者常合并DNMT3A和JAK2等基因的突變，提示血液系統惡性腫瘤形成的不同階段中TET2可能連同其他基因共同作用而導致腫瘤的發生；AML患者TET2突變率為10%～25%，在細胞遺傳學正常的AML患者中約占6%[10]。

多數研究提示，TET2基因突變為AML患者預后不良的重要標志。一項納入357例成人AML的研究顯示，TET2突變率為7.6%，多因素分析顯示在校正年齡、細胞遺傳學危險分組、NPM1突變、治療策略等因素后，TET2突變患者仍具有更差的生存率（HR=1.86）[11]。一項關于TET2基因突變對AML預后影響的薈萃分析中納入了前瞻性、回顧性隊列研究，研究包含了（1）成人AML（原發性AML、繼發性AML、t?AML）、（2）基于TET2突變狀態（TET2突變和TET2野生型）的信息、（3）具有TET2突變患者詳細的生存信息OS、無病生存率（event?free survival，EFS），共納入8項研究的2 552例AML患者，其中TET2基因突變395例，整體病例分析中，TET2基因突變患者OS（HR=1.53）、EFS（HR=1.64）較差，其影響涉及AML低危組和中危組2組患者[12]。

Allo?HSCT治療TET2基因突變的AML的報道較少。一項研究選取了115例細胞遺傳學正常的成人AML，中位年齡42歲（15～64歲），CR1期均接受了allo?HSCT，親緣全相合移植66例，非親緣移植49例，全部患者中TET2基因突變10例（8.7%），allo?HSCT治療后TET2患者與無TET2基因突變者（105例）預后相似，5年OS分別為50%和57.8%，5年LFS分別為50%和58.8%，5年NRM分別為30.0%和19.8%，5年復發率分別為20.0%和24.2%（均P＞0.05）[13]。該研究的局限性是TET2突變病例數量較少，不足以反映該基因突變對移植療效的影響。

尚有部分報道未發現TET2突變與AML不良預后相關。Ahn等[14]分析了407例細胞遺傳學正常的AML患者（年齡≥15歲），TET2基因突變54例（13.2%），TET2純合突變14例（占TET2突變的25.9%）；TET2純合突變與TET2非突變5年復發率分別為100%和43.1%（P＜0.05），多因素分析顯示TET2純合突變是復發率的獨立預后不良因素（HR=1.519），但相似的結果并未出現在EFS和OS分析中；另外，TET2突變（包括TET2純合突變、非純合突變）與TET2非突變者5年復發率分別為47.6%和43.3%，5年EFS分別為28.0%和34.5%，5年OS分別為35.8%和37.4%（均P＞0.05）。但該研究存在一定的局限性，表現為多中心鞏固治療方案不同并且病例數量少。而近期多數文獻已支持TET2突變對于細胞遺傳學中危組、低危組的AML患者均有不良預后影響，特別是當其與其他不利的分子標志物組合時更為顯著。

1.3 DNMT3A基因 DNMT3A基因突變定位于染色體2p23，共有23個外顯子，DNA全長109 615 bp，cDNA全長為4 192 bp，蛋白編碼區（CDS）2 739 bp，編碼912個氨基酸的蛋白質。成人AML中DNMT3A突變率約為20%[15]。2001年Mizuno等[16]發現，AML中DNMT家族表達水平較高，其表達上調會引發超甲基化，最終導致白血病。現DNMT3A基因突變已被視為AML的一個獨立的預后因素。

DNMT3A突變是正常核型AML患者的不良預后因素，allo?HSCT可以一定程度地改善此類患者的生存。一項回顧性研究對比了2005年3月—2014年5月在同一中心接受強化化療或allo?HSCT的308例正常核型AML患者的轉歸，其中63例（20.5%）DNMT3A突變（R882H是最常見的突變體），與無突變患者相比，DNMT3A突變患者3年OS（31.9%和52.0%，P=0.009）和 3年 LFS（21.8% 和 40.1%，P=0.004）更低，在DNMT3A突變組中，23例CR患者接受了allo?HSCT，32例CR患者接受了化療鞏固，allo?HSCT組 3年 OS（51.7%vs.28.9%，P=0.048）和LFS（41.6%vs.14.9%，P=0.024）優于化療組[17]。

DNMT3A-R882H突變特別是伴有FLT3-ITD陽性時，即使接受了allo?HSCT，復發的風險也極高。研究顯示115例CR1期接受allo?HSCT治療的AML患者中，DNMT3A-R882H突變伴FLT3-ITD陽性共11例，5年OS為9.1%，復發率為81.8%；該研究針對DNMT3A突變（R882H）、DNMT3A突變（非R882H）、DNMT3A未突變組進行了5年OS比較，分別為33.3%、64.3%和62.4%，LFS分別為33.3%、64.6%和62.3%，復發率分別為47.6%、13.8%和18.3%；該研究結果顯示，DNMT3A突變（非R882H）經過allo?HSCT后受益，而DNMT3A突變（R882H突變）移植后預后仍較差[13]。一項超過1 700例AML患者的研究顯示，有無DNMT3A突變對AML患者誘導緩解率影響甚微（78.7%vs.71.4%，P＞0.05），而DNMT3A突變中R882H突變allo?HSCT后LFS仍極差（HR=1.39，P=0.017）[18]。

