從中西醫結合角度淺述影響腹膜透析患者病死率的主要危險因素*

梅　霞，唐　閣

（1.天津中醫藥大學，天津　300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津　300193）

腎臟替代療法是終末期腎衰竭（ESRD）患者的主要治療手段，而腹膜透析（PD）以其簡便、有效等特點，被越來越多的ESRD患者選擇。但在透析過程中，心血管疾病、炎癥、貧血、營養不良、鈣磷代謝紊亂等多種因素極大程度降低了PD患者長期生存率。筆者主要從中西醫結合角度就引起PD患者死亡的危險因素進行綜述，以期為臨床提供防治思路，從而提高PD患者的生存率和生活質量。

1　心血管事件

研究表明，目前心血管疾病是PD患者最主要的死亡原因，年輕PD患者心血管疾病的病死率是同齡人的500倍，老年PD患者心血管疾病（CVD）病死率是同齡人的5倍[1]。雖然腎臟替代療法在不斷改進，仍有大約50%的患者最終死于CVD。腎臟和心臟是人體的兩個重要器官，共同保障機體內環境的穩定和維持人體正常功能活動，兩者相互影響，這與中醫“五臟一體”的觀點是一致的。張介賓云：“既濟為心腎相諧，既濟為陰陽各別。”心本乎腎，只有腎精充盈，陰平陽秘，心得腎陽溫煦推動，才能使心氣充沛，動血有權。當腎之陰陽虛損，心腎兩臟間的動態平衡被打破，則出現心臟的不適[2]。現代醫學則認為腎臟通過對細胞外液容積和滲透濃度的調節影響心血管功能，當腎功能減退時，心臟調節能力則隨之下降。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RASS）的激活、血流動力學變化、尿毒癥毒素蓄積、貧血、炎癥、腎小球濾過屏障障礙等均是心血管事件發生的誘發因素[3]。PD患者多已進展至ESRD階段，因此大多合并CVD。栗婷[4]對89例PD患者死亡原因進行分析，發現死因為心血管病變的占51.68%，已超過腹膜炎成為PD患者的最主要死亡原因[5]。導致PD患者CVD發生率如此高的因素則是多方面的，主要包括血管鈣化、高血壓、鈣磷代謝紊亂、低蛋白血癥、容量超負荷、殘腎功能的丟失、晚期糖基化終產物的形成等[4]。研究表明，80%以上的PD患者合并心血管鈣化[6]，而高血壓則是PD患者死亡及心血管患者死亡的獨立危險因素[7]。因此有效控制PD患者心血管鈣化及血壓水平對于提高患者的生存率有著重要的意義。

2　感染與微炎癥狀態

感染是透析治療過程中的一種常見并發癥，也是尿毒癥主要的死亡原因之一[8]。隨著透析齡的增加，包括腹膜炎和超濾衰竭為主的并發癥極大制約了PD的順利進行[9]。PD患者出現感染的機制可能是：終末期腎病患者體內存在炎性因子、C反應蛋白（CRP）等含量升高的急性時相反應[10]。PD感染的發生與原發病、營養不良、患者依從性差、操作知識缺乏、心理素質不高以及家居環境等密切相關[11]。朱淳等[12]研究的31例PD死亡患者中,8例死于嚴重感染（包括肺部感染、PD相關性腹膜炎、腸道感染），提示感染是PD患者死亡的主要原因之一。

研究發現，ESRD患者的急性時相反應與預后關系密切，但其不同于一般微生物感染，患者并無明顯感染征象，表現為炎癥因子輕度升高，故稱為“微炎癥狀態”。微炎癥狀態由Schoming等首先提出，其實質是免疫性炎癥。PD患者機體均有不同程度的免疫功能異常，因此多種炎癥因子會在疾病的發展過程中異常表達。通過CRP評估PD患者炎癥發生率為12%～65%。微炎癥狀態的誘發因素主要有導管刺激、高糖透析液、高葡萄糖降解產物、毒素蓄積以及腎臟清除炎癥因子能力降低等[13]。微炎癥狀態會加重ESRD患者營養不良、感染及CVD等，增加了患者的病死率[14]。因此，有效控制感染及微炎癥狀態十分重要。

中醫無“微炎癥狀態”的病名，按其發生機制及臨床表現，屬“濕濁”、“濁毒”等范疇。段明亮[15]通過對相關中醫證候與血清CRP水平進行相關性分析，發現慢性腎衰竭濕濁證患者血清CRP升高的概率是非濕濁證的4.125倍（P＜0.05）。說明濕濁證很可能是慢性腎衰竭微炎癥狀態的關鍵病理因素。對于PD患者而言，患者腎臟衰竭加之腹腔長期浸漬于腹透液的水濕之中，濕濁彌漫三焦，蘊阻脾胃，使脾不能為胃行其津液，水濕不化而聚濕生痰，久而化瘀化熱，變生他病[16]。另外，腹透液為甘甜滋膩之品，增加了患者體內膏脂的攝入，更加重了濕濁瘀血的凝結，這也可能與PD患者易發生微炎癥相關[17]。

