15例帶趾伸肌腱及皮神經足背游離皮瓣修復手背患者的護理

范 瑩 陳 楊

（天津市天津醫(yī)院，天津 300160）

帶趾伸肌腱、皮神經的足背游離皮瓣是臨床上常用的足部復合皮瓣。應用帶趾伸肌腱的足背皮瓣行一期修復，有利于縮短療程，減輕病人痛苦[1]。我院2011年10月至2015年9月采用帶趾伸肌腱、皮神經的足背游離皮瓣一期修復手部肌腱皮膚缺損，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片修復15例，達到滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男10例，女 5例，年齡17～46歲。受傷原因：機器絞傷11例，車禍輾挫傷4例。手背皮膚缺損面積：4 cm×6 cm～10 cm×14 cm。指伸肌腱缺損1～3根。

1.2 手術方法 手部與足部分別采用臂叢神經阻滯和硬膜外阻滯麻醉，徹底清創(chuàng)，修整指伸肌腱遠近兩斷端及手部皮神經。游離動、靜脈作為受區(qū)血管。在與患手同側的足背上標出需要切取皮瓣的范圍，觀察肌腱缺損情況，選擇切取趾長伸肌腱數量及長度，皮瓣內均帶腓淺神經皮支。使游離皮瓣移至受區(qū)后間隔縫合固定，直接縫合皮瓣供區(qū)或游離中厚皮進行植皮。術后對癥給予抗炎、抗凝、止痛治療。掌側進行石膏托固定，嚴格臥床休息，禁止吸煙、加強保暖，嚴密監(jiān)測皮瓣血運、顏色、溫度及毛細血管反應。

1.3 治療效果 本組15例皮瓣全部成活，其中3例發(fā)生靜脈血管危象，經切口放血，靜脈應用抗血管痙攣藥物后，2例危象解除，1例出現部分表皮壞死，脫痂后愈合。供區(qū)植皮一期愈合。隨訪12～24個月修復手指及組織瓣色澤、質地良好，恢復抓捏功能，足部功能恢復滿意。

2 術前護理

2.1 心理護理 患者突然受傷，疼痛難忍，難以接受手部組織缺損，擔心手術效果及預后，難免產生許多不良情緒。其中7例患者出現亢奮的心理反應，表現為緊張、主訴多、手發(fā)抖。針對此類患者，護理人員認真傾聽患者主訴，對患者的主訴給予理解支持，科學的講解傷口愈合與預后功能恢復問題，使患者對醫(yī)護人員產生信任感和安全感，消除緊張情緒。8例患者出現抑郁的心理反應，表現為焦慮、恐懼、悲觀。針對此類患者護理人員耐心講解手術方法及相關治療，避免使用帶有暗示的消極性語言。使患者了解不良情緒會影響皮瓣的成活，幫助患者調整好自己的情緒，保持健康的心態(tài)。通過積極的護理干預，15例患者均能面對受傷事實，主動配合治療。

2.2 術前準備 脫去或剪開患者傷側的衣袖，充分暴露受傷肢體。嚴密監(jiān)測患者的生命體征及全身情況。觀察患肢受傷情況，如皮膚的完整性、出血、腫脹、傷口污染程度以及有無畸形和各關節(jié)的活動情況。完善相關臨床檢查化驗。手術部位及足部供皮區(qū)皮膚準備，術前6小時禁食4小時禁水。

3 術后護理

3.1 皮瓣血管危象的護理 血管危象是皮瓣移植手術后最容易發(fā)生的，可分為動脈血管危象和靜脈血管危象。靜脈血管危象的主要表現為皮瓣顏色由紅潤逐漸轉變?yōu)榍嘧?，腫脹明顯，毛細血管充盈時間縮短或消失，表面常出現水泡。動脈血管危象主要表現為皮瓣顏色蒼白或灰白，皮膚皺紋加深，皮溫較低，張力下降，毛細血管充盈時間延長，動脈搏動減弱或消失，指端側方切開不出血或有少量暗紅色血液滲出。本組3例患者出現靜脈血管危象，告知醫(yī)生，及時給予切口放血及藥物治療后，2例癥狀有所緩解，皮瓣顏色逐漸恢復紅潤。1例出現部分表皮壞死，脫痂后愈合。無動脈危象發(fā)生。

