審虛瘀寒結之因，治不通則痛之苦
——張伯禮教授治療慢性前列腺炎臨證經驗*

昝樹杰，呂　玲，李　霄，江　豐

（天津中醫藥大學，天津　300193）

前列腺炎是前列腺腺體在病原微生物和（或）某些非感染性因素刺激作用下發生的炎癥反應，患者出現以小腹部、會陰部、腰骶部等前列腺周圍區域的疼痛、不適；或者尿頻、尿急、尿等待、尿道口異常分泌物等排尿不適癥狀為主要表現的一種疾病。根據病因和發病情況一般可分為急性細菌性前列腺炎和慢性前列腺炎[1]。其中，慢性前列腺炎高發于成年男性，有調查顯示35%～50%的男性在其一生中的某個階段都曾受到慢性前列腺炎的困擾[2]，并且慢性前列腺炎在前列腺癌的發生發展以及復發中均有重要的作用[3]，慢性前列腺炎患者如果不及時治療還會導致男子不育。因前列腺的周圍被組織被膜包繞，前列腺的上皮有脂膜存在，使用抗生素治療未能取得滿意的療效[4]。而中醫學將慢性前列腺炎歸為“勞淋、白濁、精濁”等范疇，在治療上有著獨特優勢。張伯禮教授從事中醫臨床工作數十載，對于慢性前列腺炎的治療有著獨到的見解，筆者有幸跟隨張教授學習，現將吾師診治慢性前列腺炎的臨證經驗分享如下。

1　重辨證，審病機

《景岳全書》中提到：“有濁在精者，必由相火妄動，淫欲逆精，以致精離其位，不能閉藏，則源流相繼，淫溢而下，移熱膀胱則溺孔澀痛，清濁并至，此皆白濁之因熱證也。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭·五淋二濁源流》中提到：“故邪熱內結，真精不守，而白物游淫而出，此所以名白淫。”很多醫家在治療慢性前列腺炎上注重清熱解毒。而相關研究顯示，通過對慢性前列腺炎進行細菌培養檢測發現，慢性細菌性前列腺炎只占慢性前列腺炎患者總數的5%～8%[5]，由此可知，慢性前列腺炎大部分為慢性非細菌性炎癥。所以張教授認為治療慢性前列腺炎時不能只注重清熱解毒，而應重視臨床上患者所苦，“不通則痛”正是患者最感痛苦之處，也是慢性前列腺炎的主要臨床表現，臨床應著重解決“不通”的問題，通則不痛。張伯禮教授常教導我們：“作為中醫也要掌握一定的西醫知識，關鍵是要建立中醫思維，利用好現代檢查手段，參考而不盲從；好的中醫醫生在臨床上還應善于問患者所苦，并能抓住主要矛盾，就是要從患者的諸多不適癥狀中總結出能反映病機的主要矛盾，治療時直擊疾病的要害，其他癥狀則隨之而解。”

2　審因論治，通則不痛

張伯禮教授將整個慢性前列腺炎的發展過程總結為“因虛、因瘀、因寒、因結”4個證候要素，“虛、瘀、寒、結”也是慢性前列腺炎發展不同病理階段較突出的病因特點，并且每個病因都是導致“不通則痛”的重要因素，所以張教授通過審查病因，可知慢性前列腺炎患者所處的病理階段，處方用藥既突出該階段的特點，又注重對于疾病發展特點的整體把握，序貫前瞻聯合用藥，補瀉兼施，溫通散結，最終回歸于“通則不痛”的根本治法。

“因虛、因瘀”階段是慢性前列腺炎的早期病理階段。中醫認為，慢性前列腺炎屬于精室的疾患，精室的生理功能主要為生精、藏精、施精種子，是腎主生殖的主要效應器官之一，并且足厥陰肝經環繞陰器，所以精室與肝腎密切相關；慢性前列腺炎好發于成年男性，隨著年齡的增長，腎氣漸衰，腎虛則精室藏瀉無度，表現為尿道口有乳白色分泌物流出；腎氣虧虛，固攝無權，膀胱失約，表現為尿頻、尿急、尿不盡感、尿有余瀝等；腎虛可使腦神、腰脊失養，所以患者常伴見神疲乏力、腰膝酸軟的表現。張伯禮教授在治療腎虛證時取義六味地黃丸補腎之法，改熟地黃為生地，生地甘寒，能滋腎陰而降虛火、養陰津而泄伏熱，更適宜慢性前列腺炎腎中之相火妄動；予狗脊、桑寄生、菟絲子之補肝腎、強筋脈隊藥共奏固本之效，寓通于補。

