大數據時代下我國社區衛生服務發展的態勢分析與戰略選擇

劉芷含，趙旭宏

社區衛生服務（community health services，CHS）是指在社區范圍內，本社區基層衛生機構（全科醫療機構）的人員直接向家庭、個人提供初級衛生保健服務，對本社區環境及人們行為方面進行管理和指導［1］。CHS追求以最小的社會成本和最便捷的方式來增加居民的健康收益［2］，是國家醫療衛生服務體系的基礎。與歐美國家相比，我國CHS還存在諸多不足。自2013年“大數據元年”以來，大數據技術已成為全球醫療衛生服務行業創新發展的重要驅動之一。我國也迅速做出了反應。2015年3月，國務院辦公廳印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（國辦發〔2015〕14號），提出“開展健康中國云服務計劃，積極應用移動互聯網、物聯網、云計算、可穿戴設備等新技術，推動惠及全民的健康信息服務和智慧醫療服務，推動健康大數據的應用，逐步轉變服務模式，提高服務能力和管理水平”［3］。2015年11月，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局發布《關于進一步規范社區衛生服務管理和提升服務質量的指導意見》（國衛基層發〔2015〕93號），提出“加強區域衛生信息平臺建設，推動各社區衛生服務機構與區域內其他醫療衛生機構之間信息互聯互通、資源共享。充分利用移動互聯網、智能客戶端、即時通信等現代信息技術，加強醫患互動，改善居民感受，提高服務效能”［4］。2016年國務院辦公廳進一步指出，要“順應新興信息技術發展趨勢，規范和推動健康醫療大數據融合共享，將推進公共衛生大數據應用作為重大任務與工程進行進一步醫療深化改革”［5］。這些方針政策不僅對我國包括CHS在內的醫療衛生服務能力提出了更高要求，更為其指明了發展方向。大數據時代究竟能為我國CHS帶來何種機遇和挑戰？是否可借大數據之“東風”實現我國CHS發展的“彎道超車”？如何實現？這些問題的解答，迫切需要對大數據時代下我國CHS發展進行戰略性的研究。本文運用態勢分析法對大數據時代下我國社區衛生服務的內部環境（優勢、劣勢）和外部條件（機遇、威脅）進行了系統剖析，并據此提出了相應的發展戰略。

1 大數據時代下我國CHS發展的態勢分析

態勢分析（SWOT analysis），是一種運用系統論思想，以矩陣的形式對組織、項目或個人的優勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（opportunities）、威脅（threats）4種因素（取其英文首字母縮寫為SWOT）進行綜合評估以幫助做出相應決策的結構性規劃設計方法，是戰略分析的常用工具之一［6-7］。

1.1 內部優勢

1.1.1 CHS業務特點適應社會轉型需要 CHS的主要職責是居民的預防、醫療、康復、保健，其中的醫療服務主要是針對居民常見病、多發病、慢性病的治療。在老齡化加劇的趨勢下，按照居民“15 min健康服務圈”的設置標準，憑借較二、三級醫院更低的次均、日均費用和更高的報銷比例［2］，CHS在居民養老、康復方面的優勢明顯，必然成為提供醫養結合和長期照護服務的中堅力量。而老年人服務的連續性、慢性病監測的長期性、居民日常健康管理的泛在性都與大數據技術的核心價值相匹配。

1.1.2 高可及性與低飽和性并存 新醫改推動我國基本醫療衛生體系建設的重心轉向了基層，大批CHS中心（站）、鄉鎮衛生院及村衛生室等迅速建立了起來，CHS的可及性已極大提高。然而，相對于大型醫院“一號難求”“一床難求”的狀況，許多CHS機構業務量遠未飽和，仍擁有較多空閑醫療衛生資源［8］。這意味著CHS創新服務模式、通過技術輔助實現主動為社區居民服務，不僅可能而且必要。

1.1.3 基于新技術的社區衛生信息化研究已取得一定成果 國內學界已引入了“泛在衛生保健”的概念（ubiquitous healthcare，是指一種個體消費者通過移動運算設備得以隨時隨地獲取任何類型健康服務的信息系統配置），并在此基礎上進行了實質性的探索，提出了基于云計算的慢性病移動社區健康管理服務平臺的設計方案和實現方法，為早日實現“全民智慧醫療”提供了理論基礎和實踐指導。通過這種平臺，社區居民可享有方便快捷的自我健康管理服務，CHS工作者可以精準地向慢性病患者或潛在高危個體提供及時高效的服務［9］。1.2 內部劣勢