3　腎性貧血

貧血是指機體紅細胞總量減少，不能對周圍組織充分供氧的一種病理狀態。腎性貧血是終末期腎病的重要并發癥，PD患者貧血發生率較高的原因主要是腎衰導致促紅細胞生成素（EPO）分泌減少，繼而影響紅細胞（RBC）的生成；此外，體內毒素的蓄積亦會減短RBC壽命[18]。另外，PD患者每天要經腹腔丟失鐵離子，透析不充分的患者還存在不同程度的胃腸道反應，影響鐵的吸收和利用，所以鐵缺乏也是造成PD患者貧血的原因之一。李堃瑛等[19]研究發現隨著表皮生長因子受體的下降，患者的血紅蛋白、血清鐵含量下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。多元回歸分析提示，血紅蛋白下降與腎功能進展呈正相關，證明了腎性貧血與腎功能的關系密切。李振元等[20]研究亦證實：殘腎功能和轉鐵蛋白飽和度是影響PD患者血紅蛋白的獨立相關因素。殘腎功能下降可使EPO產生進一步減少以及RBC生存周期縮短。轉鐵蛋白飽和度則能有效評估循環中促紅細胞生成的可利用鐵的情況。腎性貧血主要導致組織供氧不足，心功能不全，認知功能和免疫功能紊亂等，從而增加了患者發病率和病死率[21]，而且長期貧血會使患者體力下降、厭食、疲倦乏力、失眠等[22]，如不積極治療，則會進一步加重CVD和其他并發癥，嚴重影響患者生存質量。

中醫學根據腎性貧血的臨床癥狀，將其歸屬于“虛勞”、“血勞”等范疇。其發病主要為本虛標實，以脾腎虧虛為本，瘀血、濕濁為標。《諸病源候論》中提到：“腎藏精，精者，血之所成也。”水谷精微是氣血生化之源，腎精也是血液化生的重要組成部分[23]。PD患者脾腎嚴重受損，脾失健運，腎失開闔，以致濕濁之邪蘊于體內，日久化瘀，攻伐氣血，且瘀血不去，新血不生，又致血虛日甚。因此，濕濁、瘀血是加重PD患者貧血的重要因素[24]。

4　營養不良

營養不良與PD患者生存及預后不良密切相關，也是PD患者病死率增加的獨立危險因素。從中醫的角度，楊波等[25]通過對102例PD營養不良患者證型分布特點、演變規律的分析，認為營養不良發病機制可概括為“本虛標實”，即脾腎虧虛為本，濕濁瘀血為標。PD患者體內“尿毒素”——濕、濁、毒、瘀邪蓄積，可致氣血不足，脾腎虛損。脾虛則后天之本無以濡養先天之本，使腎不藏精反漏精（PD致氨基酸、蛋白質等精微物質流失），腎不泌濁反留濁（腎臟對尿毒癥產生的毒素清除能力下降），遷延日久，以致患者氣血陰陽皆衰。而從現代醫學的角度，營養不良的發生在PD患者中十分普遍，楊瓊瓊等[26]對納入的885例PD患者進行營養評估數據顯示：14.7%患者體重指數（BMI）＜18.5 kg/m2，49.6%患者白蛋白（ALB）＜38 g/L，34.2%患者血清前白蛋白＜0.3 g/L。吳成毅等[27]研究發現PD患者營養不良的發生機制是慢性腎功能衰竭導致蛋白質分解增強、合成抑制及負氮平衡等。PD患者發生營養不良主要原因包括：蛋白質攝入不足和丟失過多、透析不充分、代謝紊亂、合并癥的影響以及飲食方式改變等[5]。隨著病情進展，患者蛋白質的攝入量會不斷下降，王琳娜等[28]資料顯示PD死亡組血清ALB的水平明顯低于存活組，差異有統計學意義。研究還表明當腎小球濾過率下降到25～50 mL/（min·1.73 m2）時，患者對飲食蛋白量的攝入則進一步減少。而較早開始PD治療可以防止甚至逆轉營養狀態的惡化，但持續性PD，又可使患者每日損失5～15 g左右的蛋白質，加重營養不良。營養不良還可導致透析并發癥增加，如免疫力低下、頻發感染、貧血、心血管病等，存在合并癥的患者又會進一步加重營養不良，且預后更差，所以積極糾正營養不良至關重要[29]。

