江西省城鄉高血壓患者降壓藥服用及血壓控制現狀研究

周偉，黃曉，游春嬌，詹碧鳴，楊人強，董一飛，李菊香，李萍，洪葵 ，，吳延慶 ，，吳清華 ，，蘇海 ，鮑慧慧 ，*，程曉曙 *

高血壓是常見的慢性病之一，也是心腦血管疾病最主要的危險因素。高血壓及其并發癥，如腦卒中、心肌梗死、慢性腎臟疾病等給家庭和社會帶來沉重的負擔［1］。近年來高血壓患病率不斷上升［2］，全國每年由于血壓升高導致的過早死亡例數高達200萬，每年直接醫療費用達366億元［3］。本研究在江西省開展多階段分層整群隨機抽樣，對江西省高血壓患病率、降壓藥服用及血壓控制情況進行調查，為今后的高血壓防治工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用多階段分層整群隨機抽樣方法，于2013年11月—2014年8月在江西省隨機抽取8個地區（4個城市地區：南昌市東湖區、景德鎮市昌江區、萍鄉市湘東區、宜春市袁州區，4個農村地區：鷹潭市貴溪市、贛州市大余縣、贛州市會昌縣、宜春市高安市），采用簡單隨機抽樣在每個地區抽取2個鄉鎮/街道，每個鄉鎮/街道抽取3個村/居委會，選取年齡≥15歲且在該地區居住≥6個月的意識清晰者作為調查對象。樣本量計算方法按照單純隨機抽樣計算公式n=Zα/22π（1-π）/δ2，其中Ⅰ類錯誤概率α=0.05，Zα/2=1.96，π的估計值取17.7%（2002年全國居民營養與健康狀況調查15歲及以上者高血壓患病率［4］），絕對最大允許誤差δ取2%，設計效應（deff）取2.5，實際需要樣本量N=n×deff［5］。本研究共調查15 364例調查對象，其中15～24、25～34、35～44、45～54、55～64、65～74、 ≥ 75 歲 分別為 1 334、1 323、2 082、2 926、3 066、2 675、1 958 例。剔除信息不全者，本研究最終納入分析15 296例，其中男6 279例，女9 017例；城市7 805例，農村7 491例。本研究通過南昌大學第二附屬醫院倫理委員會批準（批號：〔2012〕402），調查對象均簽署知情同意書。

1.2 調查方法 采用個人問卷和體格檢查兩種方式。問卷調查通過面對面詢問進行，調查內容包括性別、年齡等基本信息，并詳細詢問高血壓患病、服藥情況；體格檢查包括血壓等測量，采用歐姆龍HBP-1300電子血壓計〔歐姆龍自動化（中國）有限公司生產〕測量血壓。

1.3 指標定義 高血壓定義為未使用降壓藥的情況下，非同日3次血壓測量收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg；或患者有高血壓病史，且正在使用降壓藥［5］。高血壓患病率=高血壓例數/調查總例數，高血壓知曉率=知曉自己患高血壓例數/高血壓例數，降壓藥服用率=降壓藥服用例數/高血壓例數，高血壓總體控制率=服藥后血壓控制例數/高血壓例數，服藥后血壓控制率=服藥后血壓控制例數/降壓藥服用例數。

1.4 質量控制 成立質量控制工作組，按照項目質量控制工作規范及方法，完成調查全過程的質量控制。對所有參與調查人員進行統一培訓和考核，制定統一的調查表，采用統一的測量工具進行身體指標測量。問卷回收后，調查員先進行自查，上級質量控制人員抽取5%的問卷進行復查。采用Excel 2003建立數據庫，行雙人交叉錄入，并進行比對，錄入完成后抽取5%問卷進行質量復核，要求錄入準確率達到99%。對缺失、邏輯錯誤的數據，由統計專業人員與調查對象進行核對及改正。通過詢問癥狀、初發日期和診斷單位對高血壓診斷的可靠性進行評估。體格測量按照項目制定的操作手冊進行，對每名調查員的測量質量進行判定，提高測量的規范性和精確性。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料的分析采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法；計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同地區高血壓患病率、知曉率及血壓控制情況比較15 296例調查對象高血壓患病率為29.0%（4 436/15 296），標準化率（2010年中國人口標化）為14.1%，高血壓知曉率為64.8%（2 874/4 436），降壓藥服用率為27.6%（1 223/4 436），高血壓總體控制率為12.6%（561/4 436），服藥后血壓控制率為45.9%（561/1 223）。城市高血壓患病率為33.8%（2 635/7 805），高于農村的24.0%（1 801/7 491），差異有統計學意義（χ2=175.325，P＜0.001）；城市高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率均高于農村，差異均有統計學意義（P＜0.001，見表1）；城市服藥后血壓控制率為43.8%（388/886），低于農村的51.3%（173/337），差異有統計學意義（χ2=5.628，P=0.018）。