1.2.1 人才儲備不足 由于深層次的體制機制問題，我國目前CHS工作者的學歷、技術水平仍然有待提高，受過正規全科醫學教育的醫護人員以及具備大數據治理能力的管理者不多，特別是兼具醫學、管理學與信息科學知識的復合型技術人才更是緊缺［10-11］，無法滿足在大數據時代背景下為居民提供個性化、綜合性、連續性的基層醫療保健服務的要求。

1.2.2 物力仍然匱乏 目前有些CHS機構仍存在部分診療設備落后、部分診療設備過剩、CHS單位用房面積不足、費用高等問題［12］，制約CHS發展。大數據時代下，對社區互聯網信息技術服務能力的要求進一步提升，但許多社區缺乏必需的高端設備、空間及資金。

1.2.3 數據治理中存在技術難題 CHS內容和項目的日趨多元化，帶來的是居民健康數據的海量增長；而醫療數據往往以基于文本的非結構化數據為主，針對結構化數據有效的傳統數據治理方式已經無法適應需要。然而，由于CHS信息系統建設缺乏統一的規劃與標準，我國社區居民健康檔案與記錄多以不同形式散布于不同系統及平臺中，系統規模龐大、儲存路徑復雜、采集過程困難等問題使得整合數據異構性、解決數據質量方面產生巨大技術困境［13］。

1.3 外部機遇

1.3.1 國內外醫療健康大數據研究漸成氣候 國外醫療健康大數據項目較為成熟，如加拿大的“健康信息通道”（Health Infoway）項目與美國的“全美醫療信息網”（Nationwide Health Information Network，NHIN）項目都是可共享的全國性電子健康平臺［14］。國際標準化組織和國際電工委員會聯合技術委員會數據管理和交換分會（ISO/IEC JTC1/SC32）、國際標準化組織和國際電工委員會聯合技術委員會大數據國際標準專門工作組（ISO/IEC JTC1 WG9）、美國國家標準與技術研究院（NIST）、國際電信聯盟電信標準化部門（ITU-T）等國際大數據標準化組織也為居民衛生健康信息管理提供了基礎標準、參考框架與技術支持。我國醫療健康大數據實踐也于近些年起步。2014年初中南大學啟動“湘雅臨床大數據系統建設”項目，率先在國內展開大數據在臨床醫學領域大范圍、系統性的探索和應用［15］。隨著國內外醫療健康大數據發展計劃、研究項目、開放數據資源的不斷發展，為我國CHS大數據應用提供了理論依據及實踐經驗。

1.3.2 移動醫療產業發展勢頭正勁 目前，我國社區居民醫療保健需求急劇增長與衛生資源分配不均矛盾的凸顯，成為移動互聯網產業向醫療衛生服務行業滲透的切入點。近幾年國內涌現了大批移動互聯網醫療軟件，如“平安好醫生”“春雨醫生”“好大夫”等APP。最近幾年，移動醫療產業呈現“井噴”式增長。據預計，到2020年，中國數字化醫療市場規模將達7 000億元人民幣［16］。先驅者們精心培育的移動醫療消費者市場，及其盈利模式的逐漸形成，為大數據時代下CHS的發展提供了不斷趨于成熟的移動互聯網平臺基礎。

1.4 外部威脅

1.4.1 健康信息安全風險增加 在居民健康信息收集過程中，不可避免地會涉及其疾病史、遺傳、基因等隱私問題，而數據一旦發生泄漏可能會給居民的日常生活帶來無法預計的困擾。在大數據時代，隨著社交媒介、移動APP等的廣泛應用，在家庭監控、電子健康記錄、臨床數據云存儲及遠程醫療等環節都有一定概率發生數據泄露，如居民的診斷信息、具體病癥、生活習慣等敏感信息?，F有信息技術對隱私保護的策略主要基于靜態數據集建立［17］，而醫療健康大數據的海量、動態、共享、交叉檢索等典型特征，增加了個人信息泄露的風險。