《醫宗金鑒·雜病心法要訣》中提到：“濁病精竅溺自清，穢物如膿陰自疼，赤熱精濁不易化，白寒濕熱敗精成。”指出“濁精瘀阻”這一病機，即真精離位而成敗精，日久化濁，濁精阻塞氣機，不通則痛。患者表現為會陰、后尿道或肛門墜脹不適或疼痛；濁精瘀阻于尿道，影響排尿，患者排尿時尿道刺痛。《得心集醫案·淋濁門·敗精阻竅》謂：“其離位之精，出而不出，日久必聚為腐穢膠濁，且牽引新精妄動，故溺欲出，而敗精先阻于外，是以管道艱澀也。若不急驅精管腐濁，徒然滲利溺管，豈非南轅北轍乎？”張伯禮教授認為，下焦如瀆，瀆者以通利為要，而若想“急驅精管腐濁”，法當去濁，采用萆薢，其性苦、平，歸腎、胃經，善于利濕而分清去濁，為治療白濁之要藥，伍用甘、淡、寒之澤瀉，其歸腎、膀胱經，功在化濁、利水滲濕，又可瀉腎中虛火。萆薢質輕氣清，色味皆淡，利濕去濁，治濕濁閉結，溲溺不利之濁癥。雖然歷代醫家對于萆薢的功效多有爭議，但只要掌握《本草思辨錄》中謂其“化陰非能益陰，伸陽非能助陽”，足矣。萆薢與澤瀉作“分清去濁”之對藥，可將精管之腐濁歸于小便排出。

“因寒、因結”階段是慢性前列腺炎的中晚期病理階段。腎氣虛日久傷及腎陽，腎陽受損則推動無力，導致精室排精不行，易加重瘀阻；陽虛則溫化失職，四肢末端最先受累，使慢性前列腺炎患者表現為手足心發涼明顯，陽氣進一步虛損可表現為患者局部不溫，如小腹、會陰、睪丸或龜頭發冷怕涼，痙攣抽搐；腎主生殖，腎陽虛則性功能減退，可表現為性欲減退、早泄、陽痿、不育等癥；腎陽虛日久累及脾陽，可表現為大便稀溏等脾腎陽虛的表現；腎虛則下焦正氣虧虛，加之患者“以酒為漿，以妄為常”的不良生活習慣，濕熱之邪更易乘虛而入，素體虛寒與外來濕熱夾雜，使患者繼而出現尿黃、尿道有灼熱感、口苦口干、陰部潮濕、肛門灼熱、大便黏滯，或潮熱汗出、手足心熱等寒熱錯雜的表現。“益火之源，以消陰翳”，張伯禮教授于補益肝腎的基礎上，加入甘、溫之杜仲，或以辛、甘、溫、性燥烈之仙靈脾，溫腎壯陽以消下焦陰寒，陽氣遂行周身，并使瘀滯得溫而漸化，標本兼治；當患者有濕熱之象時，則于方中酌加少量黃柏，黃柏苦寒沉降，長于清下焦濕熱，又入腎經，善清腎中相火，以治濕熱侵犯下焦之寒熱錯雜證。

濁精不去，新精難出，新精與濁精瘀而日久成結，阻塞更甚，病情則遷延難愈，反復發作，臨床上中晚期患者表現為前列腺指診腺體變硬或體積縮小，可觸及大小不等的結節，前列腺液不易按出，壓痛明顯。“腐穢膠濁”日久，散結勢在必行，張教授重用辛、苦、寒之夏枯草，清肝瀉火、軟堅散結；搭配苦、甘、寒之蒲公英，消腫散結、清熱解毒、利濕通淋；結塊堅硬者加皂角刺。《本草綱目》稱其“銳利直達病所”，以加強軟堅散結之效。夏枯草、蒲公英、皂角刺作為軟堅散結之隊藥，通暢無形之氣機，消散有形之實邪，更提高了分清去濁法的療效，并與補腎陽藥構成慢性前列腺炎中晚期溫陽散結之法。值得注意的是，張伯禮教授選用軟堅散結藥物，并沒有采用海藻、昆布一類咸味藥，而是選用清熱藥中具有軟堅散結功效的藥物，可謂“寓清熱解毒于軟堅散結之中”，值得學者深思體會。