2.2 不同性別高血壓患病率、知曉率及血壓控制情況比較男性高血壓患病率為30.1%（1 888/6 279），高于女性的28.3%（2 548/9 017），差異有統計學意義（χ2=5.894，P=0.015）；男性與女性高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）；男性服藥后血壓控制率為43.3%（228/527），與女性的47.8%（333/696）比較，差異無統計學意義（χ2=2.536，P=0.111）。

2.3 服藥與未服藥血壓水平比較 高血壓患者服藥組的收縮壓、舒張壓和脈壓均低于未服藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 降壓藥服用及血壓控制情況 高血壓患者中，單一用藥者占75.1%（918/1 223），兩藥聯合占12.7%（155/1 223，見表4）。單一用藥者服藥后血壓控制率為45.4%（417/918），兩藥聯合者為47.1%（73/155），三藥及以上聯合者為37.5%（6/16），復方制劑者為49.5%（54/109），不知所服藥名者為44.0%（11/25），不同服藥方式的高血壓患者服藥后血壓控制率比較，差異無統計學意義（χ2=2.692，P=0.611）。單一用藥的城市患者服藥后血壓控制率為44.2%（310/701），兩藥聯合者為40.6%（43/106），三藥及以上聯合者為27.3%（3/11），復方制劑者為47.1%（32/68）；單一用藥農村患者服藥后血壓控制率為49.3 %（107/217），兩藥聯合者為61.2%（30/49），三藥及以上聯合者為3/5，復方制劑者為53.7%（22/41），不知所服藥名者為44.0%（11/25）。單一用藥、三藥及以上聯合、復方制劑的城市患者服藥后血壓控制率與農村比較，差異均無統計學意義（χ2=1.729，P=0.189；P=0.299；χ2=0.137，P=0.711）；兩藥聯合的農村患者服藥后血壓控制率高于城市，差異有統計學意義（χ2=4.262，P=0.039）。

2.5 單一降壓藥服用及血壓控制情況 單一用藥患者中，服用鈣拮抗劑（CCB）者占76.1%（699/918），血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）者占18.6%（171/918，見表5）。服用CCB者服藥后血壓控制率為44.1%（308/699），ACEI為49.1%（84/171），血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為37.5%（9/24），β-受體阻滯劑為62.5%（10/16），利尿劑為6/8，服用不同藥物的單一用藥患者服藥后血壓控制率比較，差異無統計學意義（χ2=6.779，P=0.148）。服用CCB的城市患者服藥后血壓控制率為42.6%（242/568），ACEI為50.0%（49/98），ARB為42.1%（8/19），β-受體阻滯劑為71.4%（10/14），利尿劑為1/2；服用CCB的農村患者服藥后血壓控制率為50.4%（66/131），ACEI為47.9%（35/73），ARB為1/5，β-受體阻滯劑為0，利尿劑為5/6。服用CCB、ACEI、ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑的城市患者服藥后血壓控制率與農村比較，差異均無統計學意義（χ2=2.611，P=0.106；χ2=0.071，P=0.790；P=0.615；P=0.125；P=0.464）。

2.6 CCB類降壓藥服用及血壓控制情況 單一服用CCB類患者中，尼群地平者占39.9%（279/699），苯磺酸氨氯地平占24.7%（173/699，見表6）。服用苯磺酸氨氯地平者服藥后血壓控制率為39.9%（69/173），拉西地平為41.5%（27/65），尼群地平為44.4%（124/279），硝苯地平為52.0%（53/102），其他CCB為43.8%（35/80），服用不同CCB類降壓藥者服藥后血壓控制率比較，差異無統計學意義（χ2=3.995，P=0.407）。服用苯磺酸氨氯地平的城市患者服藥后血壓控制率為40.6%（67/165），拉西地平為40.0%（24/60），尼群地平為42.7%（93/218），硝苯地平為45.3%（29/64），其他CCB為47.5%（29/61）；服用苯磺酸氨氯地平的農村患者服藥后血壓控制率為2/8，拉西地平為3/5，尼群地平為50.8%（31/61），硝苯地平為63.2%（24/38），其他CCB為31.6%（6/19）。服用苯磺酸氨氯地平、拉西地平、尼群地平、硝苯地平、其他CCB類降壓藥的城市患者服藥后血壓控制率與農村比較，差異均無統計學意義（P=0.479；P=0.642；χ2=1.285，P=0.257；χ2=3.042，P=0.081；χ2=1.500，P=0.221）。

