不同評分系統對胃癌伴幽門梗阻患者術前營養狀態評估的比較

楊東，鄭志超，趙巖，張濤，劉勇

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，國內胃癌的發病率在各種惡性腫瘤中居第二位[1]。由于早期診斷率低，患者首診時多為進展期，對于胃下部腫瘤常常伴有幽門梗阻，因消化道梗阻、飲食攝入不足、腫瘤消耗等原因導致營養不良發生率更高[2]。文獻報道，新輔助化療可提高進展期胃癌伴幽門梗阻患者的總體治療效果[3]，但因患者不能正常飲食，給新輔助化療的實施帶來了很大影響。因此，對于進展期胃癌伴幽門梗阻患者的營養支持尤為重要，而在營養支持實施之前，一套適合于評估此類患者營養狀態的評分系統顯得更為重要。目前有多種營養狀態評分系統用于患者營養狀態的評估，但效果不一。本文分別應用營養風險篩查表（NRS2002）和患者主觀整體評估法（patient generated subjective global assessment，PG?SGA）對進展期胃癌伴幽門梗阻患者的術前營養狀態進行評價，比較兩者的優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年7月—2017年7月遼寧省腫瘤醫院胃外科患者114例，男64例，女50例，年齡24～82歲，中位年齡62歲。腫瘤分期根據2010年國際抗癌聯盟標準，Ⅱ期35例、Ⅲ期79例。納入標準：（1）術前經胃鏡、組織病理活檢確診為胃癌伴幽門梗阻。（2）術前CT等檢查未發現遠處轉移。（3）以胃癌為主要疾病，不合并其他重要臟器的嚴重疾病。（4）無精神疾病，溝通自如，對答切題。（5）對本研究問卷調查知情同意并積極配合。排除標準：不符合NRS2002評分系統初篩條件，如患者體質量指數（BMI）≥20.5 kg/m2，過去3個月沒有體質量下降，在過去1周內沒有攝食減少，沒有嚴重疾病。

1.2 方法

1.2.1 患者一般情況收集 患者入院后詢問病史，包括首發癥狀、排便習慣、病程等，并于次日清晨空腹稱體質量及測定皮下脂肪，記錄患者病程中體質量下降情況。本研究以患者血清白蛋白為金標準判斷患者是否有營養不良。患者清晨空腹采集靜脈血4 mL，2 h內完成檢測。采用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，使用科華試劑及配套定標液（批號20120732）測定血清白蛋白，正常參考值為37～55 g/L，低于30 g/L診斷為營養不良。

1.2.2 PG?SGA評分 PG?SGA包括詳細的病史及身體評估參數，每個部分的分值為0～4分，最后算出總得分。根據總分判斷是否需要營養支持干預，同時也對收集的數據進行量化，其結果可以連續測定，動態觀察，總分越高提示營養狀況越差。主要包括4個方面：（1）體質量丟失的評分。對1個月內或6個月內體質量丟失情況進行評價。（2）疾病和年齡的評分。疾病包括腫瘤、艾滋病、肺性或心臟惡病質、褥瘡、開放性傷口或瘺、創傷，年齡≥65歲。（3）代謝應激狀態的評分。包括發熱、發熱持續時間、糖皮質激素用量。（4）體格檢查評分。脂肪、肌肉、體液、總體消耗的主觀評估。評估結果：根據是否需要營養干預分為無/輕度營養不良組（≤3分）和中/重度營養不良組（≥4分）。0～1分，此時無需干預，常規定期進行營養狀況評分；2～3分，由營養師、護士或臨床醫生對病人及家屬的教育指導，并針對癥狀和實驗室檢查進行恰當的藥物干預；4～8分，需要營養干預及針對癥狀的治療手段；≥9分，迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當的營養支持。本研究中將≥4分認定為患者營養不良。