3　究誘因，防復發

《素問·痿論篇》曰：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿，以及白淫。”古代醫家發現慢性前列腺炎可以由房勞引起，現代流行病學研究發現食用辛辣刺激食物、酗酒、吸煙、長時間久坐、騎跨動作等不良飲食習慣和生活方式是慢性前列腺炎發病的高危因素[6]。慢性前列腺炎的發生與每個人職業、不良的生活習慣密切相關，審因論治，幫助患者改正不良的生活習慣是避免慢性前列腺炎復發的關鍵。張伯禮教授重視詢問病史，通過認真分析來幫助患者尋找誘因，告誡患者遠離不良的生活習慣，規避誘因，輔以藥物治療，臨床常取得較好的療效。

4　治人祛病，回歸社會

慢性前列腺炎之所以發病率很高且治療效果不理想，一方面是因為一些患者將慢性前列腺炎錯誤認識為性病，羞于開口，以至于未能及時接受到正規的治療，遷延日久而難治；所以張伯禮教授常耐心為患者解釋，讓患者能正確認識慢性前列腺炎，從而放下心理包袱積極配合治療。另一方面是因為慢性前列腺炎對于患者的影響是多方面的：長期慢性疼痛使患者出現各種心身癥狀，性功能障礙則會影響夫妻關系；而對可能導致不育的擔憂和誤解，久治不愈以及求醫過程中精神和經濟壓力等因素相互交織，反過來又會加重病情，使患者陷入一種惡性循環的困境中[7]。所以針對這種惡性循環，張伯禮教授認為既要以強有力的治療手段來控制癥狀，緩解患者的心理壓力；又要在心理上疏導患者，這樣才符合中醫“形神一體”的整體觀念。

5　驗案舉例

患者男性，52歲，2017年8月22日就診。患者既往有慢性前列腺炎病史10年余，現癥見腹股溝、會陰部疼痛，時常腰酸，困倦乏力，小便中泡沫多，無明顯白濁，納可，寐淺，大便調，舌紅少苔，脈弦，否認吸煙史，偶爾飲啤酒，血壓115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。證屬肝腎虧虛，濁精瘀阻。治以補益肝腎，化濁散結，調神安神。藥用：生地15 g，當歸 12 g，山茱萸 15 g，杜仲 15 g，萆薢 20 g，澤瀉20 g，桑寄生 15 g，菟絲子 15 g，蒲公英 30 g，夏枯草20 g，黃柏 12 g，夜交藤 30 g，合歡皮 12 g，生牡蠣20 g，共10劑，每劑3煎，兩日1劑。9月12日復診，服用10劑藥后，患者腹股溝、會陰部疼痛明顯緩解，腰酸、困倦乏力感較之前緩解，小便泡沫減少，雙下肢略水腫，納可，寐淺，大便調，舌紅苔薄白，脈弦。張伯禮教授通過再次問診得知患者有冬泳健身的習慣，并告誡患者冬泳時寒冷刺激就是慢性前列腺炎發生以及經久不愈的重要原因。于原方進行加減，去澤瀉，加山藥 20 g，狗脊 15 g，干姜12 g，繼服10劑以善其后。

按：患者已年過半百，肝腎虧虛，腰為腎之府，所以常感腰酸乏力；慢性前列腺炎日久不愈，精室濁精瘀阻，加之濕熱之邪下犯，則腹股溝、會陰部疼痛明顯；病久反復則心神不寧，情志不暢，睡眠不佳。舌紅少苔，脈弦可見其肝腎之陰虛，濁精瘀阻所致疼痛。予補益肝腎，化濁散結，清利濕熱治療后，邪去正安，輔以調神安神以求痊愈。復診發現誘因，冬泳耗傷人體陽氣，久則更傷腎陽，而寒冷的湖水正是濕邪所居之處，“兩虛相得，乃客其形”，據此于方中加入干姜，意在溫中散寒，其余加減不離治法。1個月后隨訪，患者的療效顯著。

致謝：本文承蒙張伯禮教授審修，在此表示衷心感謝！