5　鈣磷代謝紊亂

腎臟、甲狀腺、胃腸道和骨是維持鈣磷平衡的重要器官。正常人體在多重機制下維持鈣磷水平處于平衡狀態，而腎功能損傷是鈣磷失衡的常見原因。PD患者由于腎功能受損，維生素D3不能羥化成活性代謝產物 1，25（OH）2D3，影響腸道鈣吸收，使血鈣水平下降；同時腎小球濾過率下降使血磷排泄障礙，血磷水平升高。而低鈣、高磷又可反饋性地促使甲狀旁腺分泌增加。因此，PD患者常常引起低鈣、高磷、繼發性甲狀旁腺激素分泌亢進、腎性骨病等[30]。高峰等[29]研究表明，在PD患者中鈣磷代謝紊亂普遍存在，其突出表現為高磷血癥，其中57.4%的患者血磷水平高于正常。慢性腎臟病的礦物質及骨異常（CKD-MBD）作為人體調節鈣磷代謝失衡的后果，可使患者的死亡風險增加20倍[6]。梁劍波等[1]研究表明鈣磷代謝紊亂和甲狀旁腺功能亢進可以促進血管、瓣膜的鈣化。且心血管事件發病率和死亡風險會隨腎功能的惡化而增加。因此，維持PD患者鈣磷水平均衡對降低心血管鈣化及CKD-MBD發生的風險至關重要。

關于PD并發鈣磷代謝紊亂，大多學者將其歸于中醫的“骨極”、“骨痿”等范疇。《內經》有云：“腎氣乃傷，高骨乃壞。”這與現代醫學的腎性骨病有著相似之處。中醫認為腎主骨生髓，《素問·六節藏象論》記載腎“其充在骨”，腎精充沛，才能營養骨髓，骨髓充盈，才能使骨得所養。PD患者體內的各種病理產物——濕、濁、瘀、毒，使腎氣衰弱，腎精不能生髓，骨失所養而出現本病[31]。

6　消化道出血

在PD死亡患者中，一部分的死亡原因是上消化道出血，且患者年齡越大，PD的時間越長，發生消化道出血的風險越高[32]。其發生機制主要是腎臟衰竭后，機體內蓄積的尿素產生的二氧化碳和氨減弱了胃壁細胞中HCO3-的屏障保護作用，在缺氧和酸中毒的情況下，胃黏膜抵抗力下降，從而造成損傷性出血。此外，尿毒癥會導致血小板凝血功能顯著降低，造成凝血障礙及全身出血傾向[33]。中醫則認為，患者脾胃為濁毒所困日久，久病邪氣入絡，脾胃之血絡受損而發為本病[34]。因此，在PD治療的同時，應注意顧護脾胃，預防消化道出血的發生。

7　其他因素

年齡、經濟因素和透析充分性都是影響PD患者死亡的重要因素。隨著患者年齡增高，生存率迅速下降，70歲以上為高危因素。此外，患者如因經濟問題中途停止透析或減少透析次數，最終會因透析不充分導致水鈉潴留、毒素蓄積、電解質紊亂，從而加速患者死亡[35]。

8　結語

綜上所述，PD患者的主要死亡原因是CVD，其高危影響因素包括高血壓、血管鈣化、心功能不全等。感染、貧血、鈣磷代謝紊亂、消化道出血等發生也是導致PD患者死亡的常見原因。考慮對于PD患者而言，CVD的發生、發展受多重因素的影響，且各因素間相互作用，使得PD患者CVD有著較高的發病率和病死率[36]。

PD一方面可以清除患者體內的毒素和過多的水分，達到治療的目的，而另一方面，隨著PD時間的延長，患者的抵抗力會不斷下降，感染的風險大大增加。由于腎功能衰竭，患者體內各器官的均衡狀態被打破，一損俱損，貧血、營養不良、鈣磷代謝紊亂、消化道出血等并發癥隨之發生，這極大增加了PD患者死亡的風險。從中醫角度而言，PD并發癥中醫辨證屬“本虛標實”，其基本病機為脾腎虧虛，瘀毒濕濁內停，演變過程往往是因實致虛，在本虛的基礎上又產生實邪，而實邪又進一步加重本虛，如此惡性循環。因此在臨床工作中，要盡可能地控制和延緩各危險因素的發生，把握透析時機，積極控制血壓，糾正貧血和鈣磷水平，改善營養不良，預防和控制感染。同時針對PD相關并發癥的病因病機，輔以中醫辨證論治，以期延長PD患者的存活期，提高其生存質量。