1.2.3 NRS2002評分 主要包括3項內容：（1）營養受損狀況評分（0～3分）。1分，近3個月體質量下降＞5%，或近1周進食減少25%～50%；2分，近2個月體質量下降＞5%，或近1周進食減少50%～75%，或18.5 kg/m2＜BMI＜20.5 kg/m2或白蛋白＜35 g/L；3分，近1個月體質量下降＞5%，或近1周進食減少75%以上，或BMI＜18.5 kg/m2或白蛋白＜30 g/L。（2）疾病嚴重程度評分（0～3分）。1分，一般惡性腫瘤、髖部骨折、長期血液透析、糖尿病、慢性疾病，如肝硬化、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等；2分，血液惡性腫瘤、重度肺炎、腹部大手術、腦卒中；3分，顱腦損傷、骨髓移植、重癥監護患者。（3）年齡評分（0～1分）。0分，年齡≤70歲；1分，年齡＞70歲。3項評分相加得出總分（0～7分）。本研究中總分≥3分提示患者存在營養不良。

1.3 統計學分析 資料錄入EXCEL數據庫中，采用SPSS 17.0統計軟件進行統計。首先對各組連續變量進行正態性檢驗，對滿足正態分布的變量采用均數±標準差（±s）表示，偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價兩種評分系統的診斷價值，并計算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者營養不良發生率 114例患者根據血清白蛋白診斷營養不良80例，營養不良發生率為70.1%。

2.2 NRS2002和PG?SGA營養風險篩查結果 114例患者均完成NRS2002和PG?SGA評分調查。NRS2002篩查結果顯示，114例患者中，≥3分70例，營養風險發生率為61.4%（70/114）。PG?SGA評估結果顯示，114例患者中，≥4分76例，營養不良發生率為66.7%（76/114）。

2.3 NRS2002和PG?SGA評分的診斷價值 以患者血清白蛋白為金標準，判斷患者有營養不良為陽性，比較PG?SGA及NRS2002兩種評分系統對胃癌伴幽門梗阻患者營養不良的敏感度和特異度，繪制ROC曲線，結果顯示，PG?SGA的敏感度和特異度均高于NRS2002，見圖1、表1。

3 討論

3.1 胃癌伴幽門梗阻患者的營養風險較高 營養不良在進展期胃癌中的發生率較高，而伴幽門梗阻患者由于術前長期營養攝入不足、消化功能障礙及腫瘤消耗增加等，營養狀況進一步惡化，同時手術治療、創傷及應激等進一步加重了患者機體代謝的紊亂，從而降低患者對手術、化療等腫瘤綜合治療的耐受性，給患者的臨床治療效果造成直接不良影響。營養不良對于可根治性手術切除的胃癌患者最突出的影響是患者術后并發癥發生率的增高及平均住院日的延長[4]，而對于進展期胃癌伴幽門梗阻患者最主要的影響是新輔助化療是否可以安全實施。傳統治療觀點認為，進展期胃癌伴幽門梗阻是手術適應證。自從1989年將新輔助化療用于治療晚期胃癌患者以來，目前新輔助化療在國際上已經成為進展期胃癌綜合治療的主要手段。研究顯示新輔助化療并不增加手術并發癥的發生率[5]。胃癌伴幽門梗阻的患者采用直接手術治療，可能失去降低分期及根治性切除的機會，因飲食攝入不足，很難耐受新輔助化療。文獻報道，營養支持有助于新輔助化療等抗腫瘤治療的實施，能改善胃癌伴幽門梗阻患者的營養狀況，提高生活質量[6]。因此采用一套適當、有效的營養評估系統評估此類患者的營養狀態，并對存在營養不良的患者盡早給予合理的營養支持顯得十分重要。

Fig.1 ROC curve of NRS2002 and PG?SGA for evaluation of malnutrition in patients with advanced gastriccancer and pyloric obstruction圖1 NRS2002及PG?SGA評價進展期胃癌伴幽門梗阻患者營養不良的ROC曲線

Tab.1 Diagnostic efficacy of NRS2002 and PG-SGA for malnutrition in patients with advanced gastric cancer and pyloric obstruction表1 NRS2002及PG-SGA對進展期胃癌伴幽門梗阻患者營養不良的診斷效能