1.4.2 制度建設相對滯后 CHS在大數據時代的發展問題，不僅是技術的革新，更牽涉醫療衛生體系和CHS地位的變革。相應醫療衛生政策、醫保支付制度等管理規范的缺失將成為CHS信息化建設的瓶頸。以往存在的醫療機構間雙向轉診、檢驗檢查結果互認、上級醫院診療方案的執行與醫保銜接等舊問題在CHS大數據建設中將呈現出更高的復雜性；而社區居民的隱私保護問題、CHS電子醫療文檔的法律效力、醫療信息的所有權及使用權等新問題又對制度環境和技術支持提出了新的挑戰。

2 大數據時代下我國CHS發展的戰略選擇

2.1 SO戰略：發揮內部優勢，利用外部機遇 大數據時代下CHS的發展目標應著力于實現技術與價值的相互促進、共同發展。首先，要轉變服務觀念，大力推行以家庭醫生簽約上門服務為基礎，集成居民健康卡、社會保障卡、電子健康檔案等應用，覆蓋預防、治療、康復、養老等業務的一體化電子健康服務。其次，推進CHS與大醫院、全科醫生與?？漆t生的數據資源共享和業務協同，構建基于新技術的分級診療信息系統。再次，應積極借鑒國際先進經驗，依托現有大型醫院臨床醫療數據庫和社區慢性病移動健康管理云平臺研究成果，探索符合CHS“六位一體”功能需要的全生命周期整合式信息系統，并盡快開展試點實踐，延伸放大服務范圍和能力［18］。

2.2 ST戰略：發揮內部優勢，應對外部威脅 其一，要繼續發揮CHS深入群眾、可及性好的優勢，加強對大數據時代下CHS遞送系統的研究，改善服務流程，利用新技術為居民提供方便快捷、實用度高的一攬子產品和服務，提高群眾對醫改成果的獲得感。其二，要處理好大數據“透明性”帶來的便捷與隱憂的關系。這就迫切需要相關配套制度建設（特別是針對醫療健康大數據規范化操作的詳細指導性文件的出臺）步伐的加快。由于我國CHS大數據建設剛起步，如果在初期規劃和架構時就對信息安全問題足夠重視，吸取在其他領域和發達國家的經驗和教訓，完全可能取得“后來居上”的效果。其三，在CHS與大數據結合背景下，相關利益群體的關系變得更為復雜，政府作為公共衛生服務部門的領導者，有責任進行協調引導，實現多方利益的限制與平衡。

2.3 WO戰略：彌補內部劣勢，利用外部機遇 這種戰略是借大數據之發展機遇，將內部劣勢轉化為內涵發展的動力：一是在人才方面，按照國家對基層醫療衛生機構“培養一批適宜人才、提高一批在崗人才、吸引一批優秀人才、留住一批合格人才”的要求，采用多種措施鼓勵更多高素質的醫師選擇全科醫師職業。大力開展社區高、中級衛生專業技術人才與互聯網相結合的繼續教育工作，以信息化為準繩之一，根據地方實際情況進行CHS功能重新定位，構建核心團隊，對技術層次不符合要求的人員實行轉崗分流。引導、鼓勵CHS人員積極參與“互聯網+”、云計算等課題研究，定期到在醫療健康信息化方面走在前沿的國內外機構參觀交流、進修學習，通過學術活動啟發工作改進。二是在物力方面，政府應加大對CHS信息化建設以及相應軟硬件的經費投入，對CHS機構符合實際情況的合理要求應給予財政優先補助與優惠政策，同時還應注意發揮社會資本的力量。

2.4 WT戰略：彌補內部劣勢，應對外部威脅 在規避信息安全風險上，有別于ST戰略強調技術保障，WT戰略更多地考慮使用者的倫理道德。應重新制定新的法律，約束CHS人員的行為，提高其自律意識，核心人員還應簽訂相關保密協議。要在遵守不傷害、有利、公正等倫理原則的前提下，尋找適應大數據時代的倫理對策，如有學者提出“動態的知情同意”，還有學者提出將動態同意與寬泛同意相結合的“元同意”。總之，在應用醫療大數據時，需要法律和倫理協同規范醫務人員行為，加強醫務人員的法律意識和倫理道德［19］。此外，對于數據標準化問題，應完善頂層設計，根據國際衛生標準化組織的規定，依托我國最新發布的《大數據標準化白皮書（2018版）》［20］，研制國家級的CHS大數據標準，并以地區為單位盡快進行統一規劃部署。

作者貢獻：劉芷含進行框架設計、成文、修改并對文章負責；趙旭宏進行資料收集和初步分析。

本文無利益沖突。