2 應對策略

2.1 免疫靶向治療 由于細胞凋亡和細胞周期停滯的檢測點有缺陷，攜有TP53突變的t?MN患者不可能用靶向藥物或化學療法治愈。從概念上講，免疫攻擊應該更成功，因為免疫攻擊獨立于遺傳畸變。有學者提出，具有多個畸變的癌細胞比具有一個或幾個畸變的細胞具有更高的免疫原性，因此應該在t?MN患者中評估新型免疫療法，如嵌合抗原受體T細胞、雙特異性抗體和檢測點抑制劑，但需要更多的臨床數據支持[19]。靶向免疫療法是一種重要的新方法，針對AML抗原靶標（如CD33、CD123、CLEC12A）的抗體、雙特異性T細胞受體以及針對CD33或CD123的嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR?T）細胞等方法目前尚處于早期臨床試驗階段[20]。

2.2 去甲基化藥物 上述針對AML患者的新型治療研究大部分仍處于臨床試驗階段，而目前較成熟且被廣泛認可的治療是去甲基化藥物（the hypomethylating agents，HMA）的應用，尤其在攜有DNMT3A、TET2、TP53突變的AML/MDS患者治療中已顯示出良好的效果。一項納入92例中位年齡68歲（32～81歲）MDS患者的研究中，TET2突變陽性17例（18%）、DNMT3A基因突變陽性8例（9%），均接受了HMA治療；其中接受5?氮雜胞苷（5?azacytidine，5?AZA）治療 55例（60%）、地西他濱治療 26例（28%）、兩藥聯用11例（12%），多因素分析顯示，TET2/DNMT3A（其中之一或兩者均突變陽性）治療反應明顯好于其他組（HR=3.59，P＜0.05），無進展生存（progression?free survival，PFS）也好于其他組（HR=1.3，P＜0.05）[21]。另一項給予地西他濱治療（中位療程數2個）AML/MDS的研究中共納入116例患者，其中53例（46%）骨髓原始細胞比例＜5%，地西他濱10 d方案（20 mg/m2×10 d，1療程/28 d），結果顯示細胞遺傳學特征高危組的患者反應率（指經治療后，骨髓、幼稚細胞＜骨髓有核細胞5%）好于中危組患者（67%vs.34%），TP53突變的患者接受地西他濱治療后反應率明顯好于野生型TP53患者[100%（21/21）vs.41%（32/78），P ＜ 0.001][22]。在2項關于老年AML的大型國際臨床試驗中，將地西他濱和阿扎胞苷與低劑量阿糖胞苷相比，HMA組的中期結果更好，盡管沒有改善患者長期生存，但患者中位生存時間更長，1年生存率也更高，總體研究中5?AZA數據更多，并提示其可使攜帶不良基因的MDS患者獲益[23]。

2.3 聯合用藥 HMA與新型靶向藥物的聯合應用也有廣泛報道。DNA甲基轉移酶抑制劑（DNA methyltransferase inhibitors，DNMTIs）與組蛋白脫乙酰酶抑制劑（histone deacetylase inhibitors，HDACIs）的組合被廣泛看好。DNMTIs中的氮雜胞苷和地西他濱在AML中具有明顯的單藥活性并且被廣泛使用，而兩類藥物的組合已經在AML中進行了許多的“雙表觀遺傳療法”的研究。Pracinostat（一種新型HDACIs）與氮雜胞苷的組合在一項9例高危組MDS患者的試驗研究中產生了89%的總反應率（overall response rate，ORR）并且耐受性好；索拉非尼和氮雜胞苷治療43例（37例可評估）FLT3-ITD突變AML患者的Ⅱ期臨床試驗中，ORR為46%；當TP53基因突變時，TP53的G1期阻滯功能消失，使細胞完全依賴于G2/M檢查點進行DNA修復，因此，通過抑制控制G2/M檢查點相關的基因或信號通路，有望在TP53突變的腫瘤細胞中誘導細胞死亡，目前幾類G2/M檢查點調節因子，如CHK1/2、MK2、Polo樣激酶1（PLK1）及WEE1等有望成為TP53突變的腫瘤細胞的重要藥物靶點；事實上，Chk1抑制劑MK?8776對伏立諾他介導的細胞凋亡的協同增強作用已經在各種AML細胞系（P53野生型和缺陷型）以及攜帶FLT3-ITD的細胞系中獲得證實[24]。一項Ⅱ期臨床試驗顯示，當將PLK1抑制劑volasertib與減低劑量阿糖胞苷（low?dose cytarabine，LDAC）的組合或者vosaroxi（抗腫瘤藥——喹諾酮衍生的螯合劑）與地西他濱聯合起來進行單中心評估時，這些組合似乎因耐受性差而不適合老年患者，但期待其在更年輕患者中存在類似強化化療的效果[25]。另一個快速發展的領域是新型表觀遺傳療法的開發，guadecitabine（SGI?110）[26]是目前處于開發階段的第二代HMA，其通過保護地西他濱免于被胞苷脫氨酶失活而增加地西他濱體內的暴露。

綜上所述，攜有TP53、TET2、DNMT3A的AML患者預后極差，allo?HSCT可改善此類患者的預后，但復發率仍高。HMA對此類患者在非移植治療中已顯示出較好的治療效果，目前正逐漸應用于allo?HSCT后此類患者的預防復發策略中，與靶向藥物的聯合也逐漸有研究報道，前景可期。針對上述高危、難治型急性白血病/MDS患者，在allo?HSCT背景下合理應用HMA，有望進一步改善攜有TP53、TET2、DNMT3A突變高危患者的遠期預后。