2.7 ACEI類降壓藥服用及血壓控制情況 單一服用ACEI類患者中，服用卡托普利者占76.6%（131/171），依那普利占12.9%（22/171,見表7）。服用卡托普利者服藥后血壓控制率為49.6%（65/131），依那普利為45.4%（10/22），貝那普利為5/7，其他ACEI為36.4%（4/11）,服用不同ACEI類降壓藥者服藥后血壓控制率比較，差異無統計學意義（χ2=2.241，P=0.524）。服用卡托普利的城市患者服藥后血壓控制率為50.7%（37/73），依那普利為31.2%（5/16），貝那普利為5/7，其他ACEI為2/2；服用卡托普利的農村患者服藥后血壓控制率為48.3%（28/58），依那普利為5/6，其他為2/9。服用卡托普利、依那普利、其他ACEI類降壓藥的城市患者服藥后血壓控制率與農村比較，差異均無統計學意義（χ2=0.021，P=0.884；χ2=0.782，P=0.376；P=0.192）。

表1 不同地區高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of awareness rate of hypertension，its medicine taking rate，and overall control rate in rural and urban areas

表2 不同性別高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓總體控制率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of awareness rate of hypertension，its medicine taking rate，and overall control rate between male and female population

表3 高血壓患者服藥與未服藥血壓水平比較（x±s，mm Hg）Table 3 Comparison of blood pressure between hypertension patients with medicine and those without medicine

3 討論

我國1959年、1979年、1991年及2002年4次高血壓調查顯示，15歲及以上患者高血壓患病率依次為5.1%、7.7%、11.9%和17.7%，2012年我國18歲及以上患者高血壓患病率為25.2%，可以看出我國患者高血壓患病率呈持續增長趨勢［6］。2002年調查江西省35～85歲2 125例居民中，高血壓患病率為34.1%［7］，本研究結果顯示2014年江西省35～85歲高血壓患病率為34.0%；2010年調查江西省18歲及以上3 000例居民中，高血壓患病率為30.7%［8］，本研究結果顯示2014年江西省18歲及以上高血壓患病率為29.6%，相比較可見江西省近年高血壓患病率并未出現增長；而2008年調查江西省農村40～59歲25 916例居民中，高血壓患病率為12.5%［9］，本研究結果顯示該年齡段農村居民高血壓患病率為19.2%，呈現增長趨勢。可能是不同年份江西省人口年齡構成不同，不同研究中高血壓的診斷標準和測量方法不盡相同，也可能是既往對江西省高血壓患病率的相關調查范圍局限或樣本較小，數據代表性欠佳。因此，為了獲得較可靠的數據，今后需要持續開展更多的調查研究。

表4 城市與農村患者降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 4 Application of different antihypertensive drugs among treated hypertension patients in urban and rural areas

表5 城市與農村患者單一降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 5 Single antihypertensive drug use among treated hypertension patients in urban and rural areas

表6 城市與農村單一服用CCB類患者降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 6 CCB use among treated hypertension patients in urban and rural areas

表7 城市與農村單一服用ACEI類患者降壓藥服用情況〔n（%）〕Table 7 ACEI use among treated hypertension patients in urban and rural areas

2012年我國18歲及以上高血壓患者的高血壓知曉率、治療率、總體控制率分別為46.5%、41.1%及13.8%［10］，浙江省2003年15歲及以上高血壓患者以上指標分別為55.6%、44.9% 及 9.3%［11］，我國 10個地區 2004—2008年 30～79歲高血壓患者的高血壓知曉率、治療率、總體控制率及服藥后血壓控制率分別為33.1%、36.1%、12.4%及30.5%［12］，天津大港油田2008—2010年18歲以上高血壓患者以上指標分別為52.65%、40.07%、15.51%和38.78%［13］，山東省2013年18～69歲高血壓患者以上指標分別為37.4%、26.6%、7.1%及26.7%［14］，而美國1999—2000年高血壓患者以上指標分別為74.0%、71.6%、46.5%及64.4%［15］，可見我國與發達國家高血壓防治水平還存在較大差距。本研究結果顯示，江西省15歲及以上高血壓患者的高血壓知曉率、降壓藥服用率、高血壓控制率及服藥后血壓控制率分別為64.8%、27.6%、12.6%及45.9%，與國內其他地區相比，江西省高血壓知曉率及服藥后血壓控制率較高，但降壓藥服用率明顯偏低。高血壓患病率、知曉率、治療率及總體控制率是一個地區高血壓現狀及防治水平的綜合體現［16］，因此，提高高血壓知曉率、治療率及總體控制率已成當務之急。

高血壓的控制政策主要是藥物治療與生活方式干預［17］，藥物治療作為高血壓最主要的治療方式，能夠使約90%患者血壓降至正常［18］。然而，服藥者血壓控制情況受到飲食習慣、飲酒、吸煙及服藥依從性、治療惰性等多種因素影響［19-21］，因此對于確診高血壓的患者，在提高治療率的基礎上，同樣需要重視影響降壓藥控壓效果的因素。對高血壓患者進行藥物治療的同時，采取綜合干預，可有效控制高血壓，降低其并發癥發生率［22-23］。研究發現，文化程度低、無醫療保障是高血壓不規范治療的主要影響因素，此類患者即便早期發現患有高血壓，也很少采取積極的控制高血壓行為［24］。研究表明，不采取任何措施的高血壓患者在血壓測量時血壓的升高比例明顯高于采取措施的患者［25-27］，參加社區健康管理的高血壓患者血壓總體控制率高于未參加健康管理的患者［28-29］。以上研究提示一方面要對高血壓患者尤其是重點患者加強高血壓危害性和降壓藥積極作用的宣傳，引導其積極就醫服藥；另一方面應改善社區衛生服務中心（村衛生室）的資源配置，督促社區衛生服務人員對轄區高血壓患者的健康管理和隨訪干預。

本研究結果顯示，江西省高血壓患者以服用單一降壓藥為主，其中CCB使用最多，與朱梅等［30］對上海社區高血壓患者的調查結果相同，提示CCB在日常臨床治療高血壓時占有一定優勢。國外研究報道70%左右的高血壓患者必須采用2種或2種以上的降壓藥聯合治療才能有效控制血壓，并降低并發癥和藥物不良反應［31］。本研究結果顯示，江西省聯合用藥比例僅為14.0%，提示臨床醫生應當結合患者實際情況促進聯合、規范用藥治療高血壓。CCB治療高血壓時，農村服用短效降壓藥尼群地平和硝苯地平的比例為75.6%，城市為49.7%；而服用ACEI治療高血壓時，農村服用短效降壓藥卡托普利的比例為79.5%，城市為74.5%，農村服用中長效降壓藥依那普利和貝那普利的比例為8.2%，城市為23.4%，可見目前江西省高血壓患者藥物治療高血壓時以短效降壓藥為主，尤其農村患者更偏向于服用短效降壓藥，主要原因可能是短效降壓藥價格便宜。從藥理學和藥效學來看，與中長效降壓藥相比，短效降壓藥起效快，但維持作用時間短，服藥次數多，依從性差，血壓波動大，而且不良反應也較大。根據《中國高血壓防治指南2010》［5］，推薦小劑量開始、聯合用藥、個體化、優先選用長效制劑進行規范降壓。建議政府進一步完善醫療保障制度，因地制宜地出臺相應慢性病治療優惠政策，加大投入，改善慢性病患者的用藥需求。

本研究實施分層多階段隨機抽樣，樣本患者有一定代表性，并且在性別、年齡等基本特征方面分布均衡，但此次調查江西省僅是作為“十二五”國家科技支撐計劃項目全國范圍心血管病患病數據調查中的一個監測點，要獲得江西省高血壓更加科學、精確的相關數據，有待于開展深入研究。

作者貢獻：周偉、鮑慧慧進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、撰寫論文、進行論文的修訂；楊人強、董一飛、李菊香、李萍、洪葵、吳延慶、吳清華、蘇海、鮑慧慧、程曉曙進行研究的實施與可行性分析；黃曉、游春嬌、詹碧鳴進行數據收集與整理；周偉進行統計學處理；周偉、鮑慧慧、程曉曙負責文章的質量控制及審校；程曉曙對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。