3.2 NRS2002和PG?SGA評分系統的臨床應用 NRS2002在2002年由歐洲腸內與腸外營養學會提出[7]，目前已經被廣泛應用于腹部常見惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌等患者的術前營養狀態評估。2016年美國腸外與腸內營養學會（ASPEN）將NRS2002推薦為首選營養風險篩查工具[8]。研究顯示，應用NRS2002評估胃癌患者術前營養狀態，營養不良組術后并發癥的發生率明顯高于營養良好組（26.2%vs.13.8%），根據NRS2002評分給予適當的營養支持對減少患者術后并發癥有較大意義[6，9]。研究表明，應用NRS2002對胃癌患者術前營養不良的診斷率可達93.1%[6]。本研究結果顯示NRS2002對胃癌伴幽門梗阻患者術前營養不良的診斷率為61.4%，低于文獻報道，可能與研究樣本量少及入組患者為胃癌伴幽門梗阻的特定患者、存在一定的偏倚有關。

PG?SGA是由美國Ottery[10]于1994年提出，是在主觀整體評估（Subjective global assessment，SGA）的基礎上發展而來，是專門針對腫瘤患者研究設計的營養評估系統。研究顯示，PG?SGA是腫瘤患者特異性的營養評估系統，因此得到美國營養師協會（American Dietetic Association，ADA）等機構的廣泛推薦和應用[11]。Gabrielson等[12]研究表明PG?SGA評分表是針對惡性腫瘤患者進行營養狀態評估最合適的一種評價方法。美國營養學協會將PG?SGA評分表推薦為對惡性腫瘤患者進行營養評估的首選方法[11]。澳大利亞營養師協會推薦將PG?SGA評分表用于惡性腫瘤患者放療后的營養評價[13]。中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤營養治療專家委員會認為，PG?SGA評分表是現階段應用于惡性腫瘤營養風險評估最廣泛的方法之一（1類證據）[14]。羅茜等[15]認為，PG?SGA對消化系統惡性腫瘤患者營養狀況評價具有較高的應用價值。部分學者研究發現，與NRS2002相比，PG?SGA對常見惡性腫瘤患者的營養狀況診斷具有更高的敏感度，因此更適合惡性腫瘤患者的營養評估[16]。另有研究表明PG?SGA可以有效評估消化道惡性腫瘤患者的營養狀態，可以作為臨床醫務人員營養治療的參考[17]。臨床工作中，營養篩查系統要求簡便、快捷、敏感度高。Bauer等[5]研究發現PG?SGA評分有很好的敏感度（98%）和特異度（82%）。本研究結果顯示PG?SGA對胃癌伴幽門梗阻患者術前營養不良評估的敏感度為88.75%，特異度為85.29%，其敏感度低于文獻報道，可能與研究樣本量少、判斷營養不良的界值不同及入組患者為胃癌伴幽門梗阻的特定患者、存在一定的偏倚有關。而本研究中評分為3分者有5例，如將其納入營養不良，則敏感度為93.75%，特異度為82.35%，結果將與文獻結果相近。國際上對PG?SGA的研究早已開展多年，并已經將其廣泛應用于腫瘤、腎病、腦卒中等患者的營養評估，但國內對PG?SGA的研究相對較少。營養評估的目的是發現已經存在的或潛在的營養不良患者，以便及時對其給予合理的營養支持，改善患者臨床結局。

3.3 NRS2002和PG?SGA對胃癌伴幽門梗阻患者營養風險評估的適用性 本研究結果表明，PG?SGA更適合于對進展期胃癌伴幽門梗阻患者的術前營養狀況評估。研究工作中應用PG?SGA評估1例患者的營養狀態通常可在15 min內完成，稍長于NRS2002（10 min內），這可能是由于PG?SGA所含項目較多、專業性較強所致，若事先對進行評分的醫務人員給予專業培訓并熟練掌握，耗時會縮短。基于NRS2002系統年齡劃分為70歲，PG?SGA評分年齡劃分為65。不同的年齡劃分可能與NRS2002、PG?SGA兩者在營養相關評價上的側重點不同，NRS2002側重于營養風險的篩查，而PG?SGA側重于營養狀況的評估。

總之，PG?SGA評分系統更適合于進展期胃癌伴幽門梗阻患者術前營養狀態的評估，有較高的敏感度和特異度，可為此類患者營養支持的實施提供有力的指導。