3.2 皮瓣出血的護理 早期皮瓣少量滲血為正?，F象，可不予特殊處理，術后密切觀察皮瓣情況，皮瓣一旦腫脹明顯、觸之有波動感、壓迫皮瓣邊緣有新鮮或暗紅血液流出，提示皮瓣下有出血，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生拆除患者部分縫線，促進皮瓣下積血排出。若處理后皮瓣仍有新鮮活動性出血，對患者實施輕度加壓包扎20～30 min，若處理后仍有出血，考慮立即進行手術探查。本組1例患者發(fā)生術后出血。經早期發(fā)現和處理，出血得到了有效的控制，未進行手術治療。皮瓣的成活離不開密切觀察與精心護理。護理人員應做到早發(fā)現，早匯報，早處理。

3.3 一般護理 保持病室安靜，定時通風，病室內嚴禁吸煙。嚴密觀察生命體征及全身情況。術后用60 W照燈持距患指40 cm續(xù)照射傷指1周，，每日觀察并記錄皮瓣溫度。每天給予紅外線激光治療儀照射30 min，促進缺損組織修復。

3.4 體位護理 術后指導患者采取平臥位或健側臥位，絕對臥床7～10天，避免壓迫患肢，影響血運。應用上肢體位墊抬高患肢10～20 cm，促進靜脈回流。抬高提供皮瓣的足部，降低張力，減輕切口疼痛，促進組織的愈合。指導患者進行雙下肢的踝部運動，可使用下肢氣壓治療儀，以防下肢深靜脈栓塞的發(fā)生。指導患者床上使用便器，囑患者排便時避免過度用力，防止發(fā)生動脈血管痙攣。

3.5 飲食護理 早期可選擇清淡易消化飲食，可食用營養(yǎng)豐富的流質或半流質飲食。避免食用豆?jié){、牛奶等易引起腹脹的食物。后期可選擇含粗纖維、高熱量、高維生素的食物，告知患者多飲水，保持大便通暢，預防便秘的發(fā)生。

3.6 心理護理 認真評估患者的心理情況，定期向患者講解復合皮瓣的相關知識，如切取范圍及層次、治療過程、并發(fā)癥等知識，反復講解遵醫(yī)行為的重要性，并積極解答患者的疑惑。每周3次每次約1小時。囑患者保持心情愉悅，積極與護士、家屬及病友相互交談，及時疏解不快。

3.7 術后康復治療 為防止關節(jié)僵硬、肌腱粘連和肌肉萎縮影響手部功能的恢復，術后盡早進行系統的功能鍛煉[2]。術后2周常規(guī)拆線，并開始刺激皮瓣。術后2～3周指導患者行手部關節(jié)功能鍛煉，可選擇橡皮條支具，進行肌腱固定式運動訓練和主動的肌腱滑動訓練，告知患者進行抗阻力伸指運動后手指放松，借助橡皮條的力量使手指恢復至屈曲位，促進肌腱滑動，而減少肌腱和腱鞘內的粘連。在術后4～5周指導患者進行手指屈伸運動，控制局部瘢痕的發(fā)生，術后6～8周指導患者進行溫和的抗阻訓練，逐漸過渡到漸進式抗阻訓練。

4 小結

帶趾伸肌腱肌皮神經足背游離皮瓣移植是修復手背復合組織缺損的有效方法。徹底清創(chuàng)、有效的皮瓣移植和精心護理對手術成功和患者恢復非常重要。護理干預提高患者對疾病認知是決定患者行為的關鍵因素，直接影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸。而患者的知識水平、個人特點，疾病的既往經歷、情感體驗等都可能對疾病認知水平產生影響[3]。本組15例患者均為意外傷害，且以中青年為主，意外傷害使患者暫時失去勞動能力，為家庭增加經濟負擔，對住院環(huán)境不適應及被動體位的不適應使得患者情緒亢奮或抑郁，通過積極的護理干預可在一定程度緩解緊張、焦慮等不良情緒。術后嚴格按照皮瓣移植的護理要點認真觀察，去除誘因、及早對癥處理，保證皮瓣移植